李志杰，于 娟，黃 夢，丁文立，張 璇

（1.山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院小兒推拿中心，山東 濟南 250014）

鼻腔分泌物潴留是以鼻塞不通為主要表現的一類病理現象，鼻腔分泌物主要以鼻涕為主，包括自鼻淚管流入的淚水及其他生理病理分泌物。上呼吸道感染等疾病發(fā)生時引起的分泌物性狀改變、鼻淚管堵塞、患者缺乏自理能力及某些特殊情況下分泌物位置異常等原因，都會引起分泌物的潴留，進而阻礙呼吸，誘發(fā)或加重感染。鼻淚管堵塞還會引起淚液外流，其總以鼻腔內各類分泌物潴留導致的鼻塞為主要表現，屬中醫(yī)學“傷風鼻塞”“鼻窒”等疾病范疇[1]103-116。中醫(yī)理論認為，鼻腔分泌物屬于“痰飲”范疇，是在疾病發(fā)生時，人體水液代謝異常產生的病理產物，在產生后又滯留于人體，阻礙氣血運行，進一步影響水液代謝等正常生理活動，加重病情[2]。其發(fā)于外感者，系外邪侵襲肺衛(wèi)引起肺失宣肅，邪滯鼻竅所致；發(fā)于內傷者，多見于脾氣虛弱，運化失職，濕濁阻滯于鼻竅，阻塞脈絡、氣血運行。其總以鼻腔分泌物潴留為中心病理環(huán)節(jié)，以鼻塞不通為主要癥狀。

同時，人體基于正氣具有自我修復的能力，但鼻腔分泌物作為病理產物如果不能及時排出，可作為新的病邪因素存在，阻礙人體正常的氣機運行與水液代謝，即使消除既往的病邪因素，癥狀仍然存在。而在祛除病理產物后，人體氣機運行正常，水液代謝亦恢復正常，因此可以迅速康復[3]。西醫(yī)現有的治療手段包括洗鼻器沖洗、負壓抽吸、手術治療等，存在對患者造成嚴重疼痛、創(chuàng)傷等問題；中醫(yī)療法中有小兒推拿“洗井灶”“黃蜂入洞”等法，但適用范圍較小、技法較為單一，不能完全滿足臨床需求。筆者基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論結合導師所在科室臨床經驗，總結旋振推鼻法治療鼻腔分泌物潴留操作經驗及理論分析，經臨床驗證對于鼻腔分泌物潴留及并發(fā)癥具有良好療效，且對患者造成的創(chuàng)傷小、花費少，患者易于接受。同時，推拿療法可以作為多級醫(yī)療方案的基礎方案和篩選手段，通過低成本、高安全性的方式讓患者得到合理的治療，并篩選出需要進一步治療的患者，優(yōu)化醫(yī)療資源分配，具有良好的社會效益及經濟效益，現報告如下。

1 旋振推鼻法

旋振推鼻法的主要操作包括鼻翼旋轉推拿與鼻旁竇振推兩個部分，輔助操作為鼻前庭預處理、“三臟”辨證選穴及放松手法。在出現鼻腔分泌物潴留時，及時施行手法，配合鼻前庭沖洗；根據患者體征增加對頜竇、額竇、篩竇、蝶竇、鼻淚管、耳咽管的推拿治療；結合辨證對外感內傷的不同證型配合體穴操作。以疏通鼻腔，可以起到改善患者通氣、改善鼻腔內衛(wèi)生狀況、疏通氣血、恢復人體正常水液代謝與陰陽平衡的作用。

旋振法是中醫(yī)推拿的傳統(tǒng)手法，常規(guī)旋振法以手掌為著力點配合上肢的擺動，刺激量較大，且多用于腹部、背部等肌肉豐厚處的操作[4]，對于病位在頭面部的疾病而言，刺激量過大，可能會引起局部組織的損傷，且作用面過大，力量易分散。由于以手掌為施術點的掌振法不能滿足面部治療的需要，臨床上以指振法為基礎進行改進，發(fā)展為旋振推鼻法。其操作為：以指目為施術點，指腹為輔助支撐點輕輕著力于面部，沉肩垂肘，醫(yī)者意念內守而發(fā)力，氣力合于指目而產生快速振顫。同時，用“肩關節(jié)-肘關節(jié)-腕關節(jié)”的旋轉帶動手指的單方向旋轉振動，將旋轉與振動結合，形成對機體鼻竅的節(jié)律性刺激，以疏通鼻周氣血，軟堅散結，消解鼻腔分泌物之固結。這種指振法與手腕擺動旋轉復合的推拿手法就是旋振推鼻法。

1.1 操作前準備 在施行手法前，先進行鼻前庭的預處理操作，即濕潤鼻前庭，以起到清理鼻前庭的分泌物、幫助后續(xù)施行手法、減少手法操作時的不適感的作用。具體操作為：用生理鹽水或溫水浸濕尺寸合適的棉棒、濕紙巾、紗布及其他較為細致且具有吸水性的物質，伸入鼻前庭（紙巾、紗布等需要卷曲成卷），自鼻閥開始自上到下輕柔地進行旋轉擦拭，將鼻涕擦出；若分泌物已經干結，可用棉棒自其四周開始緩慢浸潤或將濕潤的紗布、紙巾等敷于其表面，直至軟化后將其清除。成人及較大年齡兒童可指導其用溫水或生理鹽水沖洗鼻前庭，再用棉棒或者濕紙巾等將膠固的分泌物拭出。

1.2 手法操作

1.2.1 放松操作 醫(yī)者用按揉法自山根、四白、迎香、洗皂、水溝及鼻孔后側與面部交界處按揉5~10 s，待患者有酸脹感為度。繼而用一指禪偏峰推法，自睛明沿鼻翼外緣由上到下單向操作3~5次，以患者鼻內有溫熱感為度。醫(yī)者可覺觸碰患者皮膚有皮溫上升、汗液分泌等現象，局部皮膚可見潮紅。

1.2.2 鼻旁竇及鼻淚管部振法操作 醫(yī)者與患者對向而坐，醫(yī)者押手扶持患者枕部以固定患者頭部，術手于鼻旁竇體表投影區(qū)、鼻淚管等處施行旋振法30~60 s，同時押手配合調整患者頭部傾斜方向，以促進松解的分泌物沿氣道向鼻前庭內流動。

1.2.3 鼻翼旋轉推拿操作 醫(yī)者先用直推法自山根向下單向操作5~7次，再用旋推法在兩側鼻翼由上到下單方向進行操作。操作時囑患者閉口屏息（幼兒等不易配合者可用押手輕輕遮蓋其口），醫(yī)者手指自高位向低位旋轉時配合按壓鼻翼，手指自低位向高位旋轉時停止按壓抬起手指，使鼻翼隨操作快速的經受“按壓-松解”操作，于鼻前庭內產生負壓，將鼻閾后固有鼻腔及鼻旁竇內的分泌物吮吸至鼻前庭，此時醫(yī)者可聞及患者鼻內分泌物與氣流通過鼻腔時產生的聲響，患者自覺鼻內有異物感、鼻癢欲擤感，幼兒可出現哭鬧等。再將鼻涕推至鼻孔處用棉棒或者衛(wèi)生紙拭出。

進行旋振操作時，需要利用“肩關節(jié)-肘關節(jié)-腕關節(jié)”的協(xié)同旋轉帶動手指的旋轉。一方面可以增加施術力度，減輕施術者的疲勞感；另一方面，通過3個關節(jié)的轉動，可以增加振動頻率，將力量集中在手指，增強施術效果。針對不同患者時，可以通過減少發(fā)力關節(jié)來減輕力度和操作幅度，但不能固定腕關節(jié)，否則不易于施術部位產生旋轉。

1.2.4 再放松操作 醫(yī)者用按法操作鼻旁穴位數秒，繼以揉法放松，最后涂抹凡士林等介質后再用輕柔的摩法在鼻旁環(huán)繞進行操作3~5次，微微透熱為度。摩法操作時可以配合患者呼吸，吸氣時由鼻尖方向推向鼻根方向，呼氣時可以從鼻根方向推向鼻尖方向，以恢復人體氣機之協(xié)調，并納氣回收，配合拿揉肩井穴取“關門”之意。

1.2.5 “三臟”辨證選穴 鼻腔分泌物屬于中醫(yī)的“痰飲”范疇，為水液代謝失調所致，因此以肺脾腎三臟為辨證要點。病偏于肺者，或實邪阻塞，或虛不能宣發(fā)肅降，故可取曲池、外關、合谷、列缺、尺澤、肺俞、大椎、膻中等穴依照病情之虛實施加補泄；病在脾者，多以脾虛不能運化水液所致，故取中脘、脾俞、足三里、天樞、三陰交等穴以健脾化濕；病久及腎者，為久病腎虛不能攝納所致，故取腎俞、涌泉、太溪等穴補腎納氣[5]。

2 技法理論分析

2.1 中醫(yī)理論分析 中醫(yī)理論認為，肺開竅于鼻，鼻是人體呼吸之氣出入的門戶，肺宣發(fā)肅降調節(jié)人體一身之氣的功能要依靠呼吸運動的順暢，也就依賴于鼻竅的通暢。人體受外邪侵襲或內傷臟腑功能失調產生的分泌物涕潴留在鼻腔內，阻礙了呼吸運動的進行，肺宣發(fā)肅降不得，則人體氣機不利、水液代謝失調，故引發(fā)鼻塞等，繼而引起睡眠不安、精神萎靡等[6]。旋振推鼻法通過振法、旋推法的結合，將鼻腔內分泌物清除，疏通鼻竅，肺宣發(fā)肅降正常，恢復了人體氣機之通暢。同時，肺有通調水道的功能，肺氣的順暢可以促進人體恢復正常的水液代謝，治病求本，又從根本上解決分泌物產生的原因，既對癥治療又能對因治療，有一舉兩得之功效。

從技法的各個步驟上分析。首先，清洗鼻前庭的預操作可以清除鼻前庭內的分泌物，有利于后續(xù)操作時清除深部分泌物；同時，通過利用溫水或者生理鹽水進行清洗浸潤，可以濕潤鼻腔，對較為黏稠或已經固結的分泌物起到濕潤軟化作用，在有利于后續(xù)操作的同時也能減少疼痛；對于陰液虧虛呼吸道干澀的患者而言，這一步驟可以增加呼吸道內的濕度，改善患者的癥狀[7]。

放松手法中，筆者結合小兒推拿中“黃蜂入洞”“洗井灶”的手法，配合鼻旁穴位的推拿，可以起到行氣活血的作用，以放松鼻旁組織[8]。同時，鼻腔分泌物屬于病理產物“痰飲”，在中醫(yī)學中認為是氣機不暢，水液代謝失調所致，通過鼻旁放松手法操作，可以行氣活血，借行氣以行津液，有利于潴留分泌物的分解外出。

振法頻率為300~400次/min，具有溫經止痛、理氣行氣的作用，且作用力滲透[9]。鼻旁竇與鼻淚管位置隱蔽，常規(guī)推拿操作困難，分泌物相對于其他部位更加難以排出，且病理性分泌物多膠固黏滯，普通手法效果差。利用指振法于鼻旁竇、鼻淚管處操作，通過快速振動，理氣行氣。而病理性分泌物本質上是水濕痰飲，氣能行津，氣行則痰飲自除，將膠固難化之分泌物振蕩，增強其流動性而下。配合頭部運動與單方向推法，使病理分泌物排出。

鼻翼旋轉推拿法操作是一指禪推拿技術基礎上結合臨床經驗的創(chuàng)新，在單方向推法的基礎上增加了鼻翼的旋轉按壓。鼻翼是具有彈性的軟骨結構[10]，囑患者閉口屏息后，上呼吸道范圍內可以形成一個相對封閉的環(huán)境，此時通過快速的“按壓-松解”操作，可以在鼻前庭處形成負壓，抽吸固有鼻腔及鼻旁竇內分泌物，以促使普通手法難以滲透部位的分泌物排出。

再通過放松手法點按及根據呼吸調整推拿方向的摩法，能夠協(xié)同人體的呼吸節(jié)律，起到梳理氣機，幫助疏通后的鼻竅恢復正常的呼吸運動的作用，以助肺宣肅。同時，又有總收之意，放松鼻竅，納氣于內以顧護正氣，防止推拿傷及正氣[11]。

鼻腔分泌物屬于中醫(yī)的“痰飲”范疇，為水液代謝失調所致，因此以肺脾腎三臟為辨證要點，配合體穴的推拿操作。其中，肺為儲痰之器，且肺開竅于鼻，因此首取肺經腧穴，若肺氣虛者，可在其肺經腧穴行補法推拿及灸法等；肺之實證則可配合泄法及放血療法等。脾為生痰之源，脾失于健運則水液運行不利，因此通過補氣健脾法以行水液，取脾經腧穴施補法。由于肺脾的生理功能與特性，體穴的選用中又尤以手太陰肺經與足太陰脾經兩條經脈的穴位為主。腎主納氣，如果鼻塞不通時伴有氣促氣短的癥狀，可以在足少陰腎經的腧穴上施行補法，通過補益腎經以起到助腎納氣、保證呼吸深度、恢復正常呼吸運動的作用。

2.2 西醫(yī)理論分析 鼻腔被鼻中隔分為左右兩腔，前有鼻孔與外界相通，后連通于鼻咽部。鼻腔前部為鼻前庭，內被以皮膚，生有鼻毛，起濾過作用，為易發(fā)生癤腫處；鼻腔后部為固有鼻腔，襯以黏膜，可分為嗅部和呼吸部，有嗅覺及溫暖濕潤、凈化被吸入空氣的作用，鼻旁竇位于鼻腔周圍的顱骨內，為含氣的空腔，與鼻腔相通，其黏膜與鼻腔黏膜相連。鼻腔發(fā)炎時，可蔓延到鼻旁竇，引起鼻竇炎。鼻旁竇參與濕潤和加溫吸入的空氣，并對發(fā)音起共鳴作用[1]13-16。鼻腔中在正常情況下存在鼻涕、眼淚等分泌物，在正常情況下這些分泌物通過揮發(fā)、吞咽及主動擤出等方式被清除，而出現分泌物產生增加或者性狀改變、某些特殊情況下分泌物停滯于較為隱蔽的部位、空氣干燥分泌物干結等問題時，就會引起鼻腔分泌物的潴留。

潴留的分泌物會引起上呼吸道乃至全身的癥狀：由于鼻腔的有效通氣空間縮小，產生鼻塞、短氣等，繼而可引起張口呼吸、打鼾等，缺氧可以引起乏力、疲倦、睡眠不佳、精神不振等癥狀[12]；感染性疾病發(fā)生時，潴留的分泌物中留存有大量的病原體、膿細胞等，將作為感染灶進一步影響機體；鼻淚管堵塞等原因引起的分泌物潴留可為病原體的繁殖提供良好條件，誘發(fā)感染性疾病[13]。

分析手法的各個步驟，清洗鼻前庭的作用在中醫(yī)理論分析中已敘述。放松手法可以擴張局部毛細血管，提高局部皮膚溫度，調節(jié)皮膚觸壓感受器，加速鼻周血液流動，刺激淋巴回流，改善鼻黏膜狀態(tài)，綜合來講，可以促進鼻黏膜的恢復以減少異常分泌物的產生，減輕鼻黏膜的腫脹改善通氣，放松鼻周組織，為后續(xù)施行高強度的手法做準備。振法操作可以對潴留的分泌物進行高頻振動以促使其松解，增加流動性。閉口屏息后進行旋振法操作鼻翼，可以在鼻前庭產生負壓，將分泌物向外吮吸，由于上頜竇的竇口高于竇底部、蝶竇和篩竇的位置相對靠后、篩竇的蜂窩狀小房的結構較為復雜，保持單一體位不易引流因此配合頭部的傾斜對于存在于位置隱蔽的鼻旁竇內的分泌物的清理引流作用更佳。再通過放松手法以放松操作后的鼻周組織，預防因使用強度較高的手法操作時出現的如肌肉痙攣、疼痛等意外情況，促進恢復。

2.3 推拿操作的優(yōu)缺點 西醫(yī)一般采取洗鼻器沖洗、手術治療（尤其是對于鼻淚管堵塞）等療法,但洗鼻器沖洗較為痛苦，且會損傷鼻黏膜，反而破壞了免疫屏障，降低了人體的免疫能力[14]。手術治療花費高，對于患者仍會造成創(chuàng)傷和疼痛[15]。對于重癥或推拿不能解決的鼻腔分泌物潴留而言，西醫(yī)療法是十分必要的[16]，但對于大多數患者而言，這些療法實際上是不對癥的過度醫(yī)療。因此相較于西醫(yī)療法，通過創(chuàng)傷小、易接受、成本低的推拿療法，可以滿足大多數患者的治療需要，并篩選出需要進行進一步治療的患者，一方面減少患者痛苦、節(jié)約成本，另一方面也能優(yōu)化醫(yī)療資源配置，有著良好的社會效益和經濟效益[17]。

但手法操作作為一種治療手段，仍有其局限性與禁忌證，對于鼻周組織損傷、潴留物過于干結等難以排出、生理發(fā)育異常需要手術治療等情況并不適宜，需要盡快采用其他療法進行治療。

3 驗案舉隅

患者，女，21歲，2022年3月20日初診。主訴：鼻塞不通5個月?；颊哂?021年10月外出感風寒，出現鼻塞不通、微有畏寒惡風、咽喉不適等癥狀，自服紅糖水后其他癥狀消失，遺留鼻塞不通，未行系統(tǒng)診療。平素喜熬夜，喜食辛辣，飲食不規(guī)律，不喜運動，易感冒?？淘\：鼻塞不通，鼻前庭內可望及干結分泌物，咽癢，有黏痰感，眼干眼癢，偶有流淚；平素易自汗盜汗，皮膚干澀，有痤瘡，性情急躁，張口呼吸，大便干結，小便可，納寐可。舌體胖大，邊有齒痕，苔燥、白厚，脈澀。西醫(yī)診斷：慢性鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻窒（肺脾氣虛證）。治以補益肺脾，散邪通竅。接診后囑其溫水沖洗后用棉棒擦拭，繼用旋振推鼻法操作：（1）頭面部操作如前文所述；（2）取風門、肺俞、脾俞、外關、三陰交行按揉法，每穴1 min；（3）背部風池、風府、風門、肺俞、脾俞、大腸俞閃罐后留罐10 min。操作后患者鼻塞緩解，張口呼吸消失，情緒急躁緩解，操作后指導其加強身體鍛煉、注意防風保暖等，隨診2~3次。

2診：2022年3月27日，因氣候變化再次出現不適，癥見：鼻塞癥狀減輕，鼻腔內有干結分泌物，張口呼吸，口唇略干，大便干，小便可，納可，眠可。舌體胖，苔燥、薄白，脈浮。治療方案同前，囑其平素自行按揉睛明穴、迎香穴、水溝穴、口禾髎穴，增加飲水，合理膳食，規(guī)律作息。

連續(xù)隨訪3個月，患者鼻塞癥狀基本消失，偶因熬夜、進食辛辣后出現癥狀，清洗鼻腔并按揉面部穴位后緩解。

按語：患者平素生活節(jié)律欠佳，喜食辛辣物且進食不規(guī)律，易傷及脾胃，辛辣之物性燥升散，又易損傷陰液，故患者呈脾氣虛伴有陰液損傷之象；脾氣虛則輸送津液的功能欠佳，又逢陰液受損，故患者舌體胖大但舌苔干燥；患者平日易感冒，肺氣虛則易受外邪侵犯，且肺開竅于鼻，肺氣虛則鼻部氣機不暢，伴陰液受損則皮膚失于濡養(yǎng)而干枯，氣虛失于固攝則易自汗；患者呼吸不暢，且陰液受損，故見性情急躁；患者喜食辛辣，陰液受損，火邪內生則見盜汗、痤瘡。自服紅糖水患者外感癥狀基本消失，為外感風寒較輕，但邪氣留存，與水液搏結形成有形實邪留存鼻竅之內，故以鼻塞不通為主癥，屬“鼻窒”范疇，本虛標實，宜補益肺脾，散邪通竅。患者鼻塞較重，急則治其標，故用旋振推拿法操作頭面部祛除其有形實邪以療其鼻塞，體穴選取風門、肺俞、脾俞、外關、三陰交補益肺脾，滋養(yǎng)陰液，并兼疏風散邪，待邪氣得解則癥狀自除。初診后患者生活不規(guī)律，機體衛(wèi)外不佳，“邪之所湊，其氣必虛”，故2022年3月27日因氣候變化再次發(fā)病，此時病邪初起，治療后癥狀緩解，并指導其出現鼻塞不適等情況時及時按摩面部穴位，清洗鼻前庭，防止邪氣留存，增強鍛煉、規(guī)律作息以增強機體衛(wèi)外能力，至2022年4月天氣轉暖后未再犯。