殷婷婷　楊婷　趙陽　石靜云

摘要：目的：探討超聲引導下分別在新生兒上肢靜脈和下肢靜脈留置 PICC 的臨床效果差異。方法：選取我院收住630例住院患兒為研究對象，隨機分為上肢靜脈組和下肢靜脈組，記錄并分析兩組患兒的置管耗時、出血量及一次穿刺成功率等指標。結(jié)果：下肢靜脈組置管耗時為56.66±37.26，靜脈炎發(fā)生率5.5%、發(fā)熱發(fā)生率2.7%，明顯低于上肢靜脈組（65.43±41.61，12.2%，8.6%）；下肢靜脈組一次穿刺成功率（77.8%）高于上肢靜脈組（60.58%），差異有統(tǒng)計學意義（t=2.771，χ2=8.564、9.786、21.72；P<0.05）。結(jié)論：超聲引導下經(jīng)下肢靜脈留置 PICC 一次性置管成功率較高、并發(fā)癥較少，建議新生兒留置 PICC 可優(yōu)先考慮經(jīng)下肢靜脈途徑，并將超聲技術(shù)應用于 PICC 置管操作及臨床使用過程中。

關(guān)鍵詞：超聲技術(shù)；新生兒；PICC；上肢靜脈；下肢靜脈

中圖分類號：R473.6??????????????????????????? 文獻標志碼：A

經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)（peripherally inserted cen- tral catheter，PICC）是指經(jīng)外周靜脈將導管置入中心靜脈技術(shù)[1]。因其可提供可靠的靜脈通路、留置時間長、避免頻繁穿刺、減少刺激性藥物對血管的損傷等優(yōu)點，減少反復穿刺造成的患兒損傷，現(xiàn)已普遍應用于新生兒病房。在上世紀70年代由美國新生兒研究學者提出 PICC 技術(shù)，其能夠減少營養(yǎng)液或藥物對于患兒外周血管的刺激，并進一步減少穿刺次數(shù)，能夠保護患兒的外周血管，進而減輕新生兒由于反復穿刺造成不適，對于穩(wěn)定極低體重患兒和幫助患兒康復具有重要意義，同時還能夠提高患者滿意度；另一方面對于新生兒來說其研究對象比較特殊，體重、胎齡不同，大多是根據(jù)患兒體表測量來預估長度開展常規(guī)盲穿。

目前，對于新生兒 PICC 穿刺部位的選擇仍存在很大爭議。國內(nèi)相關(guān)研究指出，與上肢靜脈相比，在下肢靜脈留置 PICC 具有操作過程簡單、耗時少、穿刺成功率高、導管尖端異位率低等優(yōu)點，建議在新生兒留置靜脈導管時常規(guī)選擇下肢靜脈[2-3]。中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會循證專業(yè)委員會發(fā)布的《新生兒經(jīng)外周置入中心靜脈導管操作及管理指南（2021）》中推薦優(yōu)先選擇經(jīng)下肢靜脈置管，在置管后使用超聲技術(shù)進行 PICC 尖端定位，可有效降低 PICC 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[3-5]。通過 X 線片確認 PICC 尖端位置仍是臨床應用的主要定位方法，但存在 X 線暴露的危害。而對于 PICC 置管來說，尖端位置主要位于患兒上腔靜脈1/3位置，或者上腔靜脈和右心房交界位置，而常規(guī)盲穿之后，患兒常常需要重新進行導管位置調(diào)整，在置管后常需要反復行 X 線片，進而確保使導管尖端能夠位于合理區(qū)域，但這樣無疑增加了新生兒X 線暴露的風險。超聲技術(shù)因具有安全、便捷等優(yōu)勢，不僅可以避免 X 線暴露，還可以實時觀察 PICC 尖端位置，在 PICC 置管操作、尖端定位及臨床應用過程中應用越來越廣泛。有研究顯示，PICC 使用超聲定位的靈敏度為97%～100%，特異度為89.5%～100%[6-10]。本文通過比較超聲引導下經(jīng)新生兒上肢靜脈和下肢靜脈留置 PICC 及 PICC 臨床應用過程中的相關(guān)指標、并發(fā)癥發(fā)生率的差異，探討超聲引導下在新生兒不同部位留置 PICC 的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

本次研究選擇2018年4月～2021年4月本院收治需留置 PICC 的住院患兒630例為研究對象，男317例，女313例；年齡6 h ～28 d，平均（7.1±4.7）d 。體質(zhì)量1.8～5.0 kg，平均（2.6±0.8）kg 。足月兒267例、早產(chǎn)兒363例。隨機將患兒分為上肢靜脈組337例和下肢靜脈組293例。兩組患兒胎齡、置管時日齡、性別、體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會審核批準后實施，并與患兒家屬簽署知情同意書。

1.2選擇標準

（1）納入標準：單胎、置管日齡1～28 d、可耐受 PICC 置管；患兒無先天性心臟病、胃腸道畸形等疾??；（2）排除標準：有血液系統(tǒng)、凝血障礙等嚴重疾病、PICC 置管前已有菌血癥或敗血癥。

1.3儀器設(shè)備

超聲引導采用美國 GE 公司最新研發(fā)的儀器 LOGIQ P9便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭 L12-3，探頭頻率5～7.5 MHz。

1.4操作方法

本研究均由具有豐富 PICC 置管經(jīng)驗和熟練掌握超聲技術(shù)的高年資醫(yī)護人員完成操作。經(jīng)外周深靜脈穿刺包為美德康（medCOMP）1.9F穿刺包。具體操作方法如下?；純翰扇⊙雠P位，操作者穿戴無菌手套，常規(guī)消毒、鋪巾。采用美國 GE 公司最新研發(fā)的儀器 LOGIQ P9便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭 L12-3，探頭頻率5～7.5 MHz 。探頭預先進行無菌處理，將藕合劑均勻地涂抹到探頭上。操作者左手持探頭并與皮膚垂直，用超聲首先探查上肢靜脈、股靜脈及周圍組織結(jié)構(gòu)。右手持穿刺針與皮膚成30°～45°，上肢靜脈穿刺針尖指向頭部，下肢靜脈穿刺針尖指向臍部，邊進針邊回抽，抽到回血后停止進針。根據(jù)血液的顏色及壓力等判斷穿刺針是否進入上肢或下肢靜脈。在超聲實時引導下進行穿刺，當超聲顯示針尖進入靜脈腔、回血流暢后拔出針芯，隨后置入靜脈留置針外套管，連接針筒后可順利抽出暗紅色血液，提示穿刺成功。再經(jīng)留置針外套管置入引導鋼絲，退出外套管后擴皮，置管并固定。用超聲確認導管的位置及深度，最后固定導管。如圖1、圖2所示。

1.5觀察指標

分別記錄兩組患兒的置管耗時、出血量、一次穿刺成功率、PICC 留管時間、導管尖端異位率、患兒置管后出現(xiàn)靜脈炎、發(fā)熱、導管阻塞及導管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。其中穿刺并發(fā)癥包括局部出血、血腫（誤穿動脈），損傷周圍神經(jīng)，氣胸及血胸等。穿刺時間標準：消毒鋪巾后開始行超聲定位為始，至順利置入引導鋼絲為止；至順利置入引導鋼絲為止。如更換3次穿刺點或出現(xiàn)誤人動脈、血腫等情況視為穿刺失敗。

1.6統(tǒng)計學方法

采用軟件 SPSS 22.0版本進行統(tǒng)計學處理，穿刺時間經(jīng)統(tǒng)計學分析符合正態(tài)分布為計量資料，采用（ ± s ）表示，兩組間穿刺時間差異比較采用獨立 t 檢驗；穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等采用相對數(shù)表示，穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，采用χ2檢驗，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒置管耗時、PICC留管時間、出血量、尖端異位率及一次性穿刺成功率的比較

上肢靜脈組置管耗時長于下肢靜脈組；上肢靜脈組 PICC 留管時間更短，置管時出血更多、PICC 尖端異位率高于下肢靜脈組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。下肢靜脈組一次性穿刺成功率明顯高于上肢靜脈組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1、2所列。

2.2兩組患兒出現(xiàn)PICC并發(fā)癥的比較

上肢靜脈組靜脈炎、發(fā)熱的發(fā)生率明顯高于下肢靜脈組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而導管阻塞和導管相關(guān)性血流感染（CRBSI）的發(fā)生率，無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表3所列。

2.3兩組患兒不同靜脈通路的特點比較

新生兒 PICC 上肢靜脈置管一般選擇貴要靜脈、肘正中靜脈和腋靜脈，以右側(cè)置管較多；上肢各靜脈 PICC 并發(fā)癥的發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。下肢靜脈以右側(cè)股靜脈置管較多，左、右股靜脈 PICC 并發(fā)癥的發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4所列。

3討論

眾所周知，新生兒血管細小、皮膚薄、皮下組織嬌嫩，采用傳統(tǒng)的外周靜脈輸液方法，不僅易發(fā)生液體滲漏，而且反復的穿刺增加患兒的痛苦，影響患兒的生理穩(wěn)定性。目前在臨床中 PICC 是靜脈補液的重要方式，PICC 使用材料為高級硅膠，具有良好生物相容性，能夠在人體中長期留置。PICC 置管成功關(guān)鍵是穿刺靜脈和部位選擇。在 PICC 置管過程中，胸片 X 線定位是其尖端定位臨床標準，采用胸片 X 線定位除具有一定輻射外，同時在導管異位之后該方法存在一定滯后性，會增加患兒的感染率和并發(fā)癥概率。學者提出了床邊實時超聲定位，該方法是一種無創(chuàng)、快速定位方法，可用于新生兒PICC 置管中。與盲穿相比，超聲實時引導，可清晰顯示靜脈的位置、走向，測出與皮膚距離，清晰顯示穿刺針位置和深度，能有效避開動脈、周圍神經(jīng)等臨近組織，并由于超聲引導的穿刺部位是靜脈正上方，進針突破感也明顯，穿刺成功率提高的同時大大減少了并發(fā)癥發(fā)生。超聲引導下經(jīng)外周置入中心靜脈導管技術(shù)因使 PICC 操作過程“可視化”，從而提高一次性置管成功率、縮短置管操作時間、降低PICC 并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。

本論述得到以下結(jié)論：（1）下肢靜脈組置管耗時、出血量及導管尖端異位率低于上肢靜脈組；一次性穿刺成功率明顯高于上肢靜脈組，下肢靜脈組 PICC 留管時間更長，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；（2）下肢靜脈組靜脈炎發(fā)生率、發(fā)熱發(fā)生率及 PICC 并發(fā)癥的總發(fā)生率要明顯低于上肢靜脈組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；（3）本研究中兩組 PICC 留置均以右側(cè)較多，上肢靜脈組各靜脈途徑 PICC 并發(fā)癥發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），下肢靜脈組左、右股靜脈 PICC 并發(fā)癥發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

下肢靜脈組一次性穿刺成功率更高，PICC 導管異位率更低，且下肢靜脈組患兒置管耗時及出血量少，導管保留時間長。分析原因可能有以下幾方面：（1）新生兒上肢不易固定，靜脈暴露不充分，上肢靜脈內(nèi)徑較細，走行迂曲，個體差異較大，長度測量誤差也較大，故一次性穿刺成功率低；下肢靜脈血管粗直，暴露充分，穿刺成功率高，易于固定，方便操作。（2）下肢靜脈粗、直，送管相對通暢，置管過程中患兒無須體位變化。（3）下肢靜脈置管操作過程耗時少，導管留置時間更長，患兒的安全性及舒適性均優(yōu)于上肢靜脈。相比經(jīng)股靜脈置管，經(jīng)大隱靜脈行 PICC 的一次性置管成功率更高，堵管和感染發(fā)生率更低，可作為新生兒置管首選?？晒┬律鷥?PICC 選擇的靜脈還有很多，下肢靜脈包括小隱靜脈、腘靜脈；上肢靜脈包括貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、腋靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈及頸外靜脈等。具體在臨床診療過程中選擇不同靜脈留置 PICC 效果排序的相關(guān)報道鮮少。故在臨床工作中還需要根據(jù)實際情況充分權(quán)衡不同靜脈置管的利弊，從而做出最佳的臨床決策。

新生兒病房中利用超聲指導新生兒 PICC 操作，置管前可以直觀地顯示新生兒血管的解剖結(jié)構(gòu)，置管過程中實時引導、全程監(jiān)護，可提高一次性置管成功率，減少置管耗時、減少并發(fā)癥及導管相關(guān)性血流感染的發(fā)生；同時為護理人員提供了一種安全有效的輸液途徑，做到“心中有數(shù)”，避免了醫(yī)療資源的浪費。新生兒病房中超聲引導下經(jīng)下肢靜脈置管操作過程簡單、安全、耗時少；穿刺成功率高、導管尖端異位發(fā)生率低；靜脈炎、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率低，建議在新生兒 PICC 中嘗試常規(guī)選擇下肢靜脈；另外，超聲技術(shù)可用于指導置管操作，在考慮導管尖端異位也可采用超聲實時定位，安全便捷。本研究數(shù)據(jù)真實可靠，為 PICC 操作時的位置選擇、臨床應用及日常護理操作提供依據(jù)，為臨床上提升 PICC 操作質(zhì)量提供理論指導。

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