石琪，謝逸軒，苗明三（河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046）

多發(fā)性肌炎（polymyositis， PM）和皮肌炎（dermatomyositis，DM）是臨床最為常見的系統(tǒng)性自身免疫性結(jié)締組織疾病，根據(jù)歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國風(fēng)濕病學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)，多發(fā)性肌炎/皮肌炎歸屬于特發(fā)性炎性肌?。╥diopathic inflammatory myopathies，IIM）的兩種分型。其中病變僅限于肌肉為多發(fā)性肌炎，主要臨床表現(xiàn)為對稱性近端肌無力、肌痛、血清激酶升高等，好發(fā)于女性，任何年齡均可發(fā)??；病變同時累及皮膚為皮肌炎，典型的皮膚表現(xiàn)為眶周水腫性淡紫色斑（淡紫眼皮膚征，Heliotrope）和手指關(guān)節(jié)、肘、膝部丘疹（戈特隆征，Gottron），同時可能伴有近端肌無力，以成人女性多發(fā)[1-3]。

本研究通過中國知網(wǎng)、PubMed、SCI-HUB 等搜索引擎，以“多發(fā)性肌炎/皮肌炎”為主題詞，以“病因”“發(fā)病機(jī)制”“診斷”“動物模型”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，對文獻(xiàn)中模型方法、原理進(jìn)行歸納分析，總結(jié)得出模型評價指標(biāo)并對臨床吻合度進(jìn)行賦值及評價[4]。

1 多發(fā)性肌炎/皮肌炎的病因病機(jī)

1.1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 多發(fā)性肌炎/皮肌炎確切的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，其發(fā)病過程復(fù)雜，多認(rèn)為與遺傳因素相關(guān)，如家族成員患病或存在自身免疫性疾病，且與地域存在相關(guān)性，有國外研究[5]認(rèn)為與不同緯度的地區(qū)存在一定關(guān)聯(lián)。相關(guān)研究[6]表明，人類白細(xì)胞抗原（HLA）等位基因是其主要易感基因，非HLA 基因也參與發(fā)病過程，可做進(jìn)一步研究；其次與病毒感染相關(guān)聯(lián)，如柯薩奇病毒、細(xì)小病毒、人T-淋巴營養(yǎng)性病毒等，但并非是直接病因，仍需探討研究；此外，環(huán)境因素中的紫外線及吸煙或職業(yè)性粉塵也是誘發(fā)病因；他汀類及其他藥物可誘導(dǎo)發(fā)病；免疫因素參與炎癥反應(yīng)，皮肌炎由體液免疫介導(dǎo)，多發(fā)性肌炎由細(xì)胞免疫介導(dǎo)；腫瘤因素相關(guān)性等。根據(jù)以上發(fā)病因素，目前已被接受的理論是，環(huán)境因素作用于遺傳易感而致使機(jī)體出現(xiàn)自身免疫異常[7]。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī) 中醫(yī)根據(jù)其臨床表現(xiàn)將多發(fā)性肌炎/皮肌炎歸屬為“肌痹”“痿證”范疇。多因先天不足，感受風(fēng)寒濕邪，脾氣受損，蘊(yùn)結(jié)肌膚發(fā)為“肌痹”；后期因脾氣受損，功能減弱，表現(xiàn)為“痿證”。如《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹，傷于寒濕?！薄端貑枴ゐ粽摗酚涊d：“脾氣熱則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿?！爆F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為其總屬實(shí)多虛少、虛實(shí)夾雜證候，病因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒濕熱等邪氣入侵，病機(jī)為濕熱、血瘀、正氣虧虛、痹阻脈絡(luò)[8-9]。

2 多發(fā)性肌炎/皮肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷及臨床分型 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011 年由中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《多發(fā)性肌炎診療指南》和2015 年由中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會等發(fā)布的《中國多發(fā)性肌炎診治共識》及2010 年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會發(fā)布的《多發(fā)性肌炎和皮肌炎診斷及治療指南》等[10-13]。根據(jù)臨床指標(biāo)結(jié)合動物模型相關(guān)指標(biāo)評價[14-15]（表觀、病理、影像）總結(jié)得出，核心指標(biāo)為：Ⅰ臨床表現(xiàn)、Ⅱ肌肉活檢、Ⅲ生化檢查①、Ⅳ影像學(xué)檢查；次要指標(biāo)為：Ⅲ生化檢查②③。核心指標(biāo)賦值90%，次要指標(biāo)賦值10%。通過臨床表現(xiàn)、肌肉活檢、肌酸激酶升高、肌電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)評分可明確診斷多發(fā)性肌炎；通過典型皮膚樣改變+肌肉活檢或肌電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)評分即可診斷皮肌炎[15]。具體檢測方法及指標(biāo)見表1。

表1 多發(fā)性肌炎/皮肌炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Western medical diagnostic criteria of polymyositis/dermatomyositis（PM/DM）

2.2 中醫(yī)辨證 參照2017 年由中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）及相關(guān)文獻(xiàn)研究[16-17]，總結(jié)出3 種辨證分型：（1）濕熱瘀阻；（2）陰虛熱郁；（3）脾虛痰濕。根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合模型表觀指標(biāo)評價[14]，得出多發(fā)性肌炎/皮肌炎動物模型的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，核心指標(biāo)為：①肌無力；②肌膚腫痛；③虛弱乏力；④發(fā)熱；⑤食少、分泌物增多。次要指標(biāo)為：①口干；②皮癢；③咽痛；④尿赤便干。中醫(yī)證型核心指標(biāo)符合一項(xiàng)賦值16%，次要指標(biāo)符合1 項(xiàng)賦值5%，具體見表2。

表2 多發(fā)性肌炎/皮肌炎的中醫(yī)辨證分型Table 2 Syndrome type in traditional Chinese medicine of PM/DM

3 動物模型制備及臨床吻合度分析

3.1 常用動物 多發(fā)性肌炎/皮肌炎模型制備常選用大鼠，品種包括SD、Wistar、Lewis；其次選用豚鼠；小鼠有C57BL/6、BALB/c、NOD、SJL/J 等品種[18]。

3.2 模型分析 目前建立多發(fā)性肌炎/皮肌炎動物模型主要應(yīng)用人工誘導(dǎo)的實(shí)驗(yàn)性自身免疫性肌炎（experimental autoimmune myositis，EAM）?？赏ㄟ^異種動物肌勻漿聯(lián)合皮下注射弗氏完全佐劑（FCA）等來誘導(dǎo)模型；或應(yīng)用純化肌球蛋白+FCA 同時注射百日咳桿菌進(jìn)行免疫誘導(dǎo)；及同種異體膜抗原聯(lián)合毒素誘導(dǎo)；還可接種柯薩奇病毒聯(lián)合FCA 誘導(dǎo)；此外還有中醫(yī)病證結(jié)合模型，如脾虛證、濕熱證等[18-20]。

模型中應(yīng)用同種異體抗原聯(lián)合毒素誘導(dǎo)鈣化反應(yīng)產(chǎn)生類似臨床皮肌炎的癥狀，臨床吻合度高，模型評價好；純化肌球蛋白或異種肌勻漿誘導(dǎo)的類似多發(fā)性肌炎癥狀，臨床吻合度較高，成模率高；病證結(jié)合模型為臨床從中醫(yī)病因病機(jī)與西醫(yī)表觀及病理變化方面展開研究提供參考。模型評價及臨床吻合度賦值具體見表3。

表3 多發(fā)性肌炎/皮肌炎模型分析與臨床吻合度評價Table 3 Model analysis and evaluation of clinical coincidence for PM/DM

4 討論

多發(fā)性肌炎/皮肌炎作為臨床炎性肌病中的常見病，一般呈急性或亞急性起病，病因病機(jī)尚不確定，因素較多且較為復(fù)雜，與臨床自身免疫性疾病相似[27]?，F(xiàn)有的多發(fā)性肌炎/皮肌炎動物模型中，主要應(yīng)用肌勻漿、柯薩奇病毒、純化肌球蛋白或結(jié)合中醫(yī)證候因素等方法進(jìn)行免疫誘導(dǎo)模型。

異種肌勻漿免疫誘導(dǎo)法是最早應(yīng)用的經(jīng)典造模方法，此方法簡單，經(jīng)濟(jì)省時。有研究[28]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用豚鼠和人的肌勻漿免疫的大鼠，肌炎癥狀最為嚴(yán)重。后續(xù)研究人員在此模型制備方法基礎(chǔ)上，對方案進(jìn)一步優(yōu)化改良，也可成功制備模型且成模率高。如調(diào)整肌勻漿的蛋白濃度，或聯(lián)合注射百日咳毒素。純化肌球蛋白聯(lián)合FCA+結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行兩次免疫，間隔1 周，第1 次在肌肉內(nèi)注射，第2 次在尾根部注射，同時腹腔注射百日咳毒素。此方案與其它文獻(xiàn)研究[29]中應(yīng)用Perry 改良方法連續(xù)接種免疫4 次，多點(diǎn)注射，間隔1 周的方案相比較，其相關(guān)指標(biāo)及病理變化更顯著，成模率高，死亡率低，不僅省時且節(jié)省資金，可作為純化肌球蛋白造模法的優(yōu)選方案。

膜抗原聯(lián)合毒素誘導(dǎo)模型中，采用4 種不同方案制備模型，分為單獨(dú)或聯(lián)合其余毒素誘導(dǎo)，其中組合方案（DHT+Fe-Dex+PMX）在發(fā)病特征、病理變化、血清細(xì)胞因子水平等方面最接近于臨床，為最優(yōu)方案，有利于藥物研發(fā)及更好地評價藥效，是比較理想的藥效學(xué)模型。本研究也表明，皮膚鈣化反應(yīng)與自身免疫性損傷程度呈正相關(guān)，因此建議將鈣化反應(yīng)考慮進(jìn)模型制備要素中。

柯薩奇病毒誘導(dǎo)模型，目前此方法的研究文獻(xiàn)較少，發(fā)病因素明確，適用于研究由病毒感染引起的多發(fā)性肌炎發(fā)病機(jī)制及病理變化過程。

病證結(jié)合模型相關(guān)文獻(xiàn)較少，可能是由于實(shí)驗(yàn)性自身免疫性誘導(dǎo)模型簡便易行，成模率高且穩(wěn)定，常作為首選方法，因此中醫(yī)證候模型很少得到應(yīng)用。但中醫(yī)藥在治療多發(fā)性肌炎/皮肌炎中有著很好的臨床療效，有研究[30-31]表明，在多發(fā)性肌炎/皮肌炎的中醫(yī)辨證分型中，脾氣虛或脾虛兼證是主要證型，核心藥物多為補(bǔ)虛藥或補(bǔ)氣健脾藥。脾臟的組織結(jié)構(gòu)、淋巴細(xì)胞及相關(guān)功能都與其免疫功能存在高度相關(guān)性[32]。中醫(yī)認(rèn)為“脾在體合肌肉而主四肢”，故脾的運(yùn)化功能對多發(fā)性肌炎/皮肌炎的發(fā)病及治療起到至關(guān)重要的作用。有學(xué)者認(rèn)為多發(fā)性肌炎/皮肌炎二者緩解期以脾虛為主，可伴有不同兼證；急性期皮肌炎以熱毒熾盛為主，多發(fā)性肌炎多受寒濕之邪阻滯[33]；在未來制備動物模型過程中，利用中醫(yī)的優(yōu)勢與特色，通過病證結(jié)合、辨證論治法，考慮建立中醫(yī)證候模型，如建立脾虛、濕熱、陰虛證等模型；且隨著中醫(yī)藥病證結(jié)合動物模型已成為發(fā)展趨勢，建立更加完善的模型也利于臨床研究多發(fā)性肌炎/皮肌炎的發(fā)病機(jī)制及藥效評價[34-35]。除此之外，影像學(xué)檢測在臨床中可為本病提供有效輔助手段，如肌電圖可輔助肌肉活檢明確病變部位，評估病情及預(yù)后[36]；MRI 在臨床診斷中相較于肌電圖、血清指標(biāo)更為敏感，具有重要的診斷價值[37]；但這兩項(xiàng)檢查方法在動物模型檢測指標(biāo)中較少應(yīng)用，考慮到儀器的使用專業(yè)性及費(fèi)用問題，建議在模型檢測指標(biāo)中排除此項(xiàng)。

隨著疾病分類標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)已逐步完善，對于疾病診斷存在的誤區(qū)也逐漸消除。目前根據(jù)已明確的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)的治療共識也已提出，如皮肌炎只存在典型皮膚表現(xiàn)可減少或停止激素類藥物使用；針對患者出現(xiàn)的心臟并發(fā)癥及合并惡性腫瘤的情況作出相應(yīng)治療方案[38]。因此制備具有臨床高度相似性的動物模型對于開展多發(fā)性肌炎/皮肌炎的病因病機(jī)和治療預(yù)后及療效評價等方面的研究具有重要參考價值?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對多發(fā)性肌炎/皮肌炎治療多選用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，副作用明顯且面臨復(fù)發(fā)風(fēng)險，中醫(yī)藥在診斷治療、減輕毒副作用、降低疾病復(fù)發(fā)率等方面具有顯著優(yōu)勢，探索多發(fā)性肌炎/皮肌炎與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系利于疾病的診治，提高預(yù)后率，減輕患者痛苦[39-40]?，F(xiàn)存動物模型建造方法已較為完善，但因其發(fā)病機(jī)制尚不明確等問題，因此建立更加完善的動物模型能夠?yàn)檫M(jìn)一步研究其病因病機(jī)提供數(shù)據(jù)支撐，也可為更好地指導(dǎo)臨床及早明確診斷、合理用藥提供參考依據(jù)。