彭 杏, 李雙鳳, 薛祥慶, 林鳳顏, 黃婷婉, 陳 帥, 賈立輝

1.海口市婦幼保健院 麻醉科,海南 ?？?570000;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 醫(yī)療保障中心,遼寧 沈陽(yáng) 110016

分娩過(guò)程中劇烈、持續(xù)的疼痛感會(huì)消耗產(chǎn)婦體力,影響分娩及母嬰預(yù)后。硬膜外阻滯麻醉通過(guò)硬膜外腔直接給藥,阻滯感覺(jué)神經(jīng)元信號(hào)傳遞,減少內(nèi)源性兒茶酚胺釋放,可有效降低分娩疼痛[1]。硬膜外麻醉具有較強(qiáng)的彌散性及穿透性,維持時(shí)間長(zhǎng),可有效緩解產(chǎn)婦分娩疼痛及焦慮等不良情緒,降低產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn),減少產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的機(jī)體損傷[2-3]。舒芬太尼是具有顯著鎮(zhèn)痛效果的藥物[4]。羅哌卡因的心臟毒性小,具有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特性,常與舒芬太尼復(fù)合進(jìn)行硬膜外麻醉[5]。麻醉藥物會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生尿潴留、瘙癢及惡心嘔吐等并發(fā)癥,確保麻醉鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)降低無(wú)痛分娩后并發(fā)癥發(fā)生率是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。有研究報(bào)道,減少羅哌卡因應(yīng)用濃度可進(jìn)一步減少運(yùn)動(dòng)阻滯作用[6]。本研究旨在探討不同劑量羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼對(duì)硬膜外麻醉分娩產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)產(chǎn)后并發(fā)癥的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年1月至2022年5月于?？谑袐D幼保健院行硬膜外麻醉分娩的100例產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦及胎兒各項(xiàng)指標(biāo)檢查正常,且為足月單胎妊娠;產(chǎn)婦認(rèn)知正常,無(wú)精神類(lèi)疾病;產(chǎn)婦及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在剖腹產(chǎn)或腹部手術(shù)史;合并泌尿系統(tǒng)疾病;硬膜外穿刺置管失敗;對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏;合并有胎盤(pán)前置、高血壓、糖尿病、貧血等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為A組和B組,每組各50例。A組中,年齡(27.93±3.05)歲;孕周(38.51±0.27)周;體質(zhì)量(66.92±8.24)kg;宮頸開(kāi)口(2.00±0.61)cm;美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)28例,Ⅱ級(jí)22例;美國(guó)紐約心臟疾病協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)26例,Ⅱ級(jí)24例。B組中,年齡(28.06±3.14)歲;孕周(38.60±0.49)周;體質(zhì)量(67.08±10.25)kg;宮頸開(kāi)口(2.10±0.53)cm;美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)24例,Ⅱ級(jí)26例;美國(guó)紐約心臟疾病協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)30例,Ⅱ級(jí)20例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 A組采用0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼麻醉方案。B組采用0.075%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼硬膜外麻醉方案。開(kāi)通靜態(tài)通路,準(zhǔn)備好搶救物品,于腰椎L2～L3或腰椎L3～L4進(jìn)行穿刺,并置管4 cm。給予利多卡因、腎上腺素混合液3 ml,5 min后若無(wú)全脊麻癥狀,給予分娩鎮(zhèn)痛藥10 ml。連接全自動(dòng)輸液泵,設(shè)置起始速率8 ml/h。鎮(zhèn)痛15 min后評(píng)估產(chǎn)婦的麻醉平面,每隔1 h評(píng)估1次。此過(guò)程中若出現(xiàn)明顯疼痛,則追加藥物(每次5 ml)。每30 min測(cè)定鼓膜1次。分娩過(guò)程中密切關(guān)注產(chǎn)婦狀態(tài),警惕胎心率過(guò)快、畏寒、寒戰(zhàn)等征象出現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期疼痛。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[7]評(píng)估分娩鎮(zhèn)痛30 min、宮頸口10 cm時(shí)、胎兒娩出即刻、胎兒娩出后2 h產(chǎn)婦的疼痛程度。VAS總分10分,得分越高表示產(chǎn)婦的疼痛程度越強(qiáng)烈。(2)并發(fā)癥。觀察并記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥(皮膚瘙癢、嚴(yán)重肌力減退、惡心嘔吐、尿潴留、低血壓、發(fā)熱)的發(fā)生情況。

1.3.2 次要觀察指標(biāo) (1)記錄兩組產(chǎn)婦分娩第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間,以及羅哌卡因、舒芬太尼用量。(2)檢測(cè)并記錄鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛30 min、鎮(zhèn)痛1 h、胎兒娩出即刻、胎兒娩出后2 h產(chǎn)婦的體溫。(3)檢測(cè)記錄鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后30 min、胎兒娩出即刻、胎兒娩出后2 h產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),包括收縮壓、心率。(4)記錄兩組新生兒是否發(fā)生呼吸抑制,以及娩出后1、5、10 min的阿氏(Apgar)評(píng)分[8]。Apgar評(píng)分總分為0～10分,從新生兒肌張力、脈搏、膚色、呼吸、對(duì)刺激的反應(yīng)方面評(píng)估其健康狀況,4～7分為輕度窒息,評(píng)分<4分為重度窒息。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、麻醉藥物使用量比較 兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間及舒芬太尼用量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組產(chǎn)婦術(shù)中羅哌卡因用量低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期體溫比較 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前體溫比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛30 min、鎮(zhèn)痛1 h、胎兒娩出即刻、胎兒娩出后2 h體溫均低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組產(chǎn)程、麻醉藥物使用量比較

表2 兩組圍術(shù)期體溫比較

2.3 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前心率、收縮壓比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后30 min、胎兒娩出即刻、胎兒娩出后2 h的心率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組產(chǎn)婦胎兒娩出即刻、胎兒娩出后2 h的收縮壓比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期VAS評(píng)分比較 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后30 min、宮頸口10 cm時(shí)、胎兒娩出即刻、胎兒娩出后2 h的VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期VAS評(píng)分比較評(píng)分/分)

2.5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組發(fā)生皮膚瘙癢3例,尿潴留3例,惡心嘔吐4例,發(fā)熱11例。B組發(fā)生皮膚瘙癢4例,尿潴留5例,惡心嘔吐2例,發(fā)熱6例。A組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率為42.00%(21/50),與B組的34.00%(17/50)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 兩組新生兒預(yù)后情況比較 兩組新生兒均無(wú)呼吸抑制發(fā)生。兩組新生兒娩出后1、5、10 min的Apgar評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較評(píng)分/分)

3 討論

硬膜外阻滯麻醉分娩可避免剖宮產(chǎn)危害,同時(shí)減輕分娩疼痛,局部麻醉藥量?jī)H為剖宮產(chǎn)的1/5～1/10[9],且不會(huì)影響產(chǎn)后出血量、產(chǎn)程時(shí)間及新生兒的身體狀況[10]。術(shù)中麻醉藥物使用方案對(duì)鎮(zhèn)痛效果以及母嬰預(yù)后影響較大,臨床常用的硬膜外阻滯麻醉藥物包括局部麻醉藥或協(xié)同阿片類(lèi)藥物[11-12]。本研究中,兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、產(chǎn)程時(shí)間及舒芬太尼用藥量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明兩種方案的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng),且低濃度劑量羅哌卡因不會(huì)影響產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng);隨著產(chǎn)程的進(jìn)行,產(chǎn)婦體溫會(huì)出現(xiàn)持續(xù)升高的現(xiàn)象,分析原因?yàn)橛材ね廪卓箤?dǎo)致機(jī)體冷熱覺(jué)及排汗功能減弱,機(jī)體散熱功能降低,出現(xiàn)體溫升高[13-14];B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛30 min、鎮(zhèn)痛1 h、胎兒娩出即刻、胎兒娩出后2 h體溫均低于A組,提示低濃度羅哌卡因可改善產(chǎn)婦的體溫波動(dòng),與盧園園等[15]研究結(jié)果一致,分析原因?yàn)榈蜐舛鹊穆樽硭幬飳?duì)機(jī)體散熱功能干預(yù)較小,產(chǎn)婦體溫維持情況較好[16-17];此外,B組產(chǎn)婦在胎兒娩出即刻、胎兒娩出后2 h的心率與收縮壓波動(dòng)幅度均小于A組,提示低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼可一定程度降低對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響。

羅青妍等[18]研究報(bào)道,不同濃度的羅哌卡因(0.15%、0.10%)聯(lián)合舒芬太尼對(duì)硬膜外分娩產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng),而聯(lián)合舒芬太尼麻醉會(huì)增加產(chǎn)婦皮膚瘙癢的發(fā)生率。分析原因?yàn)棣贪⑵荏w藥物會(huì)增加皮膚瘙癢、尿潴留、新生兒呼吸抑制等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究嚴(yán)格控制麻醉藥物的使用量,密切觀察產(chǎn)婦圍術(shù)期的生理狀況,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥,在給予納洛酮靜脈注射后,產(chǎn)婦瘙癢癥狀得到有效緩解。兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒Apgar評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示不同劑量(小劑量)羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼對(duì)硬膜外麻醉分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥及新生兒預(yù)后的影響并無(wú)顯著差異。張潔等[19]研究報(bào)道,0.075%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼方案產(chǎn)婦尿潴留的發(fā)生率為21.05%,高于本研究結(jié)果,這可能與本研究樣本量較少或不同機(jī)體對(duì)麻醉藥物的耐受性存在差異有關(guān)。本研究因條件限制,未對(duì)硬膜外麻醉分娩產(chǎn)婦應(yīng)用小劑量羅哌卡因復(fù)合不同濃度舒芬太尼的臨床效果進(jìn)行進(jìn)一步的對(duì)比分析,且體溫、血壓差異對(duì)結(jié)果產(chǎn)生的影響需要進(jìn)一步的長(zhǎng)期跟蹤研究。在今后的研究中,筆者會(huì)進(jìn)一步完善研究方案,增加樣本量,延長(zhǎng)跟蹤隨訪時(shí)間,進(jìn)一步完善結(jié)果。

綜上所述,0.075%或0.1%羅哌卡因復(fù)合0.5 μg/ml舒芬太尼硬膜外阻滯對(duì)硬膜外麻醉分娩產(chǎn)婦均具有顯著的鎮(zhèn)痛效果,且對(duì)母嬰預(yù)后影響無(wú)差異,而0.075%羅哌卡因可在一定程度上降低產(chǎn)婦圍術(shù)期體溫變化及血流動(dòng)力學(xué)變化。