公立醫(yī)院財務管理的現(xiàn)狀及對策研究

呂子文

摘要：公立醫(yī)院由于其普惠性、政府性和“非營利性”的特殊身份，使其各項經(jīng)濟活動不僅需要市場的杠桿做調(diào)節(jié)還需要政府的監(jiān)督管控。財務管理工作幾乎貫穿公立醫(yī)院的各項業(yè)務和各方面的發(fā)展，在我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的改革推動下，良好的財務管理對公立醫(yī)院的發(fā)展有著舉足輕重的作用，也向財務管理工作提出了更高層次、更精準化、更多元化的要求。筆者以問題為導向，通過對某地區(qū)公立醫(yī)院中財務管理存在的問題進行探討，結合實際提出符合實踐的改進措施，以確保公立醫(yī)院的財務管理能夠發(fā)揮最大效益。

關鍵詞：公立醫(yī)院；財務管理；現(xiàn)狀及對策

近年來，隨著醫(yī)療制度的改革，國家醫(yī)?？偩值膸Я坎少彙RG付費、DIP付費等方式的出現(xiàn)，對公立醫(yī)院的管理，尤其是財務方面的管理提出了更高、更嚴格的標準。財務管理能保障醫(yī)院資金得到最優(yōu)運轉，能使醫(yī)療資源得到最大化利用，能輔助臨床工作提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

一、公立醫(yī)院財務管理的重要性

（一）財務管理能為醫(yī)院謀求更好的生存與發(fā)展

自醫(yī)療體系改革以來，對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)院管理等均提出了更高的要求，也打破原有的收益結構。雖然影響一個單位發(fā)展的因素有很多，但財務管理一直是至關重要的因素之一。如今，公立醫(yī)院中的財務管理也由原來的“粗放式”管理向“精細化”管理轉變。面對醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部的競爭，良好的財務管理將成為醫(yī)院生存與發(fā)展的基本條件，保持醫(yī)院在行業(yè)內(nèi)的競爭力。如無法適應新環(huán)境要求，必將被環(huán)境所淘汰。

（二）財務管理能為醫(yī)院實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益

由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，患者無法確定自己的醫(yī)療需求，需要醫(yī)生幫助其作出判斷和選擇。如果醫(yī)院或者醫(yī)生追求經(jīng)濟利益最大化，很容易利用技術壟斷或者誘導患者進行消費，提供過度或不必要的服務使醫(yī)療費用上漲，導致患者經(jīng)濟負擔增加。要實現(xiàn)公立醫(yī)院的“公益性”需要經(jīng)費的支撐，財務管理可以通過成本的控制、資金的優(yōu)化配置、物流的重新整合等方式增加醫(yī)院的收入，實現(xiàn)經(jīng)濟效益。摒棄多收費、亂收費、過度診療等陋習，能夠降低患者的就醫(yī)成本，提供較高的醫(yī)療技術水平、擁有良好的醫(yī)德、獲得群眾信賴，用醫(yī)術和醫(yī)德吸引患者、留住患者，占領更多的市場，形成良性循環(huán)，使醫(yī)院健康的向前發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)院的社會效益。

（三）財務管理能為醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)服務保駕護航

為推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，2021年6月4日國務院辦公廳印發(fā)《關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》指出，公立醫(yī)院必須把發(fā)展的著力點放在提升質(zhì)量和效率上，要更加注重內(nèi)涵發(fā)展、技術發(fā)展、能力水平發(fā)展、服務質(zhì)量發(fā)展，提高發(fā)展的“含金量”。從醫(yī)院的利益出發(fā)，可以借助財務管理、信息化手段，將醫(yī)院的管理單元精準到科室、到診療組、到每個醫(yī)務人員、到每項病種，科學評價績效，激發(fā)降低成本、提高效率的內(nèi)生動力，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的社會效益。從患者的利益出發(fā)，因病施治，合理治療，最大限度地滿足患者心理和生理上的需求，讓老百姓得到“看得見”的實惠。

二、公立醫(yī)院財務管理存在的問題

（一）財務管理意識不足

醫(yī)院財務作為消耗資源的部門，是不能為醫(yī)院創(chuàng)造直觀的經(jīng)濟收益，導致很多公立醫(yī)院的管理者對財務管理的認識普遍不強，甚至忽視財務管理的重要性，財務管理意識比較淡薄。加上醫(yī)院90%以上的管理人員都是醫(yī)療業(yè)務出身，缺乏系統(tǒng)的管理學和財務學知識，還需面對枯燥的數(shù)據(jù)和難懂的財務指標，相比院內(nèi)科室管理和醫(yī)療業(yè)務發(fā)展，更不愿意過多關注財務管理工作。致使大部分公立醫(yī)院的財務部門都僅局限于會計核算準確，而未站在醫(yī)院整體發(fā)展的視角上進行管理，財務管理工作的效能沒有得到發(fā)揮。

（二）財務管理制度不健全

經(jīng)過幾輪的醫(yī)療改革，如今的公立醫(yī)院雖然均已建立了財務管理制度，卻依然問題百出。如：某三級甲等醫(yī)院的財務負責人嚴重違紀違法。經(jīng)過分析，主要有以下幾個方面原因：一是財務管理制度比較宏觀，沒有結合自身工作需要進行制定，制度內(nèi)容與管理實際相脫節(jié)，無法執(zhí)行，不能滿足管控的要求；二是財務制度的修訂、完善、升級不及時，制定制度后長期未進行修改，對于新政策、新變化、新情況未做跟進，導致制度部分內(nèi)容失效；三是制度執(zhí)行時彈性過大，主觀性較強，因人因事把握尺度不一致，導致制度失去嚴肅性；四是制度設計或流程存在瑕疵，內(nèi)容不充分存在漏洞，制度出臺未經(jīng)必要程序，如前期調(diào)研、草擬、討論、申請批準、發(fā)布等；五是制度貫徹執(zhí)行不力，這種現(xiàn)象比較多見，在實際管理中未真正按制度執(zhí)行，或者執(zhí)行過程中剛性不足，使制度形同虛設。

（三）缺乏規(guī)范的預算管理

預算是公立醫(yī)院財務管理工作中的重要內(nèi)容之一，現(xiàn)階段大多公立醫(yī)院已經(jīng)開展全面預算管理工作。通過全面預算這項管理工具，能夠控制費用支出，預測資金的需求和利潤，合理分配單位的人、財、物等有限資源，促進各項目標的實現(xiàn)。在實際工作中，常常出現(xiàn)以下問題：

一是預算編制下達滯后。由于二級以上公立醫(yī)院科室較多，編制項目多，統(tǒng)計基數(shù)大，“二上二下”后，出現(xiàn)本年度全面預算數(shù)據(jù)到第二個季度才下發(fā)至各科室，導致不能及時監(jiān)控第一季度的收支情況；二是預算編制口徑不一致。如，在編制收入預算時區(qū)分財政補助收入預算、醫(yī)療業(yè)務收入預算和其他收入預算，但是支出未區(qū)分財政補助支出預算和醫(yī)療業(yè)務支出預算；三是預算數(shù)與決算數(shù)存在差異，未做預算調(diào)整；四是未能實時監(jiān)控預算執(zhí)行進度。由于數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑、信息系統(tǒng)等問題，財務部門提取的數(shù)據(jù)與科室的不同步，導致預算數(shù)據(jù)與實際執(zhí)行存在差距，無法及時掌握預算進度的執(zhí)行情況，無法根據(jù)進度及時發(fā)現(xiàn)問題、跟蹤管理，預算分析滯后，失去編制預算的目的。

（四）醫(yī)院成本管理理念欠缺

隨著居民收入水平的增長，生活質(zhì)量的顯著提高，公民的健康意識也在增強。醫(yī)療業(yè)務收入也因就醫(yī)人次的增加而不斷增加，但是高收入并不代表高利潤。公立醫(yī)院的醫(yī)療項目收費標準由物價局核定，是不能隨意更改。近幾年，物價上漲、人力成本的增加使醫(yī)療業(yè)務成本不斷增加。但部分公立醫(yī)院依然停留在多年前，成本意識淡薄，甚至一些科室主任只抓業(yè)務，就沒有成本管理的理念。例如，醫(yī)保DIP付費下，對病種目錄、病種分值結構、結算數(shù)據(jù)匹配等的不關注及管理，導致醫(yī)?？劭?。

（五）資產(chǎn)管理混亂

公立醫(yī)院單項資產(chǎn)（如：大型設備）比較多，種類繁多，總值高。部分公立醫(yī)院未設立資產(chǎn)管理部門，資產(chǎn)歸財務部門或后勤部門管理，導致常年無專人進行管理，沒有及時跟進固定資產(chǎn)使用情況，也沒有對已經(jīng)報廢的資產(chǎn)進行清理。致使有些資產(chǎn)連“尸體”都找不到，更不清楚“家底”。更有甚者，為開展某些項目，對房屋及其他固定資產(chǎn)進行反復改造與修繕，造成資產(chǎn)的嚴重浪費。

（六）財務管理人員素養(yǎng)有待提高

隨著社會與經(jīng)濟的發(fā)展，公立醫(yī)院在依靠醫(yī)療技術打響名氣的同時，更需要通過財務管理的作用提高醫(yī)院的管理水平。公立醫(yī)院雖然有較強的現(xiàn)金流，但是“晚到”或“不到”的醫(yī)保費用間接增加醫(yī)院的經(jīng)營風險。大多財務人員只注重“核算”，不關注風險，更沒有提高站位，加強對醫(yī)院的整體及持續(xù)發(fā)展的思考。

財務人員與醫(yī)生一樣，都是專業(yè)技術人員，所處的崗位也比較特殊，對外行而言他們更專業(yè)，犯錯不易被察覺。加上網(wǎng)絡、大數(shù)據(jù)、字節(jié)跳動的當下，一些不健康的三觀沖擊著財務人員。新形勢下如不加強職業(yè)道德及職業(yè)操守的培養(yǎng)，沒有廉潔意識、敬畏之心，就會出現(xiàn)違紀違法事件，給單位帶來人、財、物各方面的風險及損失。

（七）財務管理信息化建設參差不齊

醫(yī)院中的醫(yī)保、HIS、金蝶等各類系統(tǒng)由不同的部門分別使用和管理，系統(tǒng)間互不兼容、相互獨立，加上使用數(shù)據(jù)的部門要求不一，統(tǒng)計口徑及方法也不一樣，致使醫(yī)院層面的財務信息化建設參差不齊，數(shù)據(jù)不能共享、分析存在困難、給決策造成了一定的阻礙。

三、加強公立醫(yī)院財務管理的對策及建議

（一）提高財務管理意識

財務管理作為公立醫(yī)院的一項重要工作，應該滲透至醫(yī)院管理和運營的各個方面。適時轉變與更新管理人員的財務管理理念，要與社會經(jīng)濟發(fā)展相適應，不僅要加強對管理學的學習，還需增加財務方面知識。用不同于醫(yī)療業(yè)務管理的方式、視角和方法去開拓思維，更新傳統(tǒng)理念，積極探索財務管理的方法與方式。要調(diào)動財務人員工作活力，將被動“核算員”變?yōu)橹鲃印胺治鰡T”，讓財務人員有參與感、成就感，全心全意為醫(yī)院的發(fā)展而付出。

（二）健全財務管理制度

隨著全面取消藥品加成、耗材加成政策的執(zhí)行，斬斷了公立醫(yī)院與藥品、耗材使用之間的經(jīng)濟利益，也使醫(yī)院重新回歸到治療疾病的原始屬性上。公立醫(yī)院要順勢而行，要以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標；要轉變觀念，強化財務管理，完善財務管理制度。一是財務管理制度要具體詳實。建立一個擁有自己特色，符合自身發(fā)展的內(nèi)部財務管理制度，切記照搬照抄。二是及時修訂完善制度。對內(nèi)容已經(jīng)失效的制度要及時廢止。三是制度內(nèi)容明確，盡可能減少人為的操縱空間，壓縮權力，減少彈性。四是完善制度出臺的流程。保障制度的形成有依據(jù)、有過程、有內(nèi)容、有意義，名正言順、切實可用。五是細化工作職責、明確辦事程序、制作流程圖。詳細描述日常業(yè)務所涉及的內(nèi)容、職責、審批權限等，每位員工都知道自己在處理業(yè)務時所處的流程環(huán)節(jié)，讓每一個細節(jié)有規(guī)可行，嚴格把關。做到制度流程化，微觀且明確，易懂又具執(zhí)行力。

（三）優(yōu)化預算管理

在預算編制工作中，應該做好各方的溝通協(xié)調(diào)工作，對已出現(xiàn)的問題建議如下：一是及時下達預算編制。嚴格按照《全面預算管理制度》規(guī)定，結合上年結算情況、醫(yī)院經(jīng)濟活動變化、衛(wèi)生資源配置標準和年度事業(yè)發(fā)展計劃編制預算，本年預算應該在上年第四季度開始編制并及時下達。二是統(tǒng)一口徑。將收入、支出、成本費用、籌資投資、業(yè)務活動等全部納入預算，對預算數(shù)與實際發(fā)生數(shù)差異較大的，分析預算編制的合理性，根據(jù)不同預算項目的特點，合理選擇固定預算、彈性預算、增量預算、零基預算等預算編制方法。三是核實數(shù)據(jù)差異原因。查明決算報表金額與賬載金額、決算與審批不一致的原因，完善預算信息系統(tǒng)管理，做好預算進度分析并把預算進度執(zhí)行情況及時反饋到職能部門，對確實需要作預算調(diào)整的應當按規(guī)定程序調(diào)整預算并報上級部門審批。四是建立全面預算績效管理制度，年末考核預算執(zhí)行結果、成本控制目標實現(xiàn)和工作效率情況，分析預算差異原因、明確責任，增加下年預算的統(tǒng)籌管理。

（四）重視成本管理

醫(yī)保DIP、DRG等制度的執(zhí)行，將傳統(tǒng)的醫(yī)保付費轉變?yōu)椤岸~預付費”，有限的醫(yī)保預付定額費用已經(jīng)成為醫(yī)療成本的一部分。重視醫(yī)保報銷費用總額，必須將其控制在上級下達的總額指標內(nèi)。做到不過度檢查、治療；不誘導醫(yī)保患者消費；不重復檢查，盡可能地利用近日檢查報告；在嚴控醫(yī)療成本的同時，減輕病患的經(jīng)濟負擔，提高就醫(yī)幸福感。

（五）加強資產(chǎn)管理

公立醫(yī)院的資產(chǎn)無論多少一定要設置專人管理，對于品類多、價值高的單位，更需專設資產(chǎn)管理部門，讓資產(chǎn)歸口管理。一是資產(chǎn)進入。區(qū)分資產(chǎn)是否需要安裝確定入賬時間及計提折舊，對購入、換入、接受捐贈、無償調(diào)入等不需要安裝的資產(chǎn)，在驗收合格當月確認入賬并計提折舊，對于需要安裝的，在安裝完畢交付使用時確認資產(chǎn)計提折舊。二是資產(chǎn)管理。在財政固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)和醫(yī)院自用的管理系統(tǒng)中進行登記，同步進行管理。對已經(jīng)利用的資產(chǎn)及時做好移交手續(xù)，年末定期盤點，做到賬賬、賬實相符。三是資產(chǎn)報廢。對已過使用年限、維修成本過高、維修后仍不能使用的資產(chǎn)及時進行報廢，并將“尸體”收回，做到資產(chǎn)明確、賬目清晰、管理有方，不能“抓大放小”，更不能放任不管。

（六）提高財務人員專業(yè)能力

要想提高醫(yī)院的財務管理水平，就必須提高財務人員的專業(yè)能力?？梢愿鶕?jù)醫(yī)院的規(guī)劃及發(fā)展戰(zhàn)略，對人才進行梯隊式培養(yǎng)。一是新老人員的交替，以三年為周期，在退休、離職人員基礎上引進高層次、業(yè)務能力強的專業(yè)人才，增加新鮮血液，帶動科室范圍，提升整體實力。二是提高原有財務人員的專業(yè)素養(yǎng)，在引導會計人員自我提升的同時，適當將人才送出去學習，不斷地自我更新迭代，學以致用。三是制定激勵機制和淘汰辦法，讓財務人員有危機意識，也有希望與發(fā)展前景。

（七）建立完善的財務管理信息化系統(tǒng)

公立醫(yī)院要想提高財務管理效率，在有限的人力及時間內(nèi)獲取準確的數(shù)據(jù)，作出正確的決策，一定需要擁有一套完整的財務管理系統(tǒng)。一方面需配置適合自身財務現(xiàn)狀的辦公軟件，做好端口的鏈接，讓財務與醫(yī)保、醫(yī)療業(yè)務、檢查系統(tǒng)等相融合，數(shù)據(jù)可轉換及共享。切記盲目跟風購買通用型軟件系統(tǒng)，不僅浪費資源，而且使用效果差強人意。另一方面需配置固定的工作人員來對軟件系統(tǒng)進行管理與維護，并加強對財務人員的培訓，使其能熟練掌握新系統(tǒng)。

四、結束語

三年常態(tài)化疫情防控工作檢驗了醫(yī)院的綜合競爭力，現(xiàn)防控工作已進入收官狀態(tài)，恢復正常醫(yī)療服務。如今，公立醫(yī)院應重塑科學有效的財務管理模式，能抵抗突如其來的財務危機；構建預算—成本—核算的執(zhí)行考評機制，提升公立醫(yī)院財務內(nèi)部控制建設水平，促進醫(yī)院中心工作的順利實施，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標。結合醫(yī)院崗位需求組建一支專業(yè)型的人才梯隊，提高公立醫(yī)院財務管理現(xiàn)代化、精細化水平，為醫(yī)院全面推進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展

做基石。

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