李景源,鄭春梅,賴成超,高 黝,馮仕川,賀志清

1.陜西省漢中市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科,陜西漢中 723000;2.陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科,陜西漢中 723100

念珠菌屬于條件致病菌,其中白念珠菌、熱帶念珠菌等為常見類型。近年來,由于免疫抑制劑、侵入性操作、腎臟替代治療等的應(yīng)用增加,念珠菌所致血行感染即念珠菌血癥發(fā)生率明顯升高[1]。目前認(rèn)為,念珠菌血癥患者可由于早期無特異性癥狀、血培養(yǎng)耗時較長且對樣本要求高等因素增加診斷難度,導(dǎo)致診斷延遲,不良預(yù)后風(fēng)險提高,尤其是對于重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者,與非ICU患者相比,念珠菌血癥發(fā)生率明顯增高(9.6‰vs.0.71‰)[2]。對于ICU念珠菌血癥的治療主要使用氟康唑等藥物,但是患者死亡風(fēng)險仍然較高。有研究發(fā)現(xiàn),念珠菌血癥患者的治療結(jié)局與年齡、念珠菌種類、免疫抑制等多種因素均具有一定關(guān)系,其中不同地區(qū)、時期以及樣本來源ICU念珠菌血癥患者的病原菌分布和治療結(jié)局影響因素有較大差異[3]。因此,本研究選取ICU念珠菌血癥患者178例,對此進(jìn)行了研究,以期為ICU念珠菌血癥患者的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年5月漢中市中心醫(yī)院收治的年齡≥16歲ICU患者的臨床資料,將念珠菌血培養(yǎng)陽性≥1次且合并念珠菌感染相關(guān)體征(如發(fā)熱等)最終確診為念珠菌血癥[4]患者178例納入研究。其中男97例、女81例,平均年齡(53.18±17.51)歲。排除中途轉(zhuǎn)院者、ICU入住<48 h者以及病歷資料不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2方法 根據(jù)患者住院期間的治療結(jié)局分為對照組和死亡組。收集兩組患者的念珠菌檢測結(jié)果和一般資料并進(jìn)行比較。病原菌檢測中選擇首次血培養(yǎng)陽性的菌株進(jìn)行菌種鑒定和耐藥性分析。念珠菌檢測使用美國BD Bactec FX和法國梅里埃BACT/AIERT 3D全自動血培養(yǎng)儀,念珠菌種類鑒定使用科瑪嘉真菌顯色培養(yǎng)基和德國布魯克Microflex LT/SH質(zhì)譜系統(tǒng)。耐藥性檢測中抗真菌藥物選擇氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶、兩性霉素B等。質(zhì)控菌株選擇克柔念珠菌ATCC6258和近平滑念珠菌ATCC22019。

一般資料包括患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、ICU入住時間、急性生理和慢性健康狀況Ⅱ評分(APACHEⅡ評分)、深靜脈置管保留情況、免疫抑制劑/激素應(yīng)用、腎臟替代治療、輸血、緊急氣管插管、手術(shù)、抗真菌治療、預(yù)防性抗真菌藥物使用、腸外營養(yǎng)、氣管切開等?；A(chǔ)疾病包括高血壓、其他心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、肺部疾病、腦卒中、泌尿系統(tǒng)疾病、糖尿病等。深靜脈置管保留指患者確診念珠菌血癥后未將深靜脈置管拔除。APACHEⅡ評分為入住ICU 24 h內(nèi)評估。

2 結(jié) 果

2.1念珠菌種類分布 178例念珠菌血癥患者中死亡85例,存活93例。念珠菌種類以白念珠菌[34.83%(62/178)]、近平滑念珠菌[27.53%(49/178)]以及熱帶念珠菌[22.47%(40/178)]為主,非白念珠菌占比高于白念珠菌,分別為65.17%(116/178)、34.83%(62/178)。兩組白念珠菌和非白念珠菌分布比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.037,P>0.05)。見表1。

表1 兩組念珠菌種類分布比較[n(%)]

2.2念珠菌耐藥性 不同類型念珠菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B均敏感,耐藥性為0。白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌對氟康唑、伊曲康唑的耐藥性均高于伏立康唑。兩組念珠菌對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑的耐藥性比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組念珠菌對不同藥物的耐藥性比較[n(%)]

2.3兩組一般資料比較 兩組年齡、ICU入住時間、APACHEⅡ評分、深靜脈置管保留情況、預(yù)防性抗真菌藥物使用情況比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組在性別、基礎(chǔ)疾病、免疫抑制劑/激素應(yīng)用、腎臟替代治療、輸血、緊急氣管插管、手術(shù)、抗真菌治療、腸外營養(yǎng)、氣管切開方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組一般資料比較或n(%)]

2.4ICU念珠菌血癥患者治療結(jié)局的影響因素分析 將年齡、ICU入住時間、APACHEⅡ評分、深靜脈置管保留、預(yù)防性抗真菌藥物使用作為自變量納入影響ICU念珠菌血癥患者治療結(jié)局的二元Logistic回歸分析中。年齡、ICU入住時間、APACHEⅡ評分以實(shí)際值納入分析,深靜脈置管保留是=1、否=0,預(yù)防性抗真菌藥物使用是=1、否=0。結(jié)果顯示,年齡增加、ICU入住時間延長、APACHEⅡ評分升高、深靜脈置管保留均為ICU念珠菌血癥患者治療結(jié)局的獨(dú)立危險因素(P<0.05),預(yù)防性抗真菌藥物使用為保護(hù)因素(P<0.05)。見表4。

表4 ICU念珠菌血癥患者治療結(jié)局的影響因素分析

3 討 論

念珠菌血癥為常見的真菌感染性疾病,念珠菌可通過血液擴(kuò)散至心臟、骨髓、眼部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多個部位,導(dǎo)致心內(nèi)膜炎、腦膜炎等,念珠菌血癥病情進(jìn)展快,確診時往往已處于感染后期,可使患者原發(fā)疾病加重、住院時間延長、病死率升高[5]。其中ICU患者往往由于合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、開展深靜脈置管等侵入性治療等因素,使皮膚屏障受損,成為念珠菌血癥發(fā)生的高危人群[6]。調(diào)查顯示,念珠菌血癥為ICU患者病原菌血行感染的主要類型,目前主要依據(jù)患者個體情況、念珠菌感染類型等選擇合理抗菌藥物開展相關(guān)治療,但是ICU念珠菌血癥患者病死率仍然較高[7]。通過了解ICU念珠菌血癥患者的病原菌分布、明確其治療結(jié)局影響因素可為ICU念珠菌血癥患者早期經(jīng)驗(yàn)性治療策略優(yōu)化提供相關(guān)依據(jù)。

既往研究發(fā)現(xiàn),白念珠菌為念珠菌血癥患者感染的主要病原菌類型,然而近年來的調(diào)查顯示,非白念珠菌在念珠菌血癥患者中的占比逐漸增加[8]。本研究發(fā)現(xiàn),178例ICU念珠菌血癥患者中非白念珠菌占比高于白念珠菌,其中非白念珠菌中以近平滑念珠菌、熱帶念珠菌占比較高。目前關(guān)于不同類型念珠菌感染與患者病死率的相關(guān)性尚存在一定爭議。有學(xué)者認(rèn)為,克柔念珠菌感染患者病死率可達(dá)52.9%[9]。也有學(xué)者認(rèn)為,熱帶念珠菌患者病死率最高[10]。本研究中兩組白念珠菌和非白念珠菌分布比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由于樣本限制,關(guān)于不同類型念珠菌血行感染對ICU患者預(yù)后的影響仍需進(jìn)行深入探究。本研究發(fā)現(xiàn),ICU念珠菌血癥患者分離的念珠菌株對氟康唑、伊曲康唑的耐藥性高于其他藥物,可能與臨床中二者的應(yīng)用較多有關(guān)。雖然念珠菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B均敏感,但是2種藥物不良反應(yīng)較多,臨床應(yīng)用受限。因此建議在對ICU念珠菌血癥患者早期經(jīng)驗(yàn)治療中可選用伏立康唑等藥物開展抗真菌治療。

既往研究發(fā)現(xiàn),糖尿病、廣譜抗菌藥物使用、免疫抑制劑使用、入住ICU等均與念珠菌血癥患者死亡有關(guān)[11]。本研究發(fā)現(xiàn),年齡增加、ICU入住時間延長、APACHEⅡ評分升高、深靜脈置管保留為ICU念珠菌血癥患者治療結(jié)局的獨(dú)立危險因素。其中ICU老年患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病、自身免疫功能較弱。近年來,ICU患者在發(fā)病早期的病死率明顯降低,ICU入住時間的延長提示患者病情較為嚴(yán)重,侵入性操作較多,可進(jìn)一步提高患者醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率,導(dǎo)致不良預(yù)后的發(fā)生。APACHEⅡ評分是評估ICU患者病情的常用指標(biāo),有助于對膿毒癥等的發(fā)生進(jìn)行早期評估,且隨著分值的增加,患者死亡風(fēng)險明顯提高[12]。目前認(rèn)為,近平滑念珠菌、白念珠菌等的感染與導(dǎo)管留置有關(guān)[13]。本研究發(fā)現(xiàn),深靜脈置管保留為ICU念珠菌血癥患者治療結(jié)局的獨(dú)立危險因素。這提示對于ICU患者,確診念珠菌血癥后應(yīng)注意留置導(dǎo)管的移除與更換,但是ICU患者病情較為危重,關(guān)于深靜脈置管的拔除時機(jī)仍需深入探討[14]。本研究發(fā)現(xiàn),預(yù)防性抗真菌藥物使用為ICU念珠菌血癥患者死亡的保護(hù)因素,提示對于ICU念珠菌感染高風(fēng)險的患者,結(jié)合個體情況積極使用抗真菌藥物進(jìn)行早期預(yù)防性治療,可能對于患者預(yù)后改善具有積極意義[15]。但是本研究仍然具有局限性,主要包括為單中心研究,樣本來源有限,為回顧性分析,對于患者死亡原因相關(guān)結(jié)果的分析可能具有一定偏倚。

綜上所述,ICU念珠菌血癥患者念珠菌種類以白念珠菌、近平滑念珠菌為主,其治療結(jié)局與年齡、ICU入住時間、APACHEⅡ評分、深靜脈置管保留有關(guān)。對于高危ICU念珠菌血癥患者應(yīng)進(jìn)行積極監(jiān)測,必要時結(jié)合患者個體情況開展預(yù)防性抗真菌感染治療,以促進(jìn)患者預(yù)后的改善。