劉 晨 鄒瞭南

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是起源于中胚層組織的間葉性腫瘤,具有非定向分化的特性。該病最早在1983年由Mazur首先報道[1],近年人群中的發(fā)病率為1/10萬～2/10萬,占胃腸道腫瘤的1%～4%[2]。巨大壁間型GIST在臨床上較為少見,國內(nèi)報道的多為個案,國外相關(guān)文章也不多見。本例是以消化道出血為首要表現(xiàn),最終診斷為壁間型間質(zhì)瘤,經(jīng)雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療后癥狀明顯改善。術(shù)后隨訪未見復發(fā)及轉(zhuǎn)移,現(xiàn)報告如下。

1 病歷資料

患者,男性,66歲,因“解黑便2周余”入院,陽性癥狀有時有上腹部脹悶不適,解黑便。既往糖尿病病史,規(guī)律口服二甲雙胍(0.5g tid),自訴血糖控制可。否認消化道腫瘤及遺傳病史。查體:一般情況良好,腹部無陽性體征。輔助檢查:血、尿常規(guī)、空腹葡萄糖、肝功8項、降鈣素原、血沉、D二聚體+FDP、凝血4項、腫瘤標志物水平、甲功未見明顯異常。大便隱血試驗陽性(+)。胃鏡:胃底見一大小約5 cm巨大腫物,頂端見潰瘍,覆黃苔,周邊黏膜圍堤樣隆起,質(zhì)韌,易出血;活檢病理:(胃底)免疫組化提示胃間質(zhì)瘤。全腹增強CT:胃后、脾臟前方間隙可見一不規(guī)則較大軟組織密度影,大小約128 mm×92 mm×67 mm,平掃約34 Hu,增強掃描不均勻強化,動脈期47 Hu,門脈期56 Hu,胃腔、脾臟及胰腺呈受推壓改變,并可見病灶與胃漿膜層分界不清;周圍暫未見明顯腫大淋巴結(jié);肝左葉S4見多發(fā)斑片狀稍低密度灶。診斷考慮胃底巨大間質(zhì)瘤;肝占位性病變(性質(zhì)待定)。

排除禁忌證,于2021-06-03日全麻下行腹腔鏡探查術(shù),術(shù)中見腫瘤位于胃底大彎側(cè),大小約12.0 cm×11 cm×7.0 cm,與左膈肌、脾門及脾上級關(guān)系緊密,肝S4黃色腫物,大小約為1.5 cm×1.5 cm,余臟器組織未見異常,未見腹水,擬腹腔鏡聯(lián)合胃鏡行胃底巨大間質(zhì)瘤切除術(shù)+肝S4腫瘤切除術(shù)。術(shù)后標本呈啞鈴狀。術(shù)后病理:(胃)胃腸道間質(zhì)瘤。(肝S4組織)局灶性肝細胞脂肪變性。組織學類型:核分裂象計數(shù):每5平方毫米≤5個;免疫組織化學檢查:KIT (CD117):陽性;DOG-1:陽性;CD34:陽性;SMA:陰性;Desmin:陰性;S-100:陰性;Ki67:約30%腫瘤細胞陽性;SDHB:未見表達缺失。分子基因?qū)W檢查:①KIT突變分析:C-kitexon11為突變型,突變位點為c.1667-1672del6;②PDGFRA突變分析:無突變。檢測結(jié)果:甲磺酸伊馬替尼(格列衛(wèi))敏感性較高。術(shù)后診斷:高危險性胃間質(zhì)瘤,術(shù)后根據(jù)指南推薦[3],行伊馬替尼分子靶向治療(400 mg/d),治療過程中患者耐受良好,無特殊不適。術(shù)后隨訪6個月未見復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 討論

GIST通常被認為起源于卡哈爾間質(zhì)細胞,可發(fā)生在消化道的任何部位,此中胃為好發(fā)部位,占60%～70%[4],因早期缺乏特異表現(xiàn),通常是在內(nèi)鏡或影像學檢查中偶然發(fā)現(xiàn),當腫物直徑較大,壓迫周圍組織器官可出現(xiàn)腹脹腹痛等癥狀,腫物破潰可出現(xiàn)黑便、貧血等消化道出血癥狀,少數(shù)外生性GIST嚴重時可發(fā)生扭轉(zhuǎn)而出現(xiàn)急腹癥[5]。臨床上胃GIST在形態(tài)上可分為4種類型:壁內(nèi)型、腔內(nèi)型、腔外型、壁間型,其中壁間型臨床較少見,具有主體凸向胃腔內(nèi)、外生長的特點,最終形態(tài)呈啞鈴狀,不易于誘發(fā)消化道癥狀,腫物較大才發(fā)生破潰或壓迫周圍器官而出現(xiàn)消化道出血或腹痛腹脹,這可能是巨大壁間型GIST出現(xiàn)臨床癥狀時間較晚、不易早發(fā)現(xiàn)的原因之一。

胃間質(zhì)瘤診斷缺乏特異性,主要依靠內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、CT、MRI及腹腔鏡探查等檢查手段,最后的確診需依靠病理組織學檢查。CT是胃間質(zhì)瘤首選的影像學檢查方法,能直接顯示腫瘤的發(fā)生部位、生長方式、形態(tài)大小、密度、有無出血、壞死、鄰近器官有無侵犯等,但CT檢查對于體積小的腫瘤容易漏診[6];MRI作為CT的增強掃描禁忌或懷疑肝轉(zhuǎn)移時進一步檢查手段。內(nèi)鏡下對于腔內(nèi)生長的間質(zhì)瘤診斷性較好,同時可取活檢做病理檢查,但活檢可能引起腫瘤的破潰、出血,增加轉(zhuǎn)移和種植的風險,應謹慎選擇[6];超聲內(nèi)鏡能明確GIST的部位和浸潤層次,還能判斷腫瘤的起源部位或囊實性,對于1～2 cm的小GIST,CT可作為超聲內(nèi)鏡的補充[7];對于診斷困難的部分患者可進行腹腔鏡探查;每一種檢查都有利有弊,但術(shù)中或術(shù)后病理檢查仍然是胃間質(zhì)瘤診斷的金標準[8],尤其是免疫組化的結(jié)果,GIST免疫組化通常為 CD117、CD34 或 DOG1表達陽性,對于部分CD117和DOG1陰性者,需行PDGFRA和C-kit基因突變檢測做出診斷[9]。

GIST的首選治療方案是手術(shù)切除瘤體。手術(shù)切除應做到腫瘤包膜完整,顯微鏡下切緣陰性[10]。手術(shù)原則是原發(fā)GIST R0切除或需急診處理并發(fā)癥,鑒于其淋巴轉(zhuǎn)移較罕見,一般情況下不必行常規(guī)清掃;術(shù)中探查需細心,注意保護腫瘤完整性,避免腫瘤破裂,腫瘤破裂會顯著影響患者預后[11]。手術(shù)方式應根據(jù)腫瘤大小、具體的解剖部位來選擇,從NCCN治療指南的更新中看出,對腹腔鏡手術(shù)治療胃GIST的大小限制是可以打破的,關(guān)鍵在于腫瘤病變的部位、醫(yī)生專業(yè)水平和醫(yī)療團隊配合的程度[12]。對于適宜部位的GIST,如胃大彎側(cè)、胃前壁,可考慮腹腔鏡切除,對于腫瘤位于胃小彎側(cè)、胃后壁、胃食管結(jié)合部等,行腹腔鏡切除應選擇有經(jīng)驗的中心進行;此外,研究發(fā)現(xiàn)[13]臨床治療胃間質(zhì)瘤可考慮采用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡的治療方式,雙鏡聯(lián)合相比于單一腹腔鏡來說,具有更高的安全性、縮短手術(shù)時間等優(yōu)勢。術(shù)前評估預期腫瘤難以達到RO切除、需聯(lián)合臟器切除、可完整切除但手術(shù)風險較大者,應考慮伊馬替尼新輔助治療[14]。新輔助治療可提高局限進展期GIST患者的手術(shù)切除率,保存器官功能,在腫瘤不再退縮或者達到手術(shù)要求后,再行手術(shù)切除,基因檢測中SDH缺陷型GIST、KRAS、BRAF突變和NF1突變型GIST,伊馬替尼可能無法帶來獲益[15];對伊馬替尼不敏感的PDGFRA外顯子18突變(包含D842V突變)患者,推薦阿伐替尼[16]。本例患者初起癥狀以解黑便為主,術(shù)前胃鏡、CT檢查提示瘤體位于胃大彎側(cè),合并潰瘍出血,適宜行腹腔鏡聯(lián)合胃鏡切除,術(shù)中使用胃鏡標記病灶范圍,腹腔鏡探查后沿標記范圍完整切除腫瘤,橫行縫合胃底缺損部分,漿肌層加固,胃鏡檢查提示胃壁縫合完整,注水試驗未見滲漏。術(shù)后患者恢復良好,術(shù)后危險度分級為高風險,需規(guī)律口服伊馬替尼輔助治療,其遠期預后有待進一步隨訪觀察。