龔陽(yáng)琪，高碧蓉，王慧穎，彭永宣

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒科手術(shù)室，上海 200093

2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒童心臟中心，上海 200093

主動(dòng)脈縮窄是一種兒童常見(jiàn)的先天性心臟病，占先天性心臟病的5%～8%，在活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)病率約為4/10 000，女?huà)胼^為多見(jiàn)[1-3]，其特征是動(dòng)脈導(dǎo)管附近的主動(dòng)脈峽部狹窄，其范圍可從節(jié)段性縮窄到長(zhǎng)段足弓發(fā)育不全[4]。主動(dòng)脈縮窄可以單獨(dú)存在，但通常與其他先天性心臟病同時(shí)發(fā)生[5]。目前，主動(dòng)脈縮窄的發(fā)病機(jī)制尚未明確，現(xiàn)有的研究結(jié)果認(rèn)為與胚胎發(fā)育異常、血流動(dòng)力學(xué)異常及動(dòng)脈導(dǎo)管發(fā)育異常有關(guān)[6]。若不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，主動(dòng)脈縮窄可導(dǎo)致縮窄部位遠(yuǎn)端血液排出量顯著不足，導(dǎo)致所供血的區(qū)域缺血，而心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷均顯著增加，患兒會(huì)逐漸發(fā)生心臟功能下降直至心力衰竭[7]。隨著診斷技術(shù)、小兒心臟外科技術(shù)及介入手術(shù)的進(jìn)步，主動(dòng)脈縮窄常在嬰兒期得到明確診斷和治療。研究顯示，早期手術(shù)可以明顯降低肺部感染、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)患兒的生存時(shí)間[8-10]。目前，主動(dòng)脈縮窄的手術(shù)策略包括手術(shù)修復(fù)和血管內(nèi)介入治療[8-10]，但術(shù)后有部分患兒會(huì)發(fā)生不同程度的不良事件，嚴(yán)重影響治療效果和患兒的生命安全[11-12]。Gu 等[13]進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈縮窄患兒術(shù)后住院期間不良事件的發(fā)生率高達(dá)37.9%（195/514）。有研究分析了主動(dòng)脈縮窄患兒術(shù)后發(fā)生不良事件的影響因素，但結(jié)果不盡一致[14-15]。本研究進(jìn)一步探討主動(dòng)脈縮窄患兒術(shù)后住院期間發(fā)生不良事件的相關(guān)影響因素，旨在為臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)高?；純禾峁└嗟膮⒖家罁?jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年8月至2022年9月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院接受手術(shù)治療的主動(dòng)脈縮窄患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤6歲；（2）首次接受主動(dòng)脈縮窄手術(shù)治療；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并心血管系統(tǒng)之外的先天性疾?。唬?）合并糖尿??；（4）合并Shone綜合征；（5）合并嚴(yán)重的二尖瓣狹窄。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入67例主動(dòng)脈縮窄患兒，并按術(shù)后住院期間是否發(fā)生不良事件將患兒分為事件組（n=21）和對(duì)照組（n=46）。

1.2 不良事件

不良事件定義為發(fā)生不良事件和死亡，其中，不良事件包括心排血量低、腎功能不全或腎功能衰竭、心肺復(fù)蘇、體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術(shù)輔助、肺動(dòng)脈高壓危象、術(shù)后感染、敗血癥、乳糜胸、需要引流的胸腔積液、心包積液、喉返神經(jīng)損傷、膈肌麻痹、住院期間計(jì)劃外開(kāi)胸手術(shù)、脊髓損傷、心律失常、傷口感染或愈合不良[13]。

1.3 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集并比較兩組患兒的術(shù)前臨床特征，包括一般信息、臨床信息、檢查結(jié)果、手術(shù)相關(guān)信息及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果，其中，一般信息包括年齡、性別、身高、體重；臨床信息包括診斷時(shí)的年齡、心功能衰竭癥狀、是否早產(chǎn)、是否有肺炎病史、術(shù)前住院時(shí)間、術(shù)前輔助通氣情況、術(shù)前感染情況、術(shù)前血壓及術(shù)前是否合并高血壓；檢查結(jié)果包括是否合并其他先天性心臟病、左室射血分?jǐn)?shù)、左心室和主動(dòng)脈形態(tài)學(xué)測(cè)量結(jié)果。手術(shù)相關(guān)信息包括切口部位、心肺轉(zhuǎn)流情況、手術(shù)方式、先天性心臟病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整-1（risk adjustment in congenital heart surgery-1，RACHS-1）評(píng)分、亞里士多德基本評(píng)分（Aristotle basic complexity score，ABC）等；實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、肌酐水平、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能、腎功能、血脂水平、血糖水平等。比較兩組患兒的臨床特征，分析主動(dòng)脈縮窄患兒術(shù)后住院期間發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸模型分析主動(dòng)脈縮窄患兒術(shù)后住院期間發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

事件組患兒的年齡小于對(duì)照組患兒，身高、體重均低于對(duì)照組患兒，早產(chǎn)的比例、術(shù)前輔助通氣的比例、術(shù)前感染的比例均高于對(duì)照組患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患兒的性別、高血壓、收縮壓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、肌酐水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患兒臨床特征的比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

事件組患兒合并室間隔缺損的比例高于對(duì)照組患兒，左室射血分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患兒的主動(dòng)脈弓發(fā)育不良、術(shù)前主動(dòng)脈壓力差、左室舒張末直徑、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 主動(dòng)脈縮窄患兒術(shù)后住院期間發(fā)生不良事件影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、身高、體重、早產(chǎn)的比例、術(shù)前輔助通氣的比例、術(shù)前感染的比例、合并室間隔缺損的比例、左室射血分?jǐn)?shù)作為自變量，住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況作為因變量（否=0，是=1），納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡＜3個(gè)月、身高＜60 cm、體重＜5 kg、早產(chǎn)、術(shù)前輔助通氣、術(shù)前感染、合并室間隔缺損及左室射血分?jǐn)?shù)＜70%均是主動(dòng)脈縮窄患兒術(shù)后住院期間發(fā)生不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表3）

表3 小兒主動(dòng)脈縮窄術(shù)后住院期間發(fā)生不良事件影響因素的多因素分析

3 討論

主動(dòng)脈縮窄可導(dǎo)致患兒繼發(fā)多種臨床情況，包括心臟功能下降、感染、發(fā)育延緩等，甚至危及生命[16]，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療可以顯著改善患兒的癥狀，提高生存質(zhì)量[17]，但由于身體條件、手術(shù)難度等問(wèn)題，導(dǎo)致患兒術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥[18]。本研究納入的67例主動(dòng)脈縮窄患兒中，有21例患兒術(shù)后住院期間發(fā)生了并發(fā)癥。通過(guò)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，年齡、身高、體重、是否早產(chǎn)、術(shù)前輔助通氣情況、術(shù)前感染情況、合并室間隔缺損情況及左室射血分?jǐn)?shù)均與主動(dòng)脈縮窄患兒術(shù)后住院期間并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。

Gu等[13]的研究觀察了主動(dòng)脈縮窄患兒術(shù)后住院期間及術(shù)后30 d內(nèi)（包括出院后的部分時(shí)間）并發(fā)癥的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，并發(fā)癥的發(fā)生率為37.9%（195/514），略高于本研究結(jié)果，這可能與樣本量和觀察時(shí)間不同有關(guān)，本研究?jī)H觀察了術(shù)后住院期間，但該研究中的相關(guān)因素與本研究基本一致。另外，不同的是，本研究還發(fā)現(xiàn)年齡、體重、早產(chǎn)、術(shù)前感染等也與并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。造成風(fēng)險(xiǎn)因素存在差異的原因可能如下：納入患兒之間的病情存在一定的差異；本研究的樣本量有限，影響了部分因素的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果；觀察的時(shí)間不同，Gu等[13]的研究觀察了2002—2020年的患兒，本研究中僅觀察了2016—2022年的患兒，不同時(shí)期的治療選擇可能存在較大的差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，合并室間隔缺損增加了主動(dòng)脈縮窄患兒術(shù)后住院期間并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。室間隔缺損與血流動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的左心室容積負(fù)荷和肺灌注增加有關(guān)[19]。此外，胸骨正中切口適用于合并室間隔缺損一期矯正的患者，但是，胸骨正中切開(kāi)本身就可能會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括出血、乳糜胸和肺不張[20]。左心室射血分?jǐn)?shù)直接反映了左心室的泵血功能，若左心室的泵血功能下降，可導(dǎo)致外周組織灌注不足、肺部淤血，從而顯著增加肺部感染和腎臟等外周器官灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸功能下降、腎臟功能受損等。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，即使通過(guò)手術(shù)糾正了結(jié)構(gòu)畸形和血流動(dòng)力學(xué)異常，左心室的重構(gòu)也不能完全恢復(fù)，而左心室的重構(gòu)與心力衰竭、心律失常等術(shù)后不良事件的發(fā)生具有密切的關(guān)系[21]。至于術(shù)前輔助通氣、術(shù)前感染，其本身已說(shuō)明患兒呼吸功能差、免疫力下降，可直接導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

臨床中可以根據(jù)本研究篩選出來(lái)的危險(xiǎn)因素采取有針對(duì)性的防治措施，一旦明確診斷主動(dòng)脈縮窄，應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒可能存在的心肺功能下降和感染，同時(shí)積極預(yù)防感染，給予充足的營(yíng)養(yǎng)支持，從而盡可能地改善患兒的身體狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究存在一定的不足之處，納入的樣本量較小，可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果的可靠性，建議進(jìn)一步開(kāi)展多中心的研究，擴(kuò)大樣本量，特別是開(kāi)展多中心前瞻性研究，進(jìn)一步篩選與小兒主動(dòng)脈縮窄術(shù)后住院期間發(fā)生不良事件相關(guān)的因素。

綜上所述，年齡、身高、體重、是否早產(chǎn)、術(shù)前輔助通氣情況、術(shù)前感染情況、合并室間隔缺損情況及左室射血分?jǐn)?shù)均與主動(dòng)脈縮窄患兒術(shù)后住院期間并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，臨床中可適當(dāng)參考，篩選高?；純河枰苑e極管理。