卜英臻, 程佳新, 周鐵楠, 王效增, 韓雅玲

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysms,AAA)是指腹主動脈呈瘤樣擴張且直徑增大超過正常管腔的50%,通常,腹主動脈直徑≥3 cm即可診斷AAA[1-2]。大多數(shù)AAA起病隱匿,通常無明顯的臨床癥狀,當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈腹痛時常提示瘤體破裂,瘤體破裂是AAA患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,即使在急診接受緊急治療,病死率也高達(dá)30%～50%[3-4]。有研究報道,11%～58%的AAA可以保持穩(wěn)定,其余則以每年2.5～7.9 mm/y的平均速度進(jìn)展[5],AAA的快速進(jìn)展會導(dǎo)致動脈瘤體直徑快速增大,而較大的動脈瘤體直徑是導(dǎo)致瘤體破裂的主要原因,因此,進(jìn)展速度是預(yù)測瘤體破裂風(fēng)險的重要因素[5]。然而,目前對AAA進(jìn)展的相關(guān)危險因素尚未達(dá)成共識,且仍缺乏明確有效的治療方法以減緩或停止AAA的進(jìn)展。明確AAA進(jìn)展的相關(guān)危險因素有利于對AAA患者進(jìn)行早期危險分級,精準(zhǔn)制定監(jiān)測及治療方案。本研究旨在比較AAA進(jìn)展與無進(jìn)展患者的臨床與影像學(xué)特征,分析AAA進(jìn)展的相關(guān)危險因素?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)篩選自2015年1月1日至2022年12月31日就診于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院且至少接受2次主動脈計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)檢查的151例AAA患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲;(2)首次接受腹主動脈CTA顯示腹主動脈直徑≥3.0 cm;(3)至少接受2次腹主動脈CTA檢查且2次CTA檢查的時間間隔>1個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)2次腹主動脈CTA之間接受AAA介入或外科手術(shù)干預(yù);(2)AAA完全或不完全破裂伴或不伴明顯腹腔積液;(3)腹主動脈假性動脈瘤;(4)AAA合并夾層;(5)掃描范圍未覆蓋腹主動脈全長;(6)臨床和影像學(xué)資料不全。根據(jù)AAA的進(jìn)展速度[6]將患者分為無進(jìn)展組(進(jìn)展速度<0.5 mm/y,n=58)與進(jìn)展組(進(jìn)展速度≥0.5 mm/y,n=93)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),倫理批號[Y(2022)152號]。

1.2 臨床資料收集 通過本院電子病歷系統(tǒng)收集兩組患者的臨床資料,包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、慢性腎功能不全(chronic kidney disease,CKD)及實驗室指標(biāo)等。通過GE工作站adw4.4(美國通用電氣公司)測量AAA患者瘤體長度、瘤體最小及最大直徑、瘤頸長度、瘤頸直徑平均值、腎上角、腎下角、是否合并腔內(nèi)血栓(intraluminal thrombus,ILT)、合并少量及大量ILT、雙側(cè)髂總動脈最小及最大直徑、雙側(cè)髂外動脈最大直徑、是否合并髂動脈血栓等影像學(xué)資料。

1.3 相關(guān)定義 AAA最大直徑由放射科醫(yī)師通過GE工作站在垂直于主動脈管腔中心線的斜軸位上分別測量3次腹主動脈管腔最大處直徑,取3次測量平均值(圖1a);合并少量ILT：AAA瘤體內(nèi)血栓面積<瘤體直徑最大處AAA管腔面積的50%;合并大量ILT：AAA瘤體內(nèi)血栓面積≥瘤體直徑最大處AAA管腔面積的50%(圖1b)。

AAA年進(jìn)展速度=(末次檢查瘤體最大直徑-首次檢查瘤體最大直徑)/兩次檢查間隔時間

圖1 AAA最大直徑及ILT測量(a.雙箭頭所指為AAA最大直徑;b.箭頭所指為ILT)

1.4 隨訪 患者確診后1、6、12個月由專人負(fù)責(zé)通過電話、微信、門診等方式進(jìn)行隨訪,隨訪內(nèi)容包括患者癥狀、用藥、化驗結(jié)果、收縮壓、舒張壓及心率控制情況,以及每次腹主動脈CTA影像對比等情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 進(jìn)展組中吸煙患者的比例顯著高于無進(jìn)展組,組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者其他一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 AAA進(jìn)展組與無進(jìn)展組臨床資料比較

續(xù)表1

2.2 影像學(xué)資料比較 進(jìn)展組瘤體AAA最大直徑、AAA進(jìn)展速度均顯著快于無進(jìn)展組,AAA合并ILT、合并大量ILT、合并髂動脈動脈瘤、合并髂總動脈血栓患者的比例顯著高于無進(jìn)展組,組間比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組其他影像學(xué)資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 AAA進(jìn)展組與無進(jìn)展組患者影像學(xué)資料比較

2.3 AAA進(jìn)展的相關(guān)危險因素分析 單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,吸煙史、AAA最大直徑、AAA合并ILT、合并大量ILT、合并髂總動脈血栓及合并髂總動脈瘤是AAA進(jìn)展的影響因素。見表3。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,吸煙[比值比(odds ratio,OR)=3.557,P=0.006]、AAA最大直徑(OR=1.148,P<0.001)、AAA合并ILT(OR=3.183,P=0.024)、合并髂總動脈血栓(OR=2.938,P=0.021)是AAA進(jìn)展的獨立危險因素。見表4。

表3 AAA進(jìn)展相關(guān)單因素Logistic回歸分析

表4 AAA進(jìn)展的多因素Logistic分析分析

2.4 AAA最大直徑對AAA進(jìn)展預(yù)測的能力 ROC曲線分析結(jié)果顯示,AAA最大直徑有較好的預(yù)測AAA進(jìn)展的效能(AUC=0.750;95%可信區(qū)間：0.672～0.828);AAA最大直徑截斷值為43.55 mm,敏感度為52.7%,特異度為89.7%。見圖2。

2.5 AAA最大直徑≥43.55 mm患者的進(jìn)展速度分析 根據(jù)ROC曲線得出的截斷值將所有AAA患者分為兩組,即AAA最大直徑≥43.55 mm組(n=100)和AAA最大直徑<43.55 mm組(n=51),比較兩組患者的進(jìn)展速度。結(jié)果顯示,直徑≥43.55 mm的AAA患者進(jìn)展速度顯著快于直徑<43.55 mm患者[(3.55±2.50)mm/y比(1.75±2.28)mm/y],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。在直徑≥43.55 mm的AAA患者中,吸煙患者進(jìn)展速度顯著快于不吸煙的患者[(4.48±2.08)mm/y比(3.46±1.25)mm/y,P=0.032)],AAA合并ILT患者進(jìn)展速度顯著快于不合并ILT的患者[(4.87±1.84)mm/y比(3.64±1.84)mm/y,P=0.016)],AAA合并髂總動脈血栓患者進(jìn)展速度顯著快于不合并髂總動脈血栓患者[(4.57±1.97)mm/y比(3.04±1.22)mm/y,P=0.019)]。

圖2 AAA最大直徑對AAA發(fā)生進(jìn)展預(yù)測的能力

3 討論

國外有研究報道,AAA是導(dǎo)致死亡的重要原因之一,合并AAA危險因素的患者需要及時進(jìn)行影像學(xué)篩查及定期隨訪監(jiān)測[4]。目前,國內(nèi)外AAA患者監(jiān)測方案尚未達(dá)成共識,但均建議隨AAA直徑的增大而縮小監(jiān)測時間間隔,2018年美國血管外科協(xié)會(the society for vascular surgery,SVS)指南建議腹主動脈直徑為3.0～3.9 cm的患者每隔3年進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測;直徑為4.0～4.9 cm的患者每隔1年進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測;直徑為5.0～5.4 cm的患者每隔半年進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測[7]。2019年英國國家衛(wèi)生與護(hù)理研究所發(fā)布的臨床實踐指南建議AAA直徑在3.0～4.4 cm的患者應(yīng)每間隔2年進(jìn)行1次超聲復(fù)查,4.5～5.4 cm的患者每間隔3個月進(jìn)行1次超聲復(fù)查[8],但本研究提出AAA監(jiān)測策略的制定除了根據(jù)AAA最大直徑外,還應(yīng)將是否合并AAA進(jìn)展的相關(guān)危險因素考慮在內(nèi)。

吸煙被證實是與AAA進(jìn)展相關(guān)的重要危險因素[9]。Sweeting等[10]研究發(fā)現(xiàn),未戒煙的AAA患者進(jìn)展速度較已戒煙或不吸煙患者平均快0.35 mm/y(P<0.001),男性未戒煙患者AAA的破裂率較已戒煙或不吸煙患者增加了1倍,女性則增加了4倍。本研究納入的151例患者中,吸煙者占70.86%(107/151),進(jìn)展組中的吸煙者高達(dá)78.49%(73/93),且顯著高于無進(jìn)展組的58.62%(34/58),這與既往研究結(jié)果[9-10]基本相符,表明吸煙對AAA的進(jìn)展起重要作用,診斷AAA后立即戒煙對防止AAA進(jìn)展十分重要,在對AAA患者的隨訪中應(yīng)加強對其吸煙情況的監(jiān)測及強調(diào)戒煙的益處,可能有助于減緩AAA的進(jìn)展;另外,在制定AAA患者的監(jiān)測策略時應(yīng)該將吸煙這一重要因素考慮其中,SVS指南[7]建議,對所有年齡>65歲的吸煙者進(jìn)行篩查及監(jiān)測;意大利血管外科學(xué)會[11]建議對年齡>65歲的女性、有AAA家族史的吸煙者進(jìn)行定期影像學(xué)篩查和監(jiān)測。目前,對中國人群吸煙的AAA患者的監(jiān)測策略鮮有報道,本研究分析顯示,AAA直徑≥43.55 mm的患者中,吸煙患者AAA進(jìn)展速度顯著快于不吸煙者,因此,AAA直徑≥43.55 mm且吸煙患者的影像學(xué)監(jiān)測間隔可以適當(dāng)縮小以密切評估AAA病情變化,但具體監(jiān)測方案仍需后續(xù)大樣本臨床研究得出。

AAA直徑越大,進(jìn)展速度就越快。有研究報道,動脈瘤初始直徑是AAA進(jìn)展的最強預(yù)測因子[12]。2013年的一篇Meta分析表明,直徑為3.0 cm的AAA平均進(jìn)展速度約為1.28 mm/y,當(dāng)AAA直徑達(dá)到5.0 cm時,平均進(jìn)展速度約為3.61 mm/y,且AAA基線直徑每增加0.5 cm,AAA平均進(jìn)展速度增加0.59 mm/y;另外,直徑≥50 mm的AAA比直徑≥40 mm的AAA進(jìn)展速度快70%左右[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),AAA進(jìn)展組患者的初始直徑顯著大于無進(jìn)展組,且AAA最大直徑與AAA的進(jìn)展有顯著相關(guān)性,并得出直徑≥43.55 mm的AAA患者進(jìn)展風(fēng)險更高,因此,應(yīng)對此類患者進(jìn)行密切的隨訪監(jiān)測,從而防止不良事件的發(fā)生。

ILT是AAA的常見特征,且已被認(rèn)定為是AAA進(jìn)展的潛在標(biāo)志和重要驅(qū)動力[14],識別ILT在AAA的常規(guī)監(jiān)測中具有重要意義,評估ILT可能有助于進(jìn)一步優(yōu)化隨訪策略。大量研究調(diào)查了ILT和AAA進(jìn)展間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)ILT的大小、負(fù)荷、體積及覆蓋范圍與AAA進(jìn)展呈顯著相關(guān)[15-16],且在預(yù)測AAA破裂方面,ILT比AAA最大直徑更具優(yōu)勢,對于直徑處于3.0～5.0 cm范圍內(nèi)的AAA患者,合并ILT進(jìn)展速度比不合并ILT快1.9倍[17]。本研究中合并ILT的患者高達(dá)74.17%(112/151),合并ILT的患者進(jìn)展速度更快,支持ILT在預(yù)測AAA進(jìn)展中的作用;另外,本研究進(jìn)展組中合并大量ILT的AAA患者比例更高,證實了血栓的大小與AAA進(jìn)展的相關(guān)性,但多因素回歸分析未得出其可以獨立預(yù)測AAA進(jìn)展的發(fā)生。在AAA的臨床診治方面,可以利用ILT與AAA最大直徑給予患者更加精準(zhǔn)的治療方案。Galyfos等[18]提出對于合并ILT的患者,當(dāng)AAA直徑>50 mm時應(yīng)考慮早期手術(shù)治療。本研究結(jié)果顯示,AAA最大直徑≥43.55 mm且合并ILT的患者進(jìn)展速度為4.87 mm/y,這表明中國人群中合并ILT的AAA患者可能需要更加密切的影像學(xué)監(jiān)測和更低的腹主動脈修復(fù)閾值。

本研究多因素回歸分析顯示,合并髂總動脈血栓是AAA進(jìn)展的相關(guān)危險因素,AAA直徑≥43.55 mm且合并髂動脈血栓的患者進(jìn)展速度明顯較不合并髂動脈血栓的患者更快,這可能是由于髂總動脈血栓會增加外周動脈阻力,持續(xù)增大的外周動脈阻力加大了AAA囊內(nèi)壁應(yīng)力峰值,同時,較大直徑的AAA壁相對更薄弱,導(dǎo)致AAA進(jìn)展和破裂的風(fēng)險大幅增加;另外,減小ILT及髂動脈血栓負(fù)荷可能減緩AAA進(jìn)展,因此,抗栓治療對于減慢AAA進(jìn)展速度可能存在益處[7-8],但仍需后續(xù)研究證實。

既往研究報道,糖尿病(diabetes mellitus,DM)雖然是動脈粥樣硬化性疾病的主要危險因素,但合并DM的AAA患者進(jìn)展速度更慢,原因可能是治療DM的-二甲雙胍及其他治療心血管病的藥物對減緩AAA進(jìn)展起到一定作用[19-20]。但本研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象,可能原因是入選樣本量有限,DM患者數(shù)量少,DM對降低AAA患者進(jìn)展速度的趨勢未能充分顯現(xiàn)。

綜上所述,吸煙、AAA瘤體最大直徑、AAA合并ILT及合并髂總動脈血栓是AAA進(jìn)展的相關(guān)危險因素。AAA瘤體最大直徑≥43.55 mm有較好的預(yù)測AAA進(jìn)展的效能。AAA直徑≥43.55 mm、吸煙、合并ILT或髂總動脈血栓的患者AAA進(jìn)展速度更快。