馮威浩

【摘 要】目的 探討在足踝部皮膚軟組織缺損修復(fù)中應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的臨床效果。方法 選取2022年1月-2023年1月我院收治的50例足踝部皮膚軟組織缺損患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組25例。對照組給予交腿皮瓣移植術(shù)，研究組給予腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)，比較兩組皮瓣恢復(fù)情況、手術(shù)指標(biāo)及滿意度。結(jié)果 研究組皮瓣恢復(fù)優(yōu)良率為92.00%，高于對照組的60.00%（P<0.05）；研究組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量小于對照組（P<0.05）；研究組滿意度為92.00%，高于對照組的52.00%（P<0.05）。結(jié)論 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的臨床效果良好，有利于促進(jìn)皮瓣恢復(fù)，且手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少，應(yīng)用安全性較高，且患者對修復(fù)效果持滿意態(tài)度。

【關(guān)鍵詞】腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管；皮瓣修復(fù)；足踝部；皮膚軟組織

中圖分類號：R622+.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）09-0157-04

Clinical Effect of Reverse Island Flap of Sural Nerve Nutrient Vessels in Repairing Skin and Soft Tissue Defects of Foot and Ankle

FENG Wei-hao

（National Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530000， Guangxi， China）

【Abstract】Objective To investigate the clinical application of reverse island flap of sural nerve nutrient vessels in the repair of skin and soft tissue defects of foot and ankle. Methods From January 2022 to January 2023， 50 patients with foot and ankle skin and soft tissue defects admitted to our hospital were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into control group and study group， with 25 patients in each group. The control group was given cross-leg flap transplantation， and the study group was given retrograde island flap repair of sural nerve nutrient vessels. The flap recovery， surgical indicators and satisfaction were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of flap recovery in the study group was 92.00%， which was higher than 60.00% in the control group （P<0.05）. The operation time of the study group was shorter than that of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group （P<0.05）. The satisfaction rate of the study group was 92.00%， which was higher than 52.00% of the control group （P<0.05）. Conclusion The clinical effect of reverse island flap of sural nerve nutrient vessel in repairing skin and soft tissue defect of foot and ankle is good， which is beneficial to promote the recovery of flap， and the operation time is short， the intraoperative blood loss is less， the application safety is high， and the patients are satisfied with the repair effect.

【Key words】sural nerve nutrient vessel； Flap repair； Foot and ankle； Skin soft tissue

足踝軟組織修復(fù)一直是醫(yī)學(xué)研究上的難點，由于足踝位置容易受到損傷，且部分位置脂肪覆蓋量很少，血運(yùn)功能比較弱，因此修復(fù)難度較大。交腿皮瓣移植術(shù)是治療小腿或足踝部皮膚缺損骨外露的有效方法，但應(yīng)用過程中容易給患者帶來較大創(chuàng)傷，且該方法操作較為復(fù)雜，手術(shù)存在一定的風(fēng)險。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)[1，2]，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)能夠有效降低手術(shù)風(fēng)險，減少對血管的損傷，是符合組織修復(fù)的一種治療技術(shù)，可提高對足踝軟組織缺損的修復(fù)效果?；诖?，本研究旨在探究腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月-2023年1月廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院收治的50例足踝部皮膚軟組織缺損患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合足踝部皮膚軟組織缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)；精神狀態(tài)良好，認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；合并凝血障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組25例。對照組男13例，女12例；年齡22～64歲，平均年齡（40.34±0.03）歲。研究組男12例，女13例；年齡23～65歲，平均年齡（40.35±0.04）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究可比。本研究所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1對照組 給予交腿皮瓣移植術(shù)：移植一塊帶血運(yùn)的軟組織，并切取皮瓣覆蓋的缺損創(chuàng)面，給予縫合。移植一塊帶血運(yùn)軟組織到另一個位置。期間需要分析缺損的范圍形狀、缺損實際情況等，并確定出供皮瓣區(qū)。

1.2.2研究組 給予腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)：①手術(shù)操作期間：首先，為患者提供全身麻醉或者增加硬膜外麻醉方法等；利用超聲探頭確定皮瓣軸心線，即外踝與跟腱中心點位置到腘窩的中點位置，在外踝上5～7 cm位置為旋轉(zhuǎn)點；其中皮瓣蒂長度是旋轉(zhuǎn)點到皮膚缺損位置的近端距離，并伸長1 cm，在實際缺損的面積基礎(chǔ)上，逐漸外延1 cm，根據(jù)設(shè)計線逆行進(jìn)行皮瓣切除，在皮瓣上方做切口，切開皮膚，其中切開深度要保證能夠達(dá)到深筋膜以下；顯露腓腸神經(jīng)和小隱靜脈（一般處于腓腸肌的內(nèi)外兩側(cè)），結(jié)扎后將其切除，保證其通向皮瓣內(nèi)；將神經(jīng)和營養(yǎng)血管的近端位置切開，將皮膚邊緣位置和皮下組織、深筋膜位置進(jìn)行有效縫合；且保證皮瓣內(nèi)外兩側(cè)分支都處于其中，以確保在分離手術(shù)前能夠明確外踝上的營養(yǎng)血管穿出位置，使兩側(cè)位置都能處于內(nèi)外側(cè)的中線，以更好地保留出神經(jīng)筋膜蒂；在必要情況下，還需要將部分皮橋有效保留，確保在隧道皮膚邊緣進(jìn)行縫合的時候避免血管受到壓力影響；若患者的創(chuàng)面面積較小，可直接進(jìn)行縫合；若創(chuàng)面面積較大，可先對其縫合，當(dāng)創(chuàng)面逐漸縮小后，實施游離植皮修復(fù)；②皮瓣修復(fù)具體操作：首先按照創(chuàng)面大小對皮瓣進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計，將脛后血管作為蒂，對小腿內(nèi)側(cè)位置的中下部分皮瓣進(jìn)行截??；若創(chuàng)面較大，可適當(dāng)向上延伸；皮瓣截取的大小可以從小腿上大約三分之一交界位置，下到小腿下的三分之一中點位置，前部分到小腿前中線位置；為顯露靜脈，需明確比目魚肌和趾長屈肌縫隙位置，使用血管夾將皮瓣近端位置的血管加閉，整個時間控制在10 min以內(nèi)；同時觀察患者的血液循環(huán)情況，若血流規(guī)律、穩(wěn)定，可將血管近端切除，逐漸逆行向遠(yuǎn)端位置游離，以保證能夠達(dá)到蒂部；③術(shù)后處理：逆行排腸手術(shù)完成后，固定患者的患足位置，使用外固定架將患足抬高；手術(shù)后給予常規(guī)處理，如抗炎、抗凝、抗痙攣等方法，告知患者注意保暖和禁錮；綜合患者的實際情況進(jìn)行術(shù)后鍛煉指導(dǎo)，若患者無相關(guān)禁忌，術(shù)后5～6周增加保護(hù)性負(fù)重；術(shù)后大約1個月之內(nèi)，患者需進(jìn)行皮瓣夾閉測試，觀察患者皮瓣處是否有疼痛、麻痹、蒼白等現(xiàn)象，在各項標(biāo)準(zhǔn)逐漸符合后才能實施夾閉，期間要指導(dǎo)患者進(jìn)行各個關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動，以保證能夠盡早斷蒂；當(dāng)完成斷蒂后，保證關(guān)節(jié)運(yùn)動增強(qiáng)，逐漸增加運(yùn)動幅度、運(yùn)動量，以促進(jìn)患者運(yùn)動功能的恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組皮瓣恢復(fù)情況、手術(shù)指標(biāo)及滿意度。①皮瓣恢復(fù)情況：優(yōu)：患者的皮瓣恢復(fù)情況良好，不存在壞死現(xiàn)象；良：患者的皮瓣恢復(fù)情況改善，壞死情況仍明顯；差：患者的皮瓣恢復(fù)情況很差，且壞死情況非常嚴(yán)重；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%；②手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時間和出血量；③滿意度：應(yīng)用自制滿意度調(diào)查表進(jìn)行評估，分值為0～100分，非常滿意（90分以上）、基本滿意（70～90分）和不滿意（70分以下）；滿意度=（非常滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（x-±s）表示，行t檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣恢復(fù)情況比較 研究組皮瓣恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組（χ2=4.2105，P=0.0401），見表1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量小于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組滿意度比較 研究組滿意度高于對照組（χ2=5.9524，P=0.0146），見表3。

3 討論

近年來，我國的外科顯微技術(shù)水平逐漸提升，且在游離狀態(tài)的皮瓣修復(fù)中掌握了更熟練的技術(shù)，在足踝軟組織修復(fù)中獲得較大進(jìn)步。由于足踝位置的皮膚軟組織缺損情況發(fā)生后，進(jìn)行直接的閉合受傷創(chuàng)面位置、皮膚轉(zhuǎn)移等都是無法實現(xiàn)的，而交腿皮瓣移植術(shù)在實際操作中比較復(fù)雜、術(shù)后恢復(fù)期較長，且固定復(fù)雜性較大，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，修復(fù)效果較不理想[3，4]。如腓動脈皮瓣手術(shù)、徑后動脈皮瓣手術(shù)等，都是犧牲下肢的一條血管，術(shù)后患者肢體遠(yuǎn)端運(yùn)輸血液功能異常明顯，不利于其術(shù)后盡快恢復(fù)；而游離皮瓣手術(shù)雖然效果較好，但手術(shù)失敗風(fēng)險較大。從臨床實際情況看，足踝位軟組織缺損位置為下肢的三分之一處，對其修復(fù)需要綜合實際情況詳細(xì)研究，并利用簡單血管、神經(jīng)皮瓣、肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)。目前，我國在修復(fù)足踝軟組織缺損方面，主要應(yīng)用逆行腓腸手術(shù)，該手術(shù)具有安全性較高、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢，且實際設(shè)計相對簡單，操作容易，不會給主要血管帶來損傷，也不需要吻合血管，能夠獲得較長的血管神經(jīng)蒂，在當(dāng)前臨床修復(fù)足踝皮膚軟組織缺損疾病中為主要方法[5]。

腓腸神經(jīng)周邊存在一動靜脈血管網(wǎng)，經(jīng)腓腸動脈穿支，可以將其作為皮瓣的主要血供，能夠發(fā)現(xiàn)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管網(wǎng)于皮瓣神經(jīng)兩側(cè)的5 cm位置[6]。在對皮瓣設(shè)計或者切取的時候，要遵循幾個要點：①由于游離皮瓣存在一定回縮性，在皮瓣設(shè)計中要保證是受區(qū)面積的15%～20%；②因皮瓣血供是來自于深筋膜血管網(wǎng)產(chǎn)生的皮膚營養(yǎng)支，與皮瓣是否能夠有效成活關(guān)系較大，為了有效維護(hù)血管網(wǎng)的完整性，可以利用邊游離邊縫合的深筋膜方法；③腓動脈穿支和腓腸淺動脈吻合網(wǎng)是為皮瓣提供的主要血供，與皮瓣的成活率關(guān)系較大，一般在外踝5～7 cm的位置，因此血管網(wǎng)是非常豐富的，故可在外踝上5 cm外設(shè)計蒂部旋轉(zhuǎn)點；④在設(shè)計皮瓣尾端中要保證為水滴狀，以保證皮膚和皮瓣末端的縫合張力能夠緩解；⑤對于皮瓣的寬度，可以將其控制為10 cm以下，蒂部寬度設(shè)置為2～4 cm，以確保皮瓣獲得的供血更充足[7]。同時，也有研究認(rèn)為[8]，小隱靜脈回流受阻是發(fā)生皮瓣腫脹的主要因素，也容易導(dǎo)致皮瓣成活率逐漸降低。在小隱靜脈的外踝尖位置3～4 cm位置存在大約1～2支淺深靜脈交通支，完成小隱靜脈收集的一些靜脈血后，能夠直接導(dǎo)入到深靜脈，以促使靜脈回流[9]。一般情況下，若觀察到患者術(shù)后經(jīng)皮瓣腫脹情況不算嚴(yán)重，則會在1～2周之內(nèi)會發(fā)現(xiàn)癥狀逐漸消退，不會存在明顯的皮瓣成活率下降情況，在對結(jié)扎小隱靜脈遠(yuǎn)端解剖時，可能會給動脈血管網(wǎng)帶來一定破壞性，因此可不進(jìn)行小隱靜脈的結(jié)扎。

本研究結(jié)果顯示，研究組皮瓣恢復(fù)優(yōu)良率為92.00%，高于對照組的60.00%（P<0.05）；研究組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量小于對照組（P<0.05）；研究組總滿意度為92.00%，高于對照組的52.00%（P<0.05），表明腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的效果良好，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，提高患者滿意度，與王闖[10]的研究結(jié)果一致。分析認(rèn)為，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)操作簡便，不會犧牲主干動脈，術(shù)后血流穩(wěn)定，供區(qū)損傷小，因此有效縮短了手術(shù)時間及術(shù)中出血量，對于提高修復(fù)效果及滿意度具有積極意義。此外，手術(shù)期間還需注意：術(shù)前需對患者進(jìn)行常規(guī)多普勒超聲探測，觀察其外踝上腓動脈穿支血管情況，綜合最低的穿支動脈點設(shè)計的皮瓣；在對皮瓣蒂部游離期間，注意不能過于游離穿支動脈，以免對皮瓣血供造成破壞；對筋膜蒂部處理期間注意皮下游離不能太深，皮瓣旋轉(zhuǎn)點最好選擇在外踝上7 cm位置，避免影響血供[11，12]。此外，在使用皮瓣對創(chuàng)面修復(fù)時，重點在于降低并發(fā)癥發(fā)生率，特別是皮瓣壞死、術(shù)后功能恢復(fù)不佳等情況，術(shù)前要明確手術(shù)適應(yīng)征及術(shù)中操作方案，還需加強(qiáng)對皮瓣蒂部的處理。

綜上所述，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的臨床效果良好，有利于促進(jìn)皮瓣恢復(fù)，且手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少，應(yīng)用安全性較高，且患者對修復(fù)效果持滿意態(tài)度，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 郭宗慧，唐寅，王駿杰，等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣及小腿近端自由設(shè)計穿支皮瓣連續(xù)轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].中華整形外科雜志，2021，37（10）：1152-1157.

[2] 楊文彬，賈擁政，楊潤澤，等.腓動脈穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].臨床骨科雜志，2020，23（1）：71-74.

[3] 陳仲亮，崔軍，盧建新，等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣與小腿內(nèi)外側(cè)皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面的效果對比[J].中國實用醫(yī)藥，2022，17（7）：63-65.

[4] 高紀(jì)振.吻合皮神經(jīng)的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的臨床效果分析[J].中國實用醫(yī)藥，2022，17（11）：34-37.

[5] 李文彬，布丹.VSD引流配合遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部軟組織缺損的護(hù)理效果研究[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2021，32（1）：114-116.

[6] 馬濤，蔣毅遠(yuǎn)，周黎明，等.游離股前外側(cè)皮瓣與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣在足踝部創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用比較[J].足踝外科電子雜志，2021，8（4）：43-46.

[7] 魏文龍，魏文麗，張君美，等.負(fù)壓傷口治療輔助逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面10例[J].海南醫(yī)學(xué)，2020，31（13）：1726-1729.

[8] 王振，劉繼軍，鄭磊.腓動脈穿支筋膜蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部腫瘤切除后創(chuàng)面的效果觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2018，27（20）：3682-3683.

[9] 陳占斌，石榮劍，楊龍，等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2022，45（4）：383-388.

[10] 王闖.隱神經(jīng)和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣對足踝部軟組織損傷的修復(fù)效果比較[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2019，23（28）：4135-4136.

[11] 趙欣.穿支螺旋槳皮瓣和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2021，27（21）：7-9.

[12] 霍星辰，劉會仁，高雙全，等.腓動脈穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2017，35（6）：681-683，687.

編輯 扶田