張 梅,李煥啟,何云東

(嘉善縣第一人民醫(yī)院 燒傷整形科,浙江 嘉興 314100)

增生性瘢痕是創(chuàng)傷組織修復(fù)愈合所留下的痕跡,多由皮膚張力、炎癥感染、細(xì)胞破壞所留下的角質(zhì)素等局部因素,或內(nèi)分泌、遺傳等因素所致,臨床表現(xiàn)有強(qiáng)烈的瘙癢感、壓痛感,伴有淡紅、暗紅色[1]。目前,光治療技術(shù)被廣泛應(yīng)用于增生性瘢痕的治療,其中強(qiáng)脈沖光法最為常見[2]。強(qiáng)脈沖光法利用其生物刺激作用,可有效改善患者皮膚松弛、毛孔粗大等膚質(zhì)狀態(tài),但易引起機(jī)體炎癥反應(yīng)[3]。將A型肉毒毒素(BTX-A)注射入瘢痕內(nèi),可有效降低皮膚張力、抑制瘢痕生長(zhǎng)和炎癥反應(yīng),彌補(bǔ)了單獨(dú)使用強(qiáng)脈沖光的不足[4]。本研究探討B(tài)TX-A瘢痕內(nèi)注射聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療增生性瘢痕的效果,并觀察其不良反應(yīng),以期為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2021年6月嘉善縣第一人民醫(yī)院收治的100例增生性瘢痕患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南》[5]中增生性瘢痕診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合Fitzpatrick皮膚診斷[6];③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)研究用藥過(guò)敏患者;②患有嚴(yán)重精神、心理疾病,無(wú)法與正常人溝通者;③伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全患者。將100例增生性瘢痕患者隨機(jī)分為2組,分別采用強(qiáng)脈沖光治療(對(duì)照組)和BTX-A瘢痕內(nèi)注射聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療(觀察組)。對(duì)照組48例,男18例,女30例;年齡13～54歲,平均(33.48±10.27)歲;瘢痕成因?yàn)槭中g(shù)后(15例),外傷后(10例),燒燙傷后(23例);瘢痕部位在胸前區(qū)13例,頸部10例,面部15例,其他部位10例;瘢痕直徑<2 cm 15例,2～4 cm 23例,>4 cm 10例。觀察組52例,男17例,女35例;年齡14～55歲,平均(34.29±10.36)歲;瘢痕成因?yàn)槭中g(shù)后(12例),外傷后(15例),燒燙傷后(25例);瘢痕部位在胸前區(qū)7例,頸部13例,面部15例,其他部位17例;瘢痕直徑<2 cm 20例,2～4 cm 18例,>4 cm 14例。兩組上述一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)嘉善縣第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 臨床治療

1.2.1 強(qiáng)脈沖光治療 采用飛頓Harmony XL輝煌激光360嫩膚系統(tǒng)(以色列飛頓醫(yī)療激光有限公司)治療,根據(jù)患者瘢痕色澤、血管分布、厚度、柔軟度等來(lái)確定合適的脈寬與光劑量,其中波長(zhǎng)為500～600 nm,雙脈寬2.4～3.0 ms與4.6～5.0 ms,光斑面積3 cm2,能量密度5～15 J/cm2。光斑有序銜接,緊密接觸但不重疊,首次治療從低能量逐漸轉(zhuǎn)向高能量,以不破皮、無(wú)水皰為治療終點(diǎn),治療結(jié)束后冰敷60 min。

1.2.2 BTX-A瘢痕內(nèi)注射 在觀察組患者瘢痕邊緣10 mm處行多點(diǎn)BTX-A(蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S10970037,100 U/支)封閉式注射,每個(gè)注射點(diǎn)間隔12 mm,每個(gè)點(diǎn)注射劑量2～5 U,總注射劑量不超過(guò)100 U,注射后給予常規(guī)敷料覆蓋。治療后給予切口定期換藥,1個(gè)月后行強(qiáng)脈沖光治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效和不良反應(yīng) 治療結(jié)束后,評(píng)價(jià)患者臨床療效[7]:皮損消退≥70%為顯效,皮損消退≥30%～<70%為有效,皮損消退<30%為無(wú)效;總有效率為顯效、有效的例數(shù)之和與總例數(shù)的百分比。記錄患者隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括血腫、皮膚萎縮。

1.3.2 瘢痕情況 采用溫哥華瘢痕量表(VSS)[8]評(píng)價(jià)瘢痕嚴(yán)重情況,包括色澤、血管分布、厚度、柔軟度,其中色澤和血管分布分值均為0～3分、厚度分值0～4分、柔軟度分值0～5分,得分越高越嚴(yán)重。

1.3.3 瘢痕導(dǎo)致的感覺(jué)異常 采用北卡羅來(lái)納大學(xué)(UNC)瘢痕量表[9]評(píng)價(jià)瘢痕所導(dǎo)致的瘙癢、疼痛、感覺(jué)異常情況,每項(xiàng)均為0～3分,得分越高表明情況越嚴(yán)重。

1.3.4 血清炎癥因子 取患者凌晨空腹靜脈血,離心取上清液,采用ELISA檢測(cè)血清中α-腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)水平。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及不良反應(yīng) 治療后,觀察組瘢痕治療總有效率(96.15%)顯著高于對(duì)照組(83.33%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.821,P=0.009)。隨訪期間,觀察組2例出現(xiàn)血腫,對(duì)照組出現(xiàn)2例血腫、1例皮膚萎縮,2組不良反應(yīng)發(fā)生率(3.85%、6.25%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.655,P=0.198)。

2.2 治療前后VSS評(píng)分比較 治療前,2組的VSS總分及各項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組VSS總分及各項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分均顯著下降,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后2組患者VSS評(píng)分比較分)

表2 治療前后2組患者UNC瘢痕量表評(píng)分比較分)

表3 治療前后2組患者炎癥因子水平變化比較

2.3 UNC瘢痕量表評(píng)分 治療前,2組的UNC瘢痕量表總分及瘙癢、疼痛、感覺(jué)異常評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組UNC瘢痕量表總分及各項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分均顯著下降,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 治療前后炎癥因子水平變化變化 治療前,2組的TNF-α水平、TGF-β水平、MMP-9水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組上述指標(biāo)均下降,且觀察組均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

強(qiáng)脈沖光是強(qiáng)度較高的光源聚集形成的寬譜光,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床光治療技術(shù),如各種損容性皮膚病[10]。該項(xiàng)技術(shù)是利用光熱作用吸收覆蓋各種色基,如黑色素、血紅蛋白等,并轉(zhuǎn)化為熱能在組織中升溫,當(dāng)達(dá)到血管損傷閾值時(shí),可凝固血管,致其堵塞退化,從而被顯微組織替代達(dá)到治療的目的[11]。BTX-A可松弛局部肌肉、抑制膠原細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積、減少瘢痕張力及其引起的周圍炎癥情況[12]。因增生性瘢痕可改變患者體貌,嚴(yán)重影響患者身心健康,加之其難以治愈,故探尋安全有效的治療方法以最大程度減輕患者癥狀具有重要意義[13]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組瘢痕治療總有效率顯著高于對(duì)照組,VSS評(píng)分、UNC瘢痕量表評(píng)分均顯著低于對(duì)照組,表明BTX-A瘢痕內(nèi)注射聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療療效更好,可改善患者瘢痕色澤、血管分布、厚度、柔軟度以及降低患者瘙癢、疼痛、感覺(jué)異常等狀況。分析原因,可能為:強(qiáng)脈沖光照射瘢痕部位,可增加血管溫度,刺激膠原蛋白增生,促進(jìn)局部傷口愈合;BTX-A瘢痕內(nèi)注射治療可松弛局部肌肉組織,抑制膠原等基質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生沉積,為創(chuàng)傷切口創(chuàng)造了良好的愈合環(huán)境,從而癥狀恢復(fù)較快。這與樊華等[14]研究報(bào)道相似。

TNF-α是由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種促炎細(xì)胞因子,參與正常炎癥反應(yīng),過(guò)高TNF-α水平會(huì)促進(jìn)新生血管的形成,加速炎癥反應(yīng)。TGF-β是一種炎癥因子,具有抑制細(xì)胞生長(zhǎng)與分化的能力,可減緩成纖維瘢痕愈合[15]。MMP-9具有降解與重塑細(xì)胞外基質(zhì)的功能,可作用于膠原蛋白,形成降解細(xì)胞作用,抑制瘢痕愈合[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療后,觀察組TNF-α、TGF-β、MMP-9水平均顯著低于對(duì)照組,表明BTX-A瘢痕內(nèi)注射聯(lián)合強(qiáng)脈沖光可有效緩解機(jī)體炎癥反應(yīng),促進(jìn)瘢痕術(shù)后創(chuàng)傷快速愈合。分析原因,可能為:BTX-A可減輕瘢痕張力對(duì)瘢痕周圍組織引起的炎癥反應(yīng),抑制成纖維組織增生與降低膠原蛋白沉積,從而達(dá)到快速瘢痕愈合的目的[17],故而TNF-α、TGF-β、MMP-9水平降低。

本研究隨訪期間,2組均有病例出現(xiàn)血腫情況,對(duì)照組還有皮膚萎縮情況。分析原因,可能為:強(qiáng)脈沖光照射局部瘢痕會(huì)造成損傷,機(jī)體巨噬細(xì)胞會(huì)推擠傷口處形成不成熟的毛細(xì)血管網(wǎng),其滲透壓高于正常毛細(xì)血管,從而治療后可能會(huì)出現(xiàn)血腫、皮膚萎縮等情況。BTX-A瘢痕內(nèi)注射聯(lián)合強(qiáng)脈沖光可有效抑制纖維細(xì)胞的增殖,促進(jìn)全皮層組織重建,加快膠原分解,減少術(shù)后血腫、皮膚萎縮情況的發(fā)生。

綜上所述,BTX-A瘢痕內(nèi)注射聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療增生性瘢痕,可改善患者癥狀,緩解機(jī)體炎癥反應(yīng),且安全性好。