田佳歡,侯婷婷,凡 丹,周 薇

廣西中醫(yī)藥大學護理學院,廣西 530200

癌癥是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)統(tǒng)計,2022年我國新增癌癥病人約482萬例,死亡約320萬例[1]。癌癥病人不僅要承受沉重的經(jīng)濟負擔,心理上也備受折磨。近年來研究發(fā)現(xiàn),部分個體在面對癌癥時會表現(xiàn)出積極應對的心理狀態(tài)[2],這種心理狀態(tài)也是心理韌性(psychological resilience,PR)的核心所在。心理韌性一詞起源于美國。目前,對心理韌性的定義學術(shù)界尚未形成統(tǒng)一的標準。Sisto等[3]在總結(jié)前人研究的基礎(chǔ)上提出心理韌性的定義,即以堅韌不拔的精神從逆境中恢復常態(tài)的能力。研究發(fā)現(xiàn),心理韌性可以幫助病人減少焦慮、抑郁情緒,增強病人面對疾病的信心,提高生存質(zhì)量[4]。因此,關(guān)注病人心理韌性具有重要意義。目前,國內(nèi)外關(guān)于心理韌性的研究不斷增加,現(xiàn)將對相關(guān)研究進行綜述,以期為提高癌癥病人心理韌性水平提供參考依據(jù)。

1 心理韌性的影響因素

1.1 人口學因素

包括性別、年齡、文化程度、性格等因素。研究顯示,性別與心理韌性水平存在相關(guān)性。但不同研究結(jié)論存在差異,張莉等[5]對110例口腔癌病人進行研究發(fā)現(xiàn),女性更善于向他人表達自己焦慮、抑郁情緒以宣泄心理壓力;而男性患病后受長期治療的影響,機體功能受損,部分病人喪失勞動能力,加重家庭負擔,心理壓力持續(xù)增加,導致心理韌性水平低于女性。Langford等[6]對957例癌癥病人研究后得出的結(jié)論與之相反,女性在面對困境時雖然獲得的社會支持較多,但受其生理及心理結(jié)構(gòu)的影響,女性比男性更容易缺乏安全感,在患病過程中更容易產(chǎn)生焦慮情緒,而男性在自我評價方面高于女性[7]。因此,心理韌性水平高于女性。這與Oppegaard等[8]研究結(jié)果一致。研究發(fā)現(xiàn),年齡與心理韌性水平的關(guān)系因受諸多因素影響,可能會導致研究結(jié)論的不一致性。魏麗萍等[9-10]對晚期非小細胞肺癌病人和老年食管癌病人研究發(fā)現(xiàn),年齡與心理韌性呈正相關(guān),認為人生閱歷是促使心理韌性水平提高的重要因素,年齡越大,經(jīng)歷越豐富,適應疾病的能力越強,故心理韌性水平相應增高。Chen等[11]研究表明,年齡與心理韌性水平呈負相關(guān)。分析原因可能為:癌癥病人需要終身治療,老年病人由于身體機能退化無法實現(xiàn)持續(xù)的自我照護,加之存在心理困擾,導致自尊心下降和適應不良[12],故心理韌性水平相應降低。此外,Huang等[13]對220例乳腺癌病人心理韌性研究發(fā)現(xiàn),年齡分層與心理韌性水平無關(guān)。上述研究結(jié)論的不同可能與研究對象患病種類、疾病分期或其他干擾因素有關(guān)。文化程度是尋求健康信息行為的重要預測因素,Zhou等[14]在乳腺癌病人的研究中發(fā)現(xiàn)文化程度高的病人,經(jīng)濟收入及社會地位較高,其從醫(yī)療服務中受益較多,使得心理韌性水平較高。性格是影響病人心理韌性水平的重要因素。Chiesi等[15]研究表明,樂觀的病人在治療過程中會以更為積極的態(tài)度面對疾病,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,心理韌性水平也會不斷提高。

1.2 疾病因素

疾病的分期、治療方式、種類、治療時間等因素影響心理韌性水平。研究表明疾病分期與病人心理韌性水平呈負相關(guān),Yu等[16]對韓國150例婦科癌癥病人的研究中指出,晚期癌癥病人在治療過程中會經(jīng)歷更大的手術(shù)創(chuàng)傷,承受著更多的,由術(shù)后輔助放化療引起的一系列副作用,這可能會讓病人身心遭受嚴重打擊[17],致心理韌性水平降低,這與Huang等[13]研究結(jié)果一致。而治療方式與心理韌性水平的關(guān)系研究卻存在研究結(jié)論的不一致性,Franji等[18]對200例結(jié)腸癌病人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),接受手術(shù)與化療聯(lián)合治療的病人由于治療效果較好,具有較高的心理韌性。而Chang等[19]在對子宮內(nèi)膜癌婦女的研究中卻得到了相反的結(jié)果,雖然聯(lián)合治療效果較好,但治療后的一系列副作用使病人體象發(fā)生很大改變,其內(nèi)心的痛苦增加,戰(zhàn)勝疾病的信心減弱,致心理韌性水平較低。研究顯示,疾病種類與心理韌性水平存在相關(guān)性,復發(fā)率高的疾病種類會使病人的家庭經(jīng)濟負擔更重[20],心理負擔更大,致心理韌性水平降低。Dong等[21]對248例膀胱癌病人的研究表明,膀胱癌的復發(fā)率高于乳腺癌及直腸癌病人,膀胱癌病人的心理韌性水平低于乳腺癌及直腸癌的心理韌性水平。提示醫(yī)護人員應關(guān)注復發(fā)率較高、預后較差的病人心理韌性水平。治療時間與心理韌性水平有關(guān),Baziliansky等[22]對153例診斷為Ⅱ期、Ⅲ期結(jié)直腸癌的幸存者進行研究發(fā)現(xiàn),治療后6個月,病人心理韌性水平較低,6個月以后病人心理韌性水平有所提高。而Chang等[19]研究認為,子宮內(nèi)膜癌婦女的心理韌性水平并未隨著時間的推移而發(fā)生變化。研究結(jié)論的不同可能是由于研究群體性別及心理承受能力的差異或患病種類不同有關(guān)。

1.3 社會支持及家庭因素

社會支持是多維度的概念,是心理韌性的重要保護性因素。Tao等[23]研究指出,社會支持可以有效提高乳腺癌病人的心理韌性水平,提示醫(yī)護人員應深入了解癌癥幸存者的護理需求,開展以家庭為基礎(chǔ)的護理技能培訓和心理咨詢,以減輕配偶或照顧者的負擔,還應積極聯(lián)系社會保障部門為其后續(xù)治療提供保障。Zheng等[24]對200例癌癥幸存者的調(diào)查分析表明,促進病人回歸工作崗位可有效降低病人負性情緒,提高病人自我認可度及接受度,進而提高病人心理韌性水平。同時,家庭因素也不可或缺[25]。有研究表明,有成年子女的晚期癌癥幸存者死亡焦慮較低,心理韌性水平較高[26];對于乳腺癌病人來說,配偶是他們面對疾病的重要精神支柱,故夫妻關(guān)系親密可增進雙方心理韌性水平。分析原因可能為:乳腺癌預后較好,但乳房作為女性的第二性征,病人更關(guān)注配偶的內(nèi)心感受,且更加需要配偶的支持。Franji等[18]研究指出,結(jié)腸癌未婚病人心理韌性水平較高。

1.4 其他因素

除上述因素外,職業(yè)、居住場所、術(shù)后運動狀況、宗教信仰等也會影響病人的心理韌性水平。研究表明,除關(guān)注癌癥病人的心理韌性水平外,還應重視照顧者群體內(nèi)心感受,減輕其焦慮、抑郁狀態(tài)[27],從而促進雙方心理韌性水平的增長。

2 心理韌性評估工具

目前,對于心理韌性的評估尚無統(tǒng)一的標準,研究者多根據(jù)自己對于心理韌性的理解從不同角度對其進行測量。

2.1 25條目心理韌性量表(25-Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC-25)

CD-RISC是臨床應用最廣泛的量表,由Connor等于2003年編制,涵蓋個人能力、信任、精神影響、接受變化及控制5個維度,共25個條目,Cronbach′s α系數(shù)為0.89,主要用于社區(qū)人群、保健門診及臨床病人的研究。Campbell-Sills等[28]認為CD-RISC-25存在條目較多、穩(wěn)定性較差及實用性不高等局限性,對其修訂形成10個條目的單維度量表,Cronbach′s α系數(shù)為0.851,具有良好的心理測量特性,但該研究指出不能確定該量表對老年人及文化程度不同的人測量的準確性,未來應做進一步探究。

2.2 心理韌性量表(the Resilience Scale,RS)

由Wagnild等[29]于1993年編制,主要評估個人能力及對自我和生活的接納,包含25個條目,Cronbach′s α系數(shù)為 0.91,廣泛用于青少年和成人的心理韌性測評。

2.3 惡性腫瘤病人特質(zhì)心理韌性量表(Resilience Scale Specific to Cancer,RS-SC)

由Ye等[30]基于中醫(yī)氣質(zhì)論及“hift-persist 模型”的研究基礎(chǔ)上編制,分為兩級結(jié)構(gòu),包括25個條目,Cronbach′s α系數(shù)為0.825,是評估中國癌癥病人心理韌性的有效工具,但未來是否可以推廣到其他不同文化背景的人群中還需進一步探究。

2.4 癌癥病人心理資本問卷(Psychological Capital Questionnaire for Cancer Patients,PCQ-C)

Cui等[31]認為,大多數(shù)測量心理韌性、自我效能的量表是針對普通人群開發(fā)的,并未充分貼合癌癥病人的心理狀態(tài)。其基于PsyCap理論開發(fā)的PCQ-C可以更準確地衡量癌癥病人的心理韌性。該問卷包含4個維度,共24個條目。該量表的Cronbach′s α為0.886,重測信度為0.825,表現(xiàn)出良好的心理測量特性,但其測量的準確性是否隨時間的變化而降低還有待研究。

以上4個量表都具有良好的測量特性,都包括個人能力及適應程度兩個方面,但在測量人群方面有所不同。部分量表是貼合癌癥病人的心理狀態(tài)開發(fā),部分則由其他領(lǐng)域延展而來。因此,研究者在選擇研究工具時,需要根據(jù)研究的目的及研究人群,選擇合適的研究工具。未來也應考慮繼續(xù)開發(fā)針對癌癥病人心理韌性的評估工具。

3 干預現(xiàn)狀

3.1 強化心理調(diào)節(jié)干預

癌癥病人不僅飽受身心折磨,還要面對死亡的威脅,故應強化對病人的心理干預,促進病人心理健康意識,積極面對疾病,提高病人心理韌性水平。國內(nèi)外對于癌癥病人主要強化心理調(diào)節(jié)干預措施如下。

3.1.1 積極心理學干預(the positive psychology intervention,PPI)

由Seligman等[32]于2000年正式倡導,主張研究人類積極的品質(zhì),充分挖掘人固有的、潛在的力量,促進個人和社會的發(fā)展。2011年,Seligman[33]做了進一步擴展,提出了PERMA模式,即包含積極情緒(positive emotion)、投入(engagement)、人際關(guān)系(relationship)、意義(meaning)、成就感(achievement)5個元素。Jin等[34]選取120例結(jié)腸癌病人,實驗組采用PPI模式,主要由5個會議組成,主要目的是指導病人建立自我與疾病的積極認知,適時轉(zhuǎn)移注意力,重新找回生命的意義。共干預5周,干預后實驗組的希望、韌性、生活滿意度等得分高于對照組。這與朱歡歡[35]將該療法應用于胃癌病人研究結(jié)果一致。二者研究存在樣本量小、缺少客觀評價指標、實施時間與隨訪時間不夠等局限性,但是為癌癥病人的心理干預研究提供了方向。

3.1.2 注意力和解釋療法(attention and interpretation therapy,AIT)

由Loprinzi等[36]提出,AIT是基于壓力管理和心理韌性訓練的治療方法,包含兩個目標:1)轉(zhuǎn)移病人對癌癥威脅的注意力,訓練病人對前景的關(guān)注,培養(yǎng)樂觀和感恩的生活態(tài)度;2)幫助病人避免負面情緒,加強情緒管理,培養(yǎng)他們的身心適應能力。Lin等[37]根據(jù)AIT理論為結(jié)腸癌病人制定干預方案,按照AIT評估指標的規(guī)定,每例病人均需參加為期10周的壓力管理和心理韌性訓練。干預后結(jié)果顯示,AIT可有效增強結(jié)腸癌病人的心理韌性,減輕術(shù)后疲乏程度及焦慮、抑郁情緒,提高生活質(zhì)量。目前,該療法在國內(nèi)應用較少,但由于干預時間較短,該療法的長期效果還有待進一步探究。

3.1.3 理性情緒行為療法(rational emotional behavior therapy,REBT)

20世紀50年代,美國研究者Ellis基于“ABC”核心理論創(chuàng)立,該療法認為情緒由人的思緒、信念所引起,不合理的信念(包括3個特征:絕對化的要求、過分概括化、糟糕至極[38])往往使人陷入情緒障礙中。汪小敏等[39]將該療法用于宮頸癌化療病人,研究結(jié)果顯示,該療法可顯著提高病人治療依從性及心理韌性水平。這與Liu等[40]將該療法應用于結(jié)直腸癌化療病人的研究結(jié)論一致。但二者研究都存在樣本量小、干預時間較短的局限性,無法監(jiān)測到該療法的遠期效果。癌癥病人是一個特殊群體,對其心理韌性進行研究的最終目的在于讓患病這一壓力性事件對個體產(chǎn)生的消極影響最小化,以實現(xiàn)個體適應和成長的最大化。因此,為病人做好心理建設是重要步驟。上述療法主要是從病人心理角度出發(fā),干預目的是指導病人從內(nèi)心深處接受自己患病事實,接納自我,保持情緒的穩(wěn)定性,防止負面情緒擴散;幫助病人重拾信心面對生活,提高心理復原力。以往研究還包括正念減壓療法、認知行為干預療法、接納與承諾療法、詩歌療法等。雖然這些干預措施存在一定局限性,但提升了病人的心理韌性水平。目前,對于青年晚期癌癥病人的心理干預研究較少,未來除繼續(xù)完善心理干預措施外,還可對這一領(lǐng)域繼續(xù)進行探究。

3.2 心理-社會干預

社會支持指來自社會各方面的支持,包括社會、家庭、朋友等給予個體精神或物質(zhì)上的幫助和支持。Zhang等[41]基于適時理論[42]給予結(jié)直腸癌病人醫(yī)院-家庭整體護理模式干預,共5個階段,前2個階段在院內(nèi)以1對1的方式進行,主要包括講座、床頭指導、視頻等形式,后3個階段在院外以微信、門診復查、電話隨訪等方式進行,干預時間為6個月。研究結(jié)果顯示,干預后提高了病人的心理韌性水平及生活質(zhì)量。Zhou等[43]基于Roy適應理論,以132例乳腺癌病人為研究對象,通過運用微信小程序?qū)ζ溥M行周期性訓練(cyclic adjustment training,CAT),包括收集疾病信息、正視自我、放松訓練、反饋4個階段。研究者在微信群內(nèi)采取一對一的形式與病人交流,當病人反饋負面情緒時會進入下個周期,干預時間為12周。研究結(jié)果表明,該療法可有效提高病人的心理韌性,減少抑郁和焦慮癥狀。此外,家庭支持同樣重要。家庭賦權(quán)理論指病人康復治療過程中,醫(yī)護人員對家庭主要照顧者賦予部分干預權(quán)利,鼓勵家屬共同參與到病人的治療中來,讓病人獲得全方位、連續(xù)性護理[44]。張江等[45]將該理論應用于肺癌病人,干預后表明該方案可改善肺癌放療病人心理韌性水平,提升家庭照顧者照顧能力和生活質(zhì)量。社會支持在癌癥病人的治療過程中起重要作用,社會支持較多的病人心理韌性水平較高,其更有信心面對疾病。相反,缺乏社會支持的病人負面情緒較多,會反作用于個人、家庭,甚至社會。研究表明,社會支持與犯罪呈負相關(guān)[46],完善社會支持干預形式與干預措施是提升病人心理韌性水平,幫助病人回歸社會的重要一環(huán)。目前,大多數(shù)研究提供的社會支持主要以網(wǎng)絡、移動設備為媒介,向病人及家庭照顧者提供疾病信息、護理技能資源。未來研究可考慮以社區(qū)或社會組織為主導,發(fā)揮病友間互相鼓勵與支撐的作用,向病人及家屬提供專業(yè)技術(shù)支持,開展多中心的縱向研究,加強多學科合作,普及癌癥相關(guān)知識,助力病人早日融入社會。

4 小結(jié)

癌癥病人的治療過程是復雜而漫長的,其心理韌性水平是影響治療效果的重要因素,并通過連鎖反應對個人、家庭乃至社會產(chǎn)生廣泛影響[47]。近年來,癌癥病人心理韌性的形成和發(fā)展逐漸受到研究者的重視,但研究結(jié)論仍存在一定局限性,這可能與樣本量較小、干預時間較短、病人及家庭照顧者配合程度不高等有關(guān)。未來研究中應考慮擴大樣本量,開展縱向研究,研究可向年輕晚期癌癥病人及其照顧者群體傾斜,開展中醫(yī)特色治療,以減輕癌癥病人疼痛及焦慮、抑郁情緒,提高心理韌性水平及生活質(zhì)量,此外干預形式及場所可進一步豐富,完善院外延續(xù)性護理服務,構(gòu)建電子化隨訪系統(tǒng),追蹤干預措施的遠期效果。已有研究表明,癌癥病人心理韌性水平是動態(tài)循環(huán)的過程[48],未來應進行持續(xù)監(jiān)測,以期為臨床研究提供更有力的數(shù)據(jù)支撐。