單 靜,呂蘇梅,李海紅,劉 偉

河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院,河北 050011

骨與軟組織腫瘤占惡性腫瘤的1%[1],好發(fā)于青壯年。該病惡性程度高,轉移早,預后差,病死率高。其中,骨肉瘤最常見,約占35%;其次是軟骨肉瘤,約占30%[2],治療方式以手術和化療為主。由于化療周期長、間隔時間短,化療藥物劑量大,建立安全、長期的中心靜脈通路十分重要。輸液港在惡性腫瘤病人化療中發(fā)揮著重要的作用[3]。因骨與軟組織腫瘤手術切除腫瘤或截肢,常導致不同程度的肢體功能障礙,部分病人需要借助助行器或腋杖行走,在胸壁輸液港和手臂輸液港兩種植入式輸液港中往往選擇前者,使用胸壁輸液港化療過程中出現(xiàn)感染、血栓、堵管、導管末端移位等并發(fā)癥[4]與病人胸壁輸液港相關知識缺乏、自我護理能力不足有關。思維導圖最早被用于教育領域,將枯燥的信息以圖文并茂的形式展現(xiàn)在讀者面前,便于激發(fā)讀者的聯(lián)想,進而達到理解和記憶的目的[5],在臨床護理工作中應用較為廣泛[6-7]。回授法作為一種行之有效的健康教育模式,被國外學者應用于病人的健康教育中,提高了病人對疾病的認知和自我護理能力[8-9]。它是一種雙向、互動式信息傳遞方式,通過讓病人用自己的語言演示或復述健康教育信息,糾正病人錯誤的理解和認知,幫助病人正確理解醫(yī)療信息,提高自我護理能力,降低醫(yī)療風險[10]。為提高骨與軟組織腫瘤病人胸壁輸液港的自我護理能力,減少相關并發(fā)癥的并發(fā)癥,本研究對骨與軟組織腫瘤病人植入式胸壁港病人實施思維導圖和回授法相結合的健康教育,取得了較好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法,選取70例在某三級甲等醫(yī)院骨科首次行胸壁輸液港植入術的骨與軟組織腫瘤病人為研究對象。將2018年10月—2019年12月收治的35例病人作為對照組,將2020年2月—2021年2月收治的35例病人作為觀察組。采用單盲法進行健康教育,即病人事先不知曉采取的健康教育模式。納入標準:1)經病理檢查確診為骨與軟組織腫瘤,且接受手術治療和化療;2)首次植入胸壁輸液港;3)具有良好的語言溝通能力;4)意識清楚,無精神疾病史;5)知情同意本研究。排除標準:1)既往曾植入胸壁輸液港;2)腫瘤復發(fā)或遠處轉移者;3)合并嚴重感染或嚴重心臟、肝臟、腎臟等重要臟器疾病者。兩組病人年齡、性別、文化程度、腫瘤類型比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究對象一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

胸壁輸液港植入前1 d由責任護士發(fā)放《胸壁輸液港健康教育手冊》,植入當天由責任護士依據(jù)《胸壁輸液港健康教育手冊》內容對病人進行一對一健康教育指導,告知病人胸部輸液港在植入期間可能出現(xiàn)的相關并發(fā)癥及注意事項,講解輸液港的自我護理知識。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立多學科健康教育小組

成立多學科健康教育小組,由護士長擔任小組組長,成員包括2名責任組長、4名責任護士、1名輸液港專業(yè)技術護士、1名腫瘤?？谱o士,另有2名骨科醫(yī)生擔任本次健康教育的顧問,負責監(jiān)督執(zhí)行及質量審核,1名研究生負責資料收集及統(tǒng)計學分析。護士長負責對小組全體護士進行回授法的統(tǒng)一培訓,包括回授法的內涵、循證基礎、基本步驟、關鍵環(huán)節(jié)的控制及注意事項,經考核全部合格,以確?；厥诜ǖ囊?guī)范實施。

1.2.2.2 繪制思維導圖

由健康教育小組人員依據(jù)胸壁輸液港健康教育手冊內容,查閱相關指南、文獻及專家共識,以臨床中的護理問題和病人自我護理過程中的問題為重點,應用MindMapper 4.5軟件,依照思維導圖制作流程,制作骨與軟組織腫瘤病人胸壁輸液港健康教育思維導圖。思維導圖的中心詞為“胸壁輸液港健康教育”,發(fā)出并發(fā)癥、功能鍛煉、日常自我護理、禁忌、健康教育5個主題題目。思維導圖制作完成后,由健康小組人員對全體護士進行統(tǒng)一培訓并考核,確保全體護士對胸壁輸液港健康教育及自我護理等相關知識充分掌握。將繪制思維導圖式整理成為健康教育單分發(fā)給責任護士。

1.2.2.3 思維導圖聯(lián)合回授法健康教育模式的實施

責任護士在胸壁輸液港植入當天及出院前將思維導圖健康教育單用A4紙打印后發(fā)給病人,方便病人參照學習。責任護士按照思維導圖健康教育單依次講解和示范胸壁輸液港的并發(fā)癥、功能鍛煉及日常自我護理方法,實施思維導圖聯(lián)合回授法健康教育。具體方法[11]:1)評估病人對思維導圖中健康教育內容的理解情況,護士以親切、委婉的語氣和病人雙向互動式交流反饋,注重從思維導圖的中心詞發(fā)出的5個主題切入,深入淺出、循序漸進地進行健康教育,綜合考慮病人的文化背景、健康素養(yǎng),注重個性化教育。健康教育過程中,關注病人的感受,請其復述思維導圖5個主題的健康教育內容,評估病人對思維導圖中涉及的關于胸壁輸液港的重要性的認識、自我護理知識、并發(fā)癥、日?；顒蛹敖傻日J知是否正確。2)聚焦病人對思維導圖健康教育單中未理解部分及再教育,當病人對以上關于胸壁輸液港等問題回答或者演示正確時,責任護士要給予積極的回應,對其表示肯定及贊揚;當病人回答(演示)欠準確或者有偏差時,責任護士應立即給予糾正或演示;如果病人演示的動作有偏差時,責任護士應糾正病人的錯誤動作,必要時再次演示。最后,詢問病人是否還有疑惑或不理解的問題并感謝病人的配合。3)再次評估病人對思維導圖健康教育單中內容是否理解,請病人復述或演示先前錯誤或偏差的部分,以達到對健康教育知識的鞏固,使健康教育知識得到有效的傳遞,進而促進病人態(tài)度和行為的轉變。如果病人復述及演示全面、準確,則本輪健康教育結束,反之,則由責任護士重新教育,必要時重復教育清單3個步驟,直至病人掌握為止。

1.3 研究工具

1.3.1 輸液港相關并發(fā)癥發(fā)生率

研究者通過查閱相關文獻,自行設計輸液港相關并發(fā)癥調查表。1)感染:通過觀察穿刺部位皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等進行判斷[12],典型病人會出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、白細胞升高;2)堵管:參照臨床靜脈導管維護操作專家共識[13],根據(jù)輸注速度減慢及推注存在阻力,必要時進行造影檢查進行判斷;3)血栓:參照第3版深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[14]進行判斷;4)導管末端異位:參照完全植入式輸液港專家共識[15],依據(jù)X線檢查結果進行判斷。輸液港某種并發(fā)癥=某種并發(fā)癥發(fā)生例次/總例次×100%。

1.3.2 輸液港維護依從性

輸液港維護依從性依照輸液港維護依從例次和依從頻次進行判斷[16]。病人能遵照醫(yī)囑,28 d進行1次沖管、封管維護為依從,輸液港維護依從例次越高的病人,則維護依從性越高,反之越低。

1.3.3 輸液港自我管理能力

采用劉飛等[17]編制的植入式輸液港病人自我管理行為量表進行調查。該量表包括觀察及鍛煉行為、維護及學習行為、異常情況處理行為、置港側保護行為4個維度,共17個條目,采用 Likert 5級計分法,每個條目選項“完全沒做到”計1分,“偶爾做到”計2分,“少數(shù)做到”計3分,“較多做到”計4分,“完全做到”計5分。被試者根據(jù)自身實際情況,選擇1個最適合自己的情況,分數(shù)越高,表示自我管理行為越好。量表內容效度為0.994,Cronbach′s α 系數(shù)為0.775。

1.4 資料收集方法

干預后3個月由未參加健康教育的2名導管維護室護士進行動態(tài)隨訪,收集兩組輸液港并發(fā)癥、輸液港維護依從性等信息,輸液港自我管理能力量表由病人根據(jù)自身情況自行填寫,使用統(tǒng)一的指導語,回收問卷時檢查問卷的完整性,發(fā)現(xiàn)漏項及時請病人補充。

1.5 質量控制

實施前,護士長負責對小組全體護士進行回授法的統(tǒng)一培訓,包括回授法的內涵、循證基礎、基本步驟、關鍵環(huán)節(jié)的控制及注意事項并經考核全部合格,以確保回授法的規(guī)范實施。思維導圖制作完成后,由健康小組人員對全體護士進行統(tǒng)一培訓并考核,確保全體護士對胸壁輸液港健康教育及自我護理等相關知識充分掌握。實施中,采用非同期對照試驗,避免同一病房病人沾染問題,確保干預措施的統(tǒng)一執(zhí)行落實。采用統(tǒng)一指導語收集問卷信息,確保數(shù)據(jù)的嚴謹性和真實性。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組胸壁輸液港相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表2)

表2 兩組胸壁輸液港相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組胸壁輸液港維護依從性比較(見表3)

表3 兩組胸壁輸液港維護依從性比較

2.3 兩組病人自我管理能力量表各維度評分及總分比較(見表4)

表4 兩組病人自我管理能力量表各維度評分及總分比較 單位:分

3 討論

3.1 思維導圖聯(lián)合回授法健康教育模式能有效降低胸壁輸液港相關并發(fā)癥發(fā)生率

為降低胸壁輸液港堵管、血栓及感染等相關并發(fā)癥,護士除規(guī)范操作,正確沖管、封管外,還需加強病人的健康教育,如多飲水、有效握拳、日常活動注意事項及禁忌,但因病人的文化程度和理解力參差不齊,難以理解和記憶相關內容,導致胸壁輸液港感染、血栓、堵管、導管異位等并發(fā)癥發(fā)生率增高,影響胸壁輸液港的正常使用[16,18-19]。本研究發(fā)現(xiàn),實施思維導圖結合回授法健康教育模式,觀察組病人輸液港感染、堵管、導管異位等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與李冰蘇等[20]的研究結果一致。思維導圖結合回授法健康教育模式將枯燥乏味的文字內容轉變?yōu)閳D文并茂的形式,以相對簡單、邏輯性強的圖形為病人提供清晰、準確的信息,使其對導致堵管、血栓及感染的危險動作和原因有直觀和充分的認識。在首次植入胸壁輸液港病人對相關知識有強烈求知欲的術后當日及出院前[21]將思維導圖健康教育單發(fā)給病人,方便病人參照學習。該模式通過改變教育形式和教育時機,有效降低了輸液港感染、血栓、堵管、導管異位等并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 思維導圖聯(lián)合回授法健康教育模式可提高病人胸壁輸液港維護依從性

對胸壁輸液港定期維護,可降低留置期間相關并發(fā)癥發(fā)生率,充分發(fā)揮胸壁輸液港在病人化療中的作用。張元紅等[22]對104例植入式輸液港出院病人維護現(xiàn)狀的調查顯示,39.4%病人維護間隔時間超過1個月,34.6% 病人不知曉按時維護對輸液港留置時間的影響,29.2%病人認為疾病化療療程已結束,沒必要再繼續(xù)治療,故對輸液港維護不再重視,忘記維護時間或不再維護;分析原因主要與病人對輸液港維護知識的認知程度不夠,護士告知后病人未真正理解等相關。本研究中對照組按時維護25例(71.4%)與張元紅等[22]的研究結果類似,觀察組按時維護32例(91.43%),高于張元紅等[22]的研究結果,通過干預提高了病人植入胸壁輸液港維護依從性(P<0.05)。Samuels-Kslow等[23]將該健康教育模式用于急診科哮喘兒童家屬的健康教育結果顯示,該模式可幫助患兒家屬理解學習內容,提高了哮喘患兒用藥的依從性。說明該健康宣教模式可以克服傳統(tǒng)的單向灌輸?shù)慕】到逃Ｊ降娜秉c,幫助病人提高對輸液港維護重要性的認識,了解維護周期,提升胸壁輸液港維護依從性。

3.3 思維導圖聯(lián)合回授法健康教育模式可提高病人胸壁輸液港自我管理水平

本研究結果顯示,干預后觀察組病人在觀察及鍛煉行為、維護及學習行為、異常情況處理行為、置港側保護行為4個方面評分均高于對照組(P<0.001)。與李燕飛等[24]的研究結果一致。對照組35例病人輸液港自我管理總體處于中等水平。分析原因與胸壁輸液港健康教育知識普及率低,護士健康教育模式單一、枯燥等有關。魏麗萍等[25-26]研究也顯示病人輸液港自我管理能力處于中等水平,亟須開展多種方式、個性化的健康教育模式,幫助病人提升相關知識和自我護理水平。朱盛南等[27]通過對12例輸液港病人的自我管理半結構式深入訪談發(fā)現(xiàn),病人對在院期間提供的教育內容存在記憶不清或不能滿足其日常自我護理需求。本研究中,觀察組采用的思維導圖圖文并茂,中心詞及5個主題便于理解和激發(fā)聯(lián)想,將回授法與思維導圖相結合進行健康教育,促進護患雙方雙向交流反饋,使病人掌握胸壁輸液港自我管理相關知識,促進其維護態(tài)度和行為的轉變。

4 小結

對骨與軟組織腫瘤植入胸壁輸液港病人采用思維導圖與回授法相結合的健康教育模式,在提高胸壁輸液港維護依從性及自我管理水平,降低胸壁輸液港相關并發(fā)癥方面取得較好效果。本研究由于受時間和經費的限制,樣本量較少,且干預后未對病人進行遠期隨訪,今后的研究需延長干預及隨訪時間,擴大樣本量,以進一步觀察思維導圖聯(lián)合回授法健康教育的遠期效果。