馬升明 劉建文 郭 艷 趙文利

肝門膽管癌(hilar cholangiocarcinoma,HC)是原發(fā)于膽囊管開口及以上的肝總管至肝內(nèi)左右二級膽管起始處的黏膜上皮惡性腫瘤,發(fā)病隱匿,且解剖位置復(fù)雜,大部分患者檢查時病情已發(fā)展至中晚期,錯失了最佳治療時機[1]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)與經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)均是治療HC的微創(chuàng)術(shù)式,但在臨床療效及治療安全性中存在差異[2]。鑒于此,本研究回顧性分析90例HC患者的臨床資料,分析不同手術(shù)在HC患者治療中的臨床效果,并對影響手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行分析,以積極采取預(yù)防措施改善預(yù)后?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年9月至2018年6月我院收治的肝門膽管癌患者90例的臨床資料,依據(jù)手術(shù)方法不同分為ERCP組及PTCD組。ERCP組42例中男性25例,女性17例;年齡42～83歲,平均年齡(62.59±3.61)歲;體質(zhì)量指數(shù)22～28 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)為(24.96±0.84)kg/m2;Bismuth分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型5例,Ⅲa型8例,Ⅲb型10例,Ⅳ型16例。PTCD組48例中男性28例,女性20例;年齡41～84歲,平均年齡(62.63±3.59)歲;體質(zhì)量指數(shù)22～28 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)為(25.02±0.88)kg/m2;Bismuth分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型7例,Ⅲa型10例,Ⅲb型12例,Ⅳ型14例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)病理組織學(xué)檢查明確為HC;參與本研究前未接受其他相關(guān)治療;均于我院行手術(shù)治療;無手術(shù)禁忌證;病歷資料齊全;患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有凝血功能障礙;癌細(xì)胞已發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移;術(shù)前已評估無法行手術(shù)治療但患者或其家屬堅決要求行手術(shù)治療;伴有其他感染或傳染性疾病;意識障礙,無法配合完成本次研究者。

1.3 方法

ERCP組行ERCP治療,經(jīng)操作孔置入十二指腸鏡對十二指腸乳頭進(jìn)行探查,使用造影導(dǎo)管選插膽管,調(diào)整插管方向行膽管造影,回抽膽汁,注入造影劑,在das下觀察梗阻程度、范圍、部位、長度等信息,隨后評估梗阻部位上方及下方膽管情況,切開乳頭后置入支架,將金屬膽道支架經(jīng)導(dǎo)絲指引送入狹窄部位。PTCD組行PTCD治療,于das引導(dǎo)下選擇穿刺膽管,明確體表穿刺點,將肝管擴張最寬處作為穿刺目標(biāo),常規(guī)消毒鋪巾,使用1%利多卡因局部麻醉,穿刺時穿刺針與體表呈18°,切開表皮,在das引導(dǎo)下將18 G一步法穿刺針快速穿刺入膽管,外退枕芯,觀察膽汁回抽情況,明確針尖是否已成功穿刺置膽管腔內(nèi),并沿著套針置入導(dǎo)絲,擴張腹壁,進(jìn)一步置入8.5 F外引流管后固定。

1.4 觀察指標(biāo)

采用電話、門診等方式進(jìn)行隨訪,隨訪時間為5個月～3年,分析不同手術(shù)方式治療HC的臨床效果,并分析影響預(yù)后的相關(guān)危險因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)方式治療HC的臨床效果

ERCP組患者手術(shù)成功39例,術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率為10.26%(4/39);PTCD組患者手術(shù)成功37例,術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率為27.03%(10/37)。ERCP組并發(fā)癥發(fā)生率低于PTCD組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。將2組術(shù)后無明顯并發(fā)癥的患者預(yù)后良好的62例患者納入預(yù)后良好組,將14例預(yù)后不佳患者納入預(yù)后不良組。

2.2 影響患者預(yù)后的單因素分析

預(yù)后不良組CA199>27 U/ml、ALT>40 U/L、多發(fā)性腫瘤、已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血管侵犯發(fā)生率均高于預(yù)后良好組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 影響手術(shù)治療HC預(yù)后的單因素分析(例,%)

2.3 影響患者預(yù)后的多因素分析

Logistic回歸分析顯示,CA199高水平、ALT高水平、腫瘤多發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血管侵犯是手術(shù)治療HC患者預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)。見表2、3。

表2 不同手術(shù)治療HC預(yù)后的相關(guān)影響因素賦值情況

表3 影響不同手術(shù)治療HC預(yù)后的多因素分析

3 討論

HC癥狀較為隱匿,患者多因腹脹、納差、肝區(qū)脹痛等癥狀就診,極易誤診為消化系統(tǒng)其他疾病,臨床確診時病情已處于進(jìn)展期,或發(fā)展至中晚期,危及生命安全[3]?，F(xiàn)階段,對于HC診斷暫無特異性腫瘤標(biāo)志物,可與多種影像學(xué)檢查相結(jié)合,以提高診斷準(zhǔn)確度。

手術(shù)是治療HC的有效手段,但不同術(shù)式的選擇所取得的臨床效果間存在一定差異性,故臨床需綜合患者病情及各項檢查結(jié)果,以制定最佳的手術(shù)方案[4]。本研究結(jié)果顯示,ERCP組并發(fā)癥發(fā)生率低于PTCD組,提示ERCP手術(shù)能夠有效延長HC患者生存時間,提高生存率。本研究結(jié)果顯示,CA199高水平、ALT高水平、腫瘤多發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血管侵犯是手術(shù)治療HC患者預(yù)后的獨立危險因素。究其原因可知:①CA199為腫瘤標(biāo)志物的一種,術(shù)前CA199水平高通常提示患者預(yù)后較差。而ALT存在于各種細(xì)胞中,以肝細(xì)胞為最常見,其水平越高提示肝細(xì)胞壞死越嚴(yán)重,通過觀察ALT水平的高低能夠準(zhǔn)確判斷患者肝細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度,從而給予針對性干預(yù),以改善預(yù)后[5]。②因患者腫瘤呈多發(fā)性,行根治性手術(shù)治療時可將腫瘤全部切除,但姑息性及輔助治療在清除腫瘤中難度較大,極易遺漏體積較小的腫瘤,大大增加腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移幾率,影響預(yù)后。故對于多發(fā)性腫瘤患者,行根治性手術(shù)治療后可綜合放療、化療等其他輔助治療,以強化手術(shù)效果[6]。③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血管浸潤是影響HC患者預(yù)后的重要因素。由于HC腫瘤惡性程度較高,極易對其淋巴血管及十二指腸韌帶神經(jīng)系統(tǒng)等造成侵犯,還可侵犯門靜脈、肝實質(zhì)及肝動脈[7]。另淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可反映腫瘤侵犯深度,若侵犯深度較深,可累及周圍鄰近組織器官,影響手術(shù)效果,亦對預(yù)后恢復(fù)造成影響。故對于HC患者行手術(shù)治療時必須嚴(yán)格清掃周圍淋巴結(jié),清除被腫瘤細(xì)胞浸潤的血管,以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā),改善預(yù)后[8]。

綜上所述,ERCP手術(shù)在HC治療中具有獲得較好的效果。術(shù)前準(zhǔn)確評估患者病情,嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證,術(shù)中嚴(yán)格清掃周圍淋巴結(jié),清除已侵犯的血管,對降低腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移、促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)具有重要意義。