李 鑫,薛博文,封亞萍

(1.杭州師范大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,浙江 杭州 311121;2.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部,浙江 杭州 310015)

護(hù)理人力資源的嚴(yán)重短缺是全球醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。雖然護(hù)士的總體數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng),但護(hù)士流失、緊缺的問題仍然長(zhǎng)期存在。護(hù)士離職是造成護(hù)理人力短缺的重要原因之一,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行有嚴(yán)重的負(fù)面影響,如護(hù)理人力資源成本的增加[1]、護(hù)理質(zhì)量降低、影響患者的治療結(jié)局和安全[2]等。離職傾向是個(gè)體想要離開目前的工作崗位而產(chǎn)生的尋找其他工作機(jī)會(huì)的心理傾向程度,是在實(shí)際離職之前的最后一個(gè)認(rèn)知步驟[3]。以往的研究表明,離職傾向是一個(gè)重要的、實(shí)用的離職預(yù)測(cè)變量,也是實(shí)際離職行為的最強(qiáng)預(yù)測(cè)變量[4]。本研究擬對(duì)當(dāng)下護(hù)士離職傾向現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述,以期為護(hù)理管理部門降低護(hù)士離職傾向、減少離職行為發(fā)生提供理論參考。

1 護(hù)士離職傾向現(xiàn)狀

護(hù)士離職傾向的問題自提出以來,便成為了研究人員持續(xù)關(guān)注的熱點(diǎn)。國(guó)外對(duì)護(hù)士的離職傾向研究較早。一項(xiàng)薈萃分析顯示,在23個(gè)國(guó)家23 140名重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)護(hù)士中,有27.7%的護(hù)士具有離職傾向[4]。在菲律賓,Labrague等[2]對(duì)6家醫(yī)院的549名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn),有46.1%的護(hù)士計(jì)劃在1年后離職,78.9%的護(hù)士計(jì)劃在5年后離職。在意大利,研究表明,超過35%的內(nèi)科和外科護(hù)士打算在1年后離職[5]。

我國(guó)護(hù)士的離職傾向也并不樂觀。鄭麗等[6]做的一項(xiàng)多中心的研究發(fā)現(xiàn),我國(guó)20.2%～56.1%的護(hù)士具有較高的離職傾向;萬巧琴等[7]調(diào)查了來自7家醫(yī)院的 778名高年資護(hù)士,結(jié)果顯示有35.9%的護(hù)士有高水平的離職傾向。

2 護(hù)士離職傾向的影響因素

2.1 個(gè)體因素

2.1.1 性別 有關(guān)研究表明,男護(hù)士的離職傾向高于女護(hù)士[5],這可能與男護(hù)士有強(qiáng)烈的成就動(dòng)機(jī)、社會(huì)認(rèn)可較低有關(guān)。但是也有研究得出了相反的結(jié)論,如姚雪等[8]研究發(fā)現(xiàn),女護(hù)士的離職傾向要高于男護(hù)士。同時(shí),也有研究顯示,性別與護(hù)士工作滿意度和離職傾向之間沒有關(guān)系[9]。因此,關(guān)于性別對(duì)離職傾向的影響,目前學(xué)術(shù)界尚無統(tǒng)一定論。

2.1.2 學(xué)歷 受教育水平和護(hù)士離職傾向的關(guān)系研究結(jié)果也并不一致。在一些研究中,更高的教育水平與離職傾向呈負(fù)相關(guān),如Rambur等[10]做的一項(xiàng)調(diào)查顯示,護(hù)士受教育程度越低,其離職傾向越高。相反,另一項(xiàng)研究則表明教育水平與離職傾向呈正相關(guān),即接受了更高水平的護(hù)理教育后,護(hù)士的離職傾向更高[6]。

2.1.3 護(hù)理年限 調(diào)查發(fā)現(xiàn),與其他護(hù)士相比,新入職護(hù)士的離職傾向更高。如美國(guó)一項(xiàng)關(guān)于新護(hù)士離職情況的調(diào)查結(jié)果顯示,11.7% 的新護(hù)士在第一年內(nèi)離職[11];而另一項(xiàng)研究[12]表明,護(hù)理年限與離職傾向呈負(fù)相關(guān),即護(hù)理年限越長(zhǎng),離職傾向水平越低,分析原因可能是,由于剛進(jìn)入工作崗位,新護(hù)士對(duì)自己職位的投入較少,且還不能適應(yīng)高強(qiáng)度、快節(jié)奏的工作,工作效率不高,付出與收獲不成比,工作滿意度下降,更容易離職。而隨著年限增加,經(jīng)驗(yàn)、薪酬增加,職業(yè)認(rèn)同感提升,故離職傾向下降。

2.1.4 收入 收入也是影響護(hù)士離職傾向的重要因素之一。有研究發(fā)現(xiàn),收入水平的高低是影響護(hù)士離職傾向的因素之一[13]。護(hù)士在基本物質(zhì)生存需求和經(jīng)濟(jì)需求得不到滿足的情況下,感覺付出與所獲得報(bào)酬不成比,會(huì)產(chǎn)生離職的傾向。雖然護(hù)士對(duì)薪酬和福利的滿意度會(huì)影響離職傾向,但是有研究[14]發(fā)現(xiàn),增加護(hù)士工資對(duì)減少護(hù)士離職的預(yù)期影響很小,這意味著僅通過增加工資并不能緩解護(hù)士的離職傾向。

2.1.5 科室 由于工作性質(zhì)、內(nèi)容、特點(diǎn)等不同,不同科室的護(hù)士離職傾向也不盡相同。ICU的護(hù)士在高度緊張的工作狀態(tài)下,壓力長(zhǎng)期積累,工作積極性下降,比普通科室的護(hù)士更容易離職[15];而急診護(hù)士擔(dān)負(fù)的工作任務(wù)繁重、復(fù)雜、多樣,還要面對(duì)常見工作問題,各種壓力過大,易導(dǎo)致離職[13];兒科護(hù)士由于服務(wù)對(duì)象的特殊性,需要良好的技能和耐心,高強(qiáng)度的工作量和較大的工作壓力使兒科護(hù)士的離職傾向明顯高于其他護(hù)士[16]。

2.2 生理因素 護(hù)理人員的職業(yè)健康變差已經(jīng)成為了全球性的普遍問題,職業(yè)健康問題是引起護(hù)士離職的核心因素之一。護(hù)士作為一個(gè)高壓力、高風(fēng)險(xiǎn)的群體,是職業(yè)病和亞健康的典型人群,各種職業(yè)病的干擾不僅會(huì)對(duì)護(hù)士的工作狀態(tài)構(gòu)成不利影響,影響護(hù)士的工作效率和工作滿意度,而且對(duì)患者的生命健康造成潛在威脅,降低患者獲得的護(hù)理質(zhì)量。如有關(guān)研究發(fā)現(xiàn),護(hù)士的疲勞、胃腸道疾病、睡眠障礙等生理問題增強(qiáng)了其離開醫(yī)院和職業(yè)的傾向[17]。另外有研究表明,由于護(hù)理工作勞動(dòng)強(qiáng)度大,對(duì)身體健康狀況要求較高,身體狀況較差的護(hù)士容易感到力不從心、無法勝任高強(qiáng)度工作,更容易離職[18]。

2.3 心理因素

2.3.1 心理健康狀況 心理健康狀況對(duì)離職傾向具有預(yù)測(cè)作用,是不可忽視的重要因素。有關(guān)研究表明,心理健康得分與離職傾向得分呈正相關(guān)[19]。因?yàn)橐钟?、工作壓力、過度焦慮等不良的心理狀態(tài)可能會(huì)降低護(hù)士的注意力、工作效率,并且影響護(hù)士的判斷力,增加其職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)和離職傾向。研究表明,兒科護(hù)士工作壓力與離職傾向顯著相關(guān),即隨著工作壓力的增強(qiáng),離職傾向愈加強(qiáng)烈[16];同時(shí),也有研究發(fā)現(xiàn),護(hù)士情緒困擾、焦慮或抑郁會(huì)影響工作滿意度,進(jìn)而影響離職傾向[6]。

2.3.2 人格 護(hù)士的離職傾向與其人格息息相關(guān)。在國(guó)內(nèi),張洪福等[3]對(duì)天津市7所三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行測(cè)量,得出前瞻性人格較強(qiáng)的護(hù)士更有可能離職。另外,高情商是護(hù)理職業(yè)素質(zhì)的要求之一。有關(guān)研究表明,情商與護(hù)士的離職傾向呈負(fù)相關(guān)[20]。情商高的護(hù)士能妥善處理工作中的人際關(guān)系,面對(duì)現(xiàn)實(shí)能采取措施消除不良情緒,進(jìn)而降低離職傾向。

2.3.3 其他心理特質(zhì) 護(hù)士的離職傾向還與其他心理特質(zhì)相關(guān),護(hù)理工作中職業(yè)價(jià)值觀與個(gè)人價(jià)值觀發(fā)生沖突后,護(hù)士會(huì)陷入道德困境,而護(hù)士的道德困境與離職傾向密切相關(guān)[21]。同時(shí),認(rèn)知偏見會(huì)影響工作的積極性和獲得感,從而產(chǎn)生離職傾向。如有研究表明,受以往影視、書籍和社會(huì)傳統(tǒng)觀念的影響,社會(huì)對(duì)男性從事護(hù)理缺少理解和接受,大眾對(duì)男護(hù)士認(rèn)知缺乏是導(dǎo)致男護(hù)士自我認(rèn)同感較低和離職的主要原因[22]。此外,護(hù)士的離職傾向還與護(hù)士的工作滿意度、職業(yè)承諾、組織承諾以及心理資本等因素相關(guān)[23-24]。

2.4 組織環(huán)境因素

2.4.1 工作環(huán)境因素 工作環(huán)境對(duì)護(hù)士的影響是潛移默化的,工作環(huán)境的特點(diǎn)對(duì)于護(hù)士的離職傾向而言至關(guān)重要。如,有研究發(fā)現(xiàn)工作環(huán)境與較高的工作投入和較低的離職傾向呈正相關(guān)[7],另外有研究表明消極的工作環(huán)境(如歸屬感缺失、管理層支持不足和水平暴力等)與新護(hù)士離職息息相關(guān)[25]。與工作環(huán)境相關(guān)的另一個(gè)方面是工作場(chǎng)所的欺凌以及暴力現(xiàn)象。護(hù)士欺凌在醫(yī)院環(huán)境中也是較為常見的現(xiàn)象,欺凌會(huì)造成護(hù)士離職、加劇日益嚴(yán)重的護(hù)士短缺[26]。沒有安全的執(zhí)業(yè)環(huán)境,護(hù)士工作在恐懼的陰影之下,容易產(chǎn)生離職的傾向。

2.4.2 工作時(shí)間 工作時(shí)間的不固定性是醫(yī)院工作的一個(gè)特點(diǎn)。有學(xué)者對(duì)護(hù)士工作時(shí)間和離職傾向進(jìn)行了調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)護(hù)士長(zhǎng)期加班工作增加了離職傾向[27]。此外,護(hù)士輪班制工作是保證醫(yī)院護(hù)理連續(xù)性工作、滿足患者康復(fù)的必要條件,而日夜更替的工作時(shí)間會(huì)打破護(hù)士正常作息規(guī)律,影響生理心理健康,是護(hù)士離職的最大因素之一。有研究[16]發(fā)現(xiàn),上夜班的護(hù)士更容易離職,夜班次數(shù)與離職傾向呈正相關(guān)。夜班使護(hù)士作息紊亂,免疫力下降,造成身體負(fù)擔(dān),長(zhǎng)此以往會(huì)導(dǎo)致多方面的損害,加劇護(hù)士產(chǎn)生離職的傾向。

2.4.3 人力資源管理 除了安全的工作環(huán)境之外,影響護(hù)士離職意愿的另一個(gè)重要的組織因素是護(hù)理人力資源管理和工作量。有關(guān)研究表明,護(hù)士的離職傾向與護(hù)患比密切相關(guān)[28],護(hù)士緊缺會(huì)使護(hù)理工作更加繁重勞累,人手不足、工作量大的工作環(huán)境會(huì)導(dǎo)致高度的職業(yè)倦怠和離職傾向。此外,日本的一項(xiàng)研究顯示,工作家庭沖突和照顧孩子是護(hù)士離職傾向的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因素[29]。護(hù)理工作有較多的夜班以及不規(guī)律的工作時(shí)間,容易導(dǎo)致工作和家庭生活產(chǎn)生沖突,當(dāng)工作干擾到家庭生活時(shí),護(hù)士通常會(huì)產(chǎn)生負(fù)罪感、愧疚等消極情緒,容易產(chǎn)生離職傾向。因此,進(jìn)行合理的人力資源規(guī)劃和分配,平衡護(hù)士工作與私人生活的關(guān)系非常關(guān)鍵。

2.4.4 護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格與護(hù)際關(guān)系 有關(guān)研究表明,與同事相比,護(hù)理管理者對(duì)護(hù)士離職傾向的影響更大[30]。實(shí)施支持性領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格(即變革型領(lǐng)導(dǎo))可以提高工作滿意度并緩解護(hù)士的離職傾向,而專制和自由放任的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格會(huì)增加離職傾向[5]。另外需要關(guān)注的是護(hù)士的人際關(guān)系,護(hù)理管理者和同事的支持與護(hù)士的離職傾向密切相關(guān),持續(xù)高壓的工作和缺乏支持會(huì)導(dǎo)致護(hù)士的情緒和心理健康惡化,由此產(chǎn)生的壓力和倦怠會(huì)導(dǎo)致更強(qiáng)烈的離職傾向。而護(hù)士在組織支持水平較高的情況下,對(duì)自己的工作感到滿意,離職傾向較低[31]。

3 護(hù)士離職干預(yù)策略

3.1 心理干預(yù) 心理干預(yù)對(duì)護(hù)士離職傾向的干預(yù)效果非常明顯,如萬海霞等[32]對(duì)遭遇工作場(chǎng)所暴力的精神科護(hù)士采取正念認(rèn)知心理療法,改善了護(hù)士的心理狀況,提高了工作滿意度,減輕了離職傾向。王潔等[15]對(duì)ICU護(hù)士實(shí)施基于心理資本理論的心理干預(yù),主要方式以課堂團(tuán)體輔導(dǎo)為主,同時(shí)包括小組討論、課堂講授、視頻播放等,提升了護(hù)士的心理資本和工作投入水平,降低了其離職傾向。也有研究發(fā)現(xiàn),壓力管理可有效改善護(hù)士的離職問題,如Khamali等[33]對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行壓力適應(yīng)培訓(xùn),提高了ICU護(hù)士應(yīng)對(duì)壓力情境的能力,降低了離職率。

3.2 組織干預(yù) 組織干預(yù)對(duì)緩解護(hù)士離職傾向的效果是最深入的,研究者基于磁性醫(yī)院理念改善護(hù)理工作環(huán)境、通過人力資源管理提高護(hù)患比、通過績(jī)效考核提升護(hù)士的福利和薪酬、通過排班模式的改變促進(jìn)護(hù)士工作和家庭生活的平衡,均取得了不錯(cuò)的成果。如汪暉等[34]基于磁性醫(yī)院的概念,從護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)力、結(jié)構(gòu)性授權(quán)、專業(yè)自主性、科研和創(chuàng)新4個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理管理實(shí)踐,改善了護(hù)理工作環(huán)境,降低了護(hù)士的離職率。Heede等[28]研究表明,通過增加護(hù)理工作人員的數(shù)量,提高護(hù)患比以降低護(hù)士的工作量,確保護(hù)士得到充足的休息,是降低護(hù)士離職意愿的常見對(duì)策之一。王育紅[35]利用組織支持理論進(jìn)行護(hù)士人力資源管理,提高了護(hù)士工作滿意度、職業(yè)認(rèn)同感和組織支持感,降低了離職意愿。

3.3 教育培訓(xùn)干預(yù) 教育培訓(xùn)干預(yù)護(hù)士離職問題,多作用于提升工作滿意度、提供支持及增加團(tuán)隊(duì)合作能力等方面。有研究通過對(duì)精神科護(hù)士進(jìn)行精神智力培訓(xùn),來提高其工作滿意度,從而降低離職的傾向[36]。另一項(xiàng)研究[37]通過對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行Team STEPPS課程培訓(xùn)計(jì)劃,包括教學(xué)法、團(tuán)隊(duì)建設(shè)活動(dòng)和模擬場(chǎng)景。具體措施包括:通過上午7點(diǎn)和下午7點(diǎn)的簡(jiǎn)報(bào)監(jiān)控、傳遞患者相關(guān)信息,加強(qiáng)溝通與合作;使用會(huì)議來匯報(bào)和更新團(tuán)隊(duì)關(guān)于新入院或任何關(guān)鍵問題的信息。結(jié)果顯示,這些舉措減少了護(hù)士護(hù)理過程中的不文明行為,讓護(hù)士有效地共享工作、共享信息以實(shí)現(xiàn)及時(shí)決策、更有效地利用資源,降低了護(hù)士的離職率。此外,新畢業(yè)護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn),知識(shí)與技能勝任力不足,職業(yè)歸屬感和幸福感不高,容易產(chǎn)生離職想法?；诖?Pelletier等[11]提出住院護(hù)士計(jì)劃 (nurse residency programs,NRP)為新畢業(yè)護(hù)士提供社會(huì)支持和體驗(yàn)活動(dòng),作為向臨床實(shí)踐的正式過渡,結(jié)果護(hù)士離職率由11.7%降為2.9%。

4 建議與展望

目前我國(guó)關(guān)于護(hù)士離職傾向的相關(guān)研究仍然較少,還存在一些不足并需要改進(jìn)。首先,國(guó)內(nèi)的研究主要集中在某地區(qū)、某醫(yī)院、某科室護(hù)士離職傾向的現(xiàn)狀及其相關(guān)影響因素上,缺乏大樣本、寬領(lǐng)域的調(diào)查,因?yàn)榈赜?、文化等不?研究結(jié)果也不盡一致。未來可以對(duì)我國(guó)護(hù)士的離職傾向進(jìn)行大樣本研究,增加我國(guó)護(hù)士離職傾向調(diào)查的代表性與可靠性。其次,鮮有研究調(diào)查護(hù)士的離職傾向發(fā)生過程與發(fā)展階段,將來的研究可以注重護(hù)士離職傾向的心理機(jī)制,以便了解護(hù)士從離職傾向到離職各階段的心理特點(diǎn),進(jìn)行目的性、指向性的有效干預(yù)。第三,目前我國(guó)針對(duì)護(hù)士離職傾向的干預(yù)措施發(fā)文不足,建議可以運(yùn)用有效的心理干預(yù)方法對(duì)護(hù)士進(jìn)行干預(yù),并注重對(duì)干預(yù)措施的長(zhǎng)期效果進(jìn)行考察。