江 雯，劉 艷，管 誠(chéng)，陳銀兵

1 南通大學(xué)附屬海安市人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 海安 226600

2 南通大學(xué)附屬海安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 海安 226600

3 南通大學(xué)附屬海安市人民醫(yī)院血管外科，江蘇 海安 226600

目前，腦部手術(shù)以腦外傷、腦出血為主，其次是腦部腫瘤和其他顱內(nèi)疾病。腦外傷是常見(jiàn)的重癥外傷，常見(jiàn)原因包括交通意外、墜落、重物擊打等，常需進(jìn)行緊急手術(shù)[1]。腦出血以高血壓性腦出血、外傷性腦出血及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤自發(fā)性出血為主，特別是在中國(guó)，高血壓的患病率較高，而知曉率、治療率和控制率低，導(dǎo)致大量未控制的高血壓患者常發(fā)生腦卒中，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，后者即高血壓性腦出血[2-3]。隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步和人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，越來(lái)越多的腦腫瘤患者得以明確診斷，接受腦腫瘤手術(shù)治療的患者數(shù)量也隨之增多[4]。腦部手術(shù)一般采用全身麻醉，術(shù)中用時(shí)較長(zhǎng)，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，在相當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)需要臥床[5]。在多種因素的協(xié)同作用下，患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[6]。下肢深靜脈血栓一旦形成，可導(dǎo)致血栓遠(yuǎn)端靜脈血液回流障礙，相應(yīng)區(qū)域的肢體發(fā)生腫脹、疼痛，若血栓脫落并隨著血流向右心室移動(dòng)，再隨著右心室射血而進(jìn)入肺動(dòng)脈，則會(huì)引發(fā)急性肺栓塞，患者可表現(xiàn)為突然發(fā)作的胸痛、呼吸困難、頑固性低氧血癥，繼而發(fā)生肺動(dòng)脈高壓、呼吸衰竭，嚴(yán)重者可迅速死亡，因此，臨床上開(kāi)始不斷開(kāi)展相關(guān)臨床研究[7-8]。針對(duì)下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防，研究方向主要集中于以下3個(gè)方面：一是高?；颊叩淖R(shí)別[9]；二是抗凝藥物的預(yù)防價(jià)值[10]；三是圍手術(shù)期的物理預(yù)防[11]，但關(guān)于手術(shù)過(guò)程中下肢深靜脈血栓預(yù)防措施的研究還無(wú)明確的報(bào)道，即使是采用抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防，一般也是術(shù)后12 h觀察無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)才可以進(jìn)行[12]，因此，目前的預(yù)防措施可能仍然存在滯后的問(wèn)題。鑒于此，本研究探討了術(shù)中針對(duì)性干預(yù)對(duì)腦部手術(shù)患者術(shù)后住院期間下肢深靜脈血栓的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2022年6月于南通大學(xué)附屬海安市人民醫(yī)院進(jìn)行腦部手術(shù)治療的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）首次因腦部疾病接受手術(shù)治療；（3）術(shù)前血清D-二聚體水平正常；（4）術(shù)后住院期間復(fù)查了血清D-二聚體水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦部以外的惡性腫瘤；（2）合并風(fēng)濕免疫性疾病；（3）合并凝血功能障礙；（4）合并下肢外傷；（5）孕期及哺乳期女性；（6）臨床資料不完整。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入763例進(jìn)行腦部手術(shù)治療的患者，并根據(jù)是否在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行術(shù)中針對(duì)性干預(yù)將患者分為對(duì)照組（n=388，進(jìn)行常規(guī)干預(yù)）和觀察組（n=375，在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行術(shù)中針對(duì)性干預(yù)）。兩組患者的年齡、性別、吸煙情況等基本臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 術(shù)中干預(yù)及治療方法

對(duì)照組患者術(shù)中進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，包括氣管插管并維護(hù)管道通暢、呼吸機(jī)參數(shù)正常，建立輸液通道并保持藥物滴入正常，監(jiān)測(cè)患者生命體征等。觀察組患者在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上采取術(shù)中針對(duì)性干預(yù)措施，具體如下：（1）手術(shù)過(guò)程中配合默契，操作順暢，在手術(shù)順利進(jìn)行的前提下縮短手術(shù)時(shí)間；（2）從患者進(jìn)入手術(shù)室開(kāi)始，在不影響手術(shù)操作的前提下全程采取保暖措施，盡量避免術(shù)中低體溫；（3）使用彈力襪；（4）術(shù)中根據(jù)手術(shù)進(jìn)程間斷地按摩雙下肢；（5）在手術(shù)結(jié)束后等待麻醉蘇醒期間，抬高患者雙下肢。若術(shù)后12 h內(nèi)未觀察到活動(dòng)性出血，則進(jìn)行抗凝治療，皮下注射低分子量肝素5000 U，每日1次，直至出院，期間不調(diào)整劑量。

1.3 下肢深靜脈血栓的診斷

若術(shù)后D-二聚體水平升高（超過(guò)0.5 mg/L），提示可能存在深靜脈血栓，則進(jìn)一步進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查。

1.4 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集兩組患者術(shù)前的臨床特征，包括人口學(xué)基本信息（年齡、性別）、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果（血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、凝血功能）、術(shù)前下肢深靜脈超聲檢查結(jié)果、基礎(chǔ)病史（發(fā)病至手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間）、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中低體溫等）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后住院期間D-二聚體水平復(fù)查結(jié)果、術(shù)后住院期間下肢深靜脈超聲復(fù)查結(jié)果等。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)是術(shù)后住院期間下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況，次要評(píng)價(jià)指標(biāo)是手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后抗凝治療情況、術(shù)中低體溫、術(shù)后住院期間D-二聚體水平及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)齊性檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)信息的比較

兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后抗凝治療的比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組患者，術(shù)中低體溫的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)信息的比較

2.2 術(shù)后住院期間結(jié)局的比較

術(shù)后住院期間，觀察組患者的D-二聚體水平升高比例低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。下肢深靜脈超聲檢查結(jié)果顯示，觀察組患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后住院期間結(jié)局的比較

3 討論

腦部手術(shù)患者術(shù)后常需要在重癥監(jiān)護(hù)室休息一段時(shí)間，待病情穩(wěn)定后才可轉(zhuǎn)至普通病房[13]，在此期間，由于主動(dòng)活動(dòng)基本缺乏，而被動(dòng)活動(dòng)給照護(hù)人員造成了巨大的工作量，實(shí)際落實(shí)較難，同時(shí)，患者從受傷或發(fā)病開(kāi)始就已基本喪失肢體活動(dòng)，再加上應(yīng)激、感染、失血等因素，患者很快便處于血液高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中針對(duì)性干預(yù)可以顯著降低腦部手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，同時(shí)不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)于腦部手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，各個(gè)研究的結(jié)果存在較大的差異。聶曉奇等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性腦出血患者住院7 d 內(nèi)下肢深靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)44.74%（17/38），即使給予神經(jīng)肌肉電刺激，發(fā)生率仍然高達(dá)18.42%（7/38）。楊秀斌和李文杰[16]的研究發(fā)現(xiàn)，未采取舒血寧治療的患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為27.5%（11/40），而采取舒血寧治療的患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率僅為2.5%（1/40）。然而，穆景頌等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者術(shù)后康復(fù)期間下肢深靜脈血栓的發(fā)生率僅為13.5%（31/230）。楊田軍等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，單純重度腦外傷患者在ICU 住院期間的下肢深靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)40%（42/105）。桂喜盈等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，腦創(chuàng)傷術(shù)后7 d 內(nèi)下肢深靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)28.4%（48/169）。翟會(huì)民等[20]進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于腦部腫瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓的研究發(fā)現(xiàn)，100例腦部腫瘤患者中，有17例患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓?？傮w而言，腦部手術(shù)患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究中，即使未接受術(shù)中針對(duì)性干預(yù)，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率也僅為2.8%（11/388）。分析原因可能與臨床對(duì)下肢深靜脈血栓高危人群篩查、預(yù)防的高度重視有關(guān)；另外，本研究排除了術(shù)前可能合并血栓的患者，同時(shí)，部分出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者接受了抗凝治療。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中針對(duì)性干預(yù)可以顯著降低腦部手術(shù)患者術(shù)后住院期間下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，其機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：（1）手術(shù)時(shí)間縮短，使患者制動(dòng)的時(shí)間、全身麻醉的時(shí)間均有所縮短，從而降低了下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]；（2）術(shù)中低體溫的發(fā)生率降低[22]；（3）彈力襪通過(guò)物理作用擠壓下肢肌肉組織，能夠促進(jìn)血液流動(dòng)[11]；（4）按摩、術(shù)后及時(shí)抬高患肢亦有助于促進(jìn)血液回流。

綜上所述，術(shù)中針對(duì)性干預(yù)可以有效降低腦部手術(shù)患者術(shù)后住院期間下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性，且能夠縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率和D-二聚體水平，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。