羅素言,蕭燕萍,林 瓊,竇夏妹,易小蘇

南寧市第一人民醫(yī)院,廣西 530021

痛風(fēng)是以高尿酸血癥后關(guān)節(jié)尿酸鈉結(jié)晶沉積為特點(diǎn)的慢性代謝性疾病[1]。由于人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變,高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)生率逐年上升,已成為威脅公眾健康的常見病和多發(fā)病[2]。我國(guó)居民高尿酸血癥的發(fā)生率和痛風(fēng)的患病率分別為13.3%和1.1%[3],其中10%的高尿酸血癥病人因治療依從性差等原因進(jìn)展為痛風(fēng)[4]。痛風(fēng)病人長(zhǎng)期高尿酸是誘發(fā)急性心肌梗死、腦卒中、糖尿病等疾病的危險(xiǎn)因素之一,對(duì)痛風(fēng)病人疾病預(yù)后和生活質(zhì)量造成極大的負(fù)面影響[5]。上述危害主要?dú)w因于病人較差的治療依從性[6]。因此,長(zhǎng)期規(guī)范化遵醫(yī)治療是確保痛風(fēng)病人控制血尿酸水平達(dá)標(biāo)、降低痛風(fēng)發(fā)作頻率的關(guān)鍵。準(zhǔn)確評(píng)估痛風(fēng)病人治療依從性是有效預(yù)防和控制痛風(fēng)疾病進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)。目前,關(guān)于痛風(fēng)病人治療依從性的研究多集中在服藥依從性[7-8],缺少對(duì)痛風(fēng)病人飲食管理、運(yùn)動(dòng)保暖等方面的評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容相對(duì)局限,難以滿足臨床醫(yī)護(hù)工作者評(píng)估痛風(fēng)病人治療依從性的需求。本研究通過服藥依從性、飲食依從性、運(yùn)動(dòng)保暖依從性及戒煙限酒依從性4個(gè)維度調(diào)查痛風(fēng)病人治療依從性現(xiàn)狀并分析其影響因素,以期為痛風(fēng)病人制訂個(gè)性化干預(yù)方案提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

便利選取2021年10月—2022年9月在南寧市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的206例痛風(fēng)病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥18歲;2)符合2015年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];3)有良好的讀寫和溝通能力;4)至少接受1種痛風(fēng)治療方案;5)知情同意并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)初診或3個(gè)月未接受任何痛風(fēng)治療;2)患有其他重大或基礎(chǔ)疾病,如心力衰竭、腎衰竭、呼吸功能衰竭等;3)既往有精神疾病史或近3個(gè)月內(nèi)使用抗精神類疾病藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

一般資料調(diào)查表根據(jù)研究目的并結(jié)合研究者臨床經(jīng)驗(yàn)自行設(shè)計(jì),納入可能影響痛風(fēng)病人治療依從性的社會(huì)人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。1)社會(huì)人口學(xué)資料:年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、家庭月總收入、常住地等。2)疾病相關(guān)資料:臨床分期、病程、發(fā)作頻率、血尿酸水平、有無痛風(fēng)石和合并慢性病數(shù)等。

1.2.1.2 痛風(fēng)病人治療依從性量表(Gout Treatment Adherence Scale,GTAS)

GTAS是在Orem自護(hù)理論框架的基礎(chǔ)上由王雨盧等[9]編制而成。包括服藥依從性、飲食依從性、運(yùn)動(dòng)保暖依從性及戒煙限酒依從性4個(gè)維度,共14個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,“沒有”計(jì)1分,“偶爾”計(jì)2分,“有時(shí)”計(jì)3分,“經(jīng)?！庇?jì)4分,“總是”計(jì)5分。服藥依從性維度反向計(jì)分,總分為14～70分,分?jǐn)?shù)越高,表示痛風(fēng)病人治療依從性越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.863,重測(cè)信度為0.820,KMO值為0.802,量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.944。

1.2.1.3 痛風(fēng)病人自我管理量表(Gout Patient Self-management Assessment Scale,GPSAS)

GPSAS是由姚新宇等[10]在Lorig等[11]自我管理理論框架的基礎(chǔ)上編制。該量表包括疾病治療管理、飲食管理、生活方式管理及心理社會(huì)管理4個(gè)維度,共41個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分,“沒有”計(jì)1分,“很少”計(jì)2分,“有時(shí)”計(jì)3分,“經(jīng)?！庇?jì)4分,“總是”計(jì)5分,總分為41～205分,分?jǐn)?shù)越高,表示病人自我管理行為越好。總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.962,折半信度為0.842,2周后重測(cè)信度為0.904,總量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.905。

1.2.2 調(diào)查方法

經(jīng)醫(yī)院科研部及科室許可后,開展痛風(fēng)病人治療依從性調(diào)查。調(diào)查人員經(jīng)課題組統(tǒng)一培訓(xùn)考核合格后開展臨床調(diào)查;研究工具采用統(tǒng)一指導(dǎo)語,涵蓋研究工具主要評(píng)估內(nèi)容及填寫注意事項(xiàng)。問卷發(fā)放前向病人充分說明調(diào)查目的與填寫要求,并簽署研究知情同意書。要求被調(diào)查人員當(dāng)場(chǎng)填寫問卷,并在15 min內(nèi)完成,問卷填完當(dāng)場(chǎng)回收。本研究共發(fā)放問卷212份,剔除重復(fù)和規(guī)律勾選樣本,有效問卷206份,有效問卷回收率為97.17%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 痛風(fēng)病人治療依從性

痛風(fēng)病人治療依從性總分為(44.29±15.72)分,飲食依從性為(12.37±4.53)分,戒煙限酒依從性為(9.78±3.73)分,服藥依從性為(12.42±4.55)分,運(yùn)動(dòng)保暖依從性為(9.71±3.75)分。

2.2 不同特征痛風(fēng)病人治療依從性(見表1)

表1 不同特征痛風(fēng)病人治療依從性得分比較(n=206) 單位:分

2.3 痛風(fēng)病人自我管理能力

痛風(fēng)病人自我管理能力總分為(132.52±43.28)分,疾病治療管理為(43.42±13.82)分,飲食管理為(31.46±11.83)分,生活方式管理為(29.87±10.04)分,心理社會(huì)管理為(27.73±9.87)分。

2.4 痛風(fēng)病人治療依從性與自我管理能力的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,痛風(fēng)病人治療依從性與自我管理能力呈正相關(guān)(r=0.642,P<0.001)。

2.5 痛風(fēng)病人治療依從性影響因素的多重線性回歸分析

以痛風(fēng)病人治療依從性得分為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量和相關(guān)分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量,進(jìn)行多重線性回歸分析。自變量賦值情況見表2;多重線性回歸分析結(jié)果見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 痛風(fēng)病人治療依從性影響因素的多重線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 痛風(fēng)病人治療依從性處于中等水平

本研究結(jié)果顯示,痛風(fēng)病人治療依從性總分為(44.29±15.72)分,處于中等水平;與Yin等[6]的研究結(jié)果基本一致。臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)關(guān)注病人的治療依從性問題,動(dòng)態(tài)評(píng)估痛風(fēng)病人治療依從性水平,對(duì)治療依從性較低的痛風(fēng)病人實(shí)施個(gè)性化干預(yù)策略,以提升痛風(fēng)病人治療依從性、疾病預(yù)后和生存質(zhì)量[12]。痛風(fēng)病人治療依從性處于中等水平,可能與以下兩點(diǎn)原因有關(guān)。其一,與病人對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足或重視程度不夠有關(guān),多數(shù)痛風(fēng)病人治療前期依從性較好,當(dāng)軀體癥狀得到控制或緩解時(shí),超過半數(shù)的病人會(huì)選擇自行減藥或停藥;對(duì)飲食、戒煙、戒酒等醫(yī)囑不重視。其二,與病人對(duì)疾病治療的持久性較差有關(guān)。痛風(fēng)診斷早期癥狀單一且對(duì)病人生活與工作影響較小,診斷后病人需長(zhǎng)期或終身飲食管理、服藥和戒煙限酒;隨著時(shí)間推移,病人很難堅(jiān)持痛風(fēng)治療。飲食依從性是影響痛風(fēng)病人治療依從性的主要原因之一,可能與痛風(fēng)病人多為男性且應(yīng)酬多、飲食不規(guī)律有關(guān)。建議強(qiáng)化病人對(duì)痛風(fēng)長(zhǎng)期規(guī)范化治療的認(rèn)知水平,就痛風(fēng)治療依從性問題進(jìn)行深入訪談,鼓勵(lì)病人講述自身治療依從性下降的根本原因。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估痛風(fēng)病人治療依從性水平,發(fā)現(xiàn)治療依從性下降時(shí)及時(shí)予以干預(yù),避免長(zhǎng)期非規(guī)范化治療造成預(yù)后不佳[13]。

3.2 痛風(fēng)病人治療依從性受多方面因素影響

3.2.1 痛風(fēng)病人文化程度越高,治療依從性水平越高

本研究結(jié)果結(jié)果顯示,文化程度是影響痛風(fēng)病人治療依從性的主要因素,即痛風(fēng)病人文化程度越高,其治療依從性水平越高,與Johnston等[14-15]研究結(jié)果一致。可能與以下原因有關(guān):1)文化程度偏低的病人很難通過書籍等工具獲得自身疾病相關(guān)知識(shí),對(duì)痛風(fēng)疾病認(rèn)知相對(duì)較弱。2)文化程度偏低限制了病人對(duì)痛風(fēng)相關(guān)宣教材料的理解力,難以從繁雜的文字領(lǐng)悟持續(xù)規(guī)范化治療的重要意義。臨床護(hù)理人員應(yīng)高度關(guān)注文化程度較低痛風(fēng)病人治療依從性水平,開展通俗易懂的健康教育,滿足病人對(duì)治療相關(guān)信息的需求,使其對(duì)疾病有足夠的認(rèn)知,并形成正確的健康觀念;對(duì)病人實(shí)施健康教育后還須評(píng)估病人接受效果。研究表明,回授法[16]等健康教育策略適用于該類慢性病病人提高健康素養(yǎng)。

3.2.2 痛風(fēng)病人血尿酸水平越高,治療依從性水平越低

本研究結(jié)果顯示,血尿酸是影響痛風(fēng)病人治療依從性的主要因素,即痛風(fēng)病人血尿酸水平越高,治療依從性水平越低;與Sheng等[17]研究結(jié)果一致?？赡芘c高尿酸病人擔(dān)心降尿酸藥物的長(zhǎng)期副作用有關(guān)。當(dāng)病人痛風(fēng)不發(fā)作或無自覺癥狀時(shí)私自停藥或發(fā)作時(shí)私自增加藥物劑量,致使其擔(dān)心藥物所帶來的不良反應(yīng),進(jìn)而造成治療依從下降。大多數(shù)高尿酸病人未長(zhǎng)期接受規(guī)范化、系統(tǒng)化痛風(fēng)治療,對(duì)于各類降尿酸藥物的使用方法和劑量以及服藥過程中的注意事項(xiàng)不了解或存在誤區(qū)[18],易出現(xiàn)高尿酸血癥-擔(dān)心治療不良反應(yīng)-治療依從性差-高尿酸血癥的惡性循環(huán)。建議醫(yī)護(hù)人員給予痛風(fēng)病人健康教育時(shí)了解病人治療依從性下降的內(nèi)在因素和內(nèi)心想法;強(qiáng)調(diào)降尿酸治療藥物的使用原則、注意事項(xiàng)、副作用以及出現(xiàn)副作用時(shí)的應(yīng)對(duì)策略,及時(shí)消除病人對(duì)降尿酸治療副作用的擔(dān)憂心理。

3.2.3 痛風(fēng)病人自我管理能力越高,治療依從性水平越高

本研究結(jié)果顯示,自我管理能力是影響痛風(fēng)病人治療依從性的主要因素,即痛風(fēng)病人自我管理能力越高,治療依從性水平越高;與Coburn等[19]研究結(jié)果一致。痛風(fēng)作為一種慢性、漸進(jìn)性疾病,自我管理能力作為痛風(fēng)病人治療依從性最重要的預(yù)測(cè)因子[20]。良好的自我管理能力有助于提高痛風(fēng)病人用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)及檢測(cè)等方面的治療依從性水平。與此同時(shí),提升痛風(fēng)病人自我管理能力也是減少痛風(fēng)急性發(fā)作、提高治療依從性和改善生活質(zhì)量的重要途徑[21]。建議醫(yī)護(hù)人員對(duì)痛風(fēng)病人開展自我管理能力評(píng)估,及時(shí)識(shí)別自我管理能力低下的痛風(fēng)病人,了解其自我管理需求,實(shí)施個(gè)性化的健康教育和自我管理能力培訓(xùn),幫助痛風(fēng)病人提高自我管理能力和治療依從性,進(jìn)而提升痛風(fēng)病人生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

痛風(fēng)病人治療依從性處于中等水平,對(duì)病人治療依從性和疾病預(yù)后可能產(chǎn)生不利影響。痛風(fēng)病人治療依從性影響因素較多,包括文化程度、血尿酸水平和自我管理能力等。建議臨床工作者動(dòng)態(tài)評(píng)估痛風(fēng)病人治療依從性水平;分析誘發(fā)病人治療依從性下降的影響因素;根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃與干預(yù)策略。本研究?jī)H為單中心研究,樣本量有限;下一步將依托南寧市云醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”平臺(tái)擴(kuò)大調(diào)研人群并建立痛風(fēng)病人院外隨訪和管理體系,持續(xù)追蹤院外痛風(fēng)病人治療依從性水平及影響因素,以提高痛風(fēng)病人治療依從性水平,進(jìn)而改善其疾病預(yù)后和生活質(zhì)量。