李慶寧 龔朝輝 樂(lè)燕萍 尹小斌 湯耀東

（1）寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，寧波 315211；2）浙江省病理與生理學(xué)技術(shù)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，寧波 315211；3）高端質(zhì)譜技術(shù)和臨床應(yīng)用浙江省工程研究中心，寧波 315211；4）寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科，寧波 315010；5）寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院呼吸內(nèi)科，寧波 315040）

“健康中國(guó)2030”的實(shí)現(xiàn)離不開(kāi)醫(yī)生。醫(yī)生屬于一種高度集中了專(zhuān)業(yè)知識(shí)及人文素養(yǎng)的職業(yè)，并且在工作中必須將兩者融合應(yīng)用，從而使醫(yī)生治病救人的成效最大化。其中，臨床決策能力是醫(yī)生作為行醫(yī)執(zhí)行者所必須具備的重要能力之一。對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床決策能力的培養(yǎng)是必要且十分重要的教育任務(wù)。

臨床決策（clinical decision-making）是指醫(yī)生在臨床中收集主訴，分析檢查結(jié)果，分析病癥，綜合考慮病史、預(yù)后、治療等風(fēng)險(xiǎn)，提出診治策略的一整套遵循科學(xué)的動(dòng)態(tài)過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中，貫穿著提出問(wèn)題、調(diào)查問(wèn)題、分析問(wèn)題、判斷、推理、解決問(wèn)題等一系列能力的運(yùn)用。

每一個(gè)疾病的診斷、治療及預(yù)后都是調(diào)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)啟分析判斷、思維運(yùn)作的綜合過(guò)程。醫(yī)生對(duì)病程的跟進(jìn)也必須不斷地做判斷、分析，為疾病的診斷和治療提供專(zhuān)業(yè)處置［1］。此外，臨床工作也常具有不確定性，尤其在突發(fā)病情下、在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）工作中，或者在繁忙而充滿(mǎn)壓力的手術(shù)中，醫(yī)生更需要迅速而正確的判斷，并果決地進(jìn)行施救，做出醫(yī)療處理［2］?？梢哉f(shuō)，醫(yī)生每天的工作都離不開(kāi)臨床決策能力。臨床決策能力直接決定著醫(yī)生對(duì)疾病診治的正誤及有效性，是優(yōu)秀醫(yī)生必備的能力，是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中十分必要，而且特別重要的任務(wù)之一［3］。

但是，目前全國(guó)醫(yī)學(xué)院關(guān)于這一能力的培養(yǎng)還沒(méi)有形成完備的培養(yǎng)體系，尤其是沒(méi)有在低年級(jí)階段開(kāi)始訓(xùn)練。同時(shí)，醫(yī)學(xué)生自己也缺乏盡早開(kāi)始臨床決策能力訓(xùn)練的意識(shí)。目前，一般醫(yī)學(xué)生在高年級(jí)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之后才面臨臨床決策能力的運(yùn)用，因沒(méi)有循序漸進(jìn)培養(yǎng)及累進(jìn)該能力的過(guò)程，使得這些高年級(jí)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段壓力大，臨床處置表現(xiàn)不理想［4-6］。

能力的獲得需要日積月累，必須經(jīng)歷點(diǎn)滴累進(jìn)的過(guò)程，無(wú)法一蹴而就。因此，面對(duì)這一現(xiàn)狀，我們針對(duì)性地做出設(shè)計(jì)和探索：在低年級(jí)的醫(yī)學(xué)課程中融入臨床決策能力的基礎(chǔ)訓(xùn)練，在傳遞專(zhuān)業(yè)知識(shí)的同時(shí)針對(duì)性地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床決策能力。這也與現(xiàn)代教育理論所提倡的“教育不僅要向?qū)W生傳授知識(shí)，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生的思維及能力”相一致［7］。我們依托低年級(jí)的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程概論、醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)等課程的特點(diǎn)，融入探究式教學(xué)手段，對(duì)課程教學(xué)及內(nèi)容進(jìn)行設(shè)計(jì)優(yōu)化，初步探索對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床決策能力的培養(yǎng)。

1 依托課程的選擇——以醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)為例

醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)是一門(mén)合適開(kāi)展臨床決策能力訓(xùn)練的課程。從時(shí)間節(jié)點(diǎn)上看，醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)這門(mén)課開(kāi)設(shè)在二年級(jí)第二學(xué)期。此時(shí)，學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)等基礎(chǔ)課，也學(xué)習(xí)了醫(yī)學(xué)生物化學(xué)、生理學(xué)等主要專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)課。從生物大分子、細(xì)胞、組織及系統(tǒng)等層面了解到了人體的構(gòu)成；從生物大分子的代謝、細(xì)胞的運(yùn)作了解到了部分生命的生機(jī)之所在。此時(shí)的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程除了繼續(xù)傳授基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)理論之外，還能對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行縱向-橫向聯(lián)系，更重要的是成為了連通低年級(jí)基礎(chǔ)課程和高年級(jí)臨床課程的橋梁，是開(kāi)展醫(yī)學(xué)生臨床決策能力培養(yǎng)的良好時(shí)機(jī)。

從課程內(nèi)容上看，醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)學(xué)科的形成就是建立在大量臨床病例研究的基礎(chǔ)之上的，是基礎(chǔ)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)相互滲透的典范課程。在講授專(zhuān)業(yè)理論的過(guò)程中，要引述很多臨床實(shí)例，會(huì)涉及到臨床實(shí)例信息的收集、癥狀的判斷，并且還包括諸如遺傳咨詢(xún)等重要的遺傳決策內(nèi)容。在課堂討論及課后作業(yè)中，更是少不了基于臨床病例的分析。這不但給學(xué)生提供了一個(gè)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床病例的結(jié)合范例，也提供了一個(gè)綜合所學(xué)知識(shí)、收集病例情況、訓(xùn)練分析實(shí)例、推理判斷思維的范本。而這一過(guò)程和臨床決策過(guò)程相一致。依托該課程進(jìn)行醫(yī)學(xué)生臨床決策能力的培養(yǎng)在時(shí)機(jī)及內(nèi)容上是恰當(dāng)而可行的。

2 探究式教學(xué)方式——適合于臨床決策能力的培養(yǎng)

能力的培養(yǎng)需要學(xué)習(xí)策略和方法的配合。探究式教學(xué)方式適合于臨床決策能力的培養(yǎng)。探究式教學(xué)（inquiry teaching）又稱(chēng)發(fā)現(xiàn)式教學(xué)或研究式教學(xué)，是在教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行探索研討的一種教學(xué)活動(dòng)形式。探究式教學(xué)因其可以有力地調(diào)動(dòng)學(xué)生參與，而被很多教育工作者采納［8-9］。探究式教學(xué)在教學(xué)過(guò)程中充分發(fā)揮了學(xué)生的主體作用。學(xué)生不再僅僅是被動(dòng)接收教師傳達(dá)的信息，而是變成了課堂上主動(dòng)的參與者［10］。教師講解基本概念、基本原理的同時(shí)，提出問(wèn)題，或引導(dǎo)學(xué)生發(fā)問(wèn)；然后，通過(guò)學(xué)生自主的收集資料，閱讀（或觀(guān)察），進(jìn)行思維層面的思考分析，進(jìn)而形成判斷，直至決定（或決策）。這也符合建構(gòu)主義教育理念和認(rèn)知心理學(xué)的研究結(jié)論［11］。

探究式教學(xué)方式和決策思維過(guò)程非常相似（圖1），可以用于模擬進(jìn)行醫(yī)學(xué)決策的教學(xué)［12］。探究式教學(xué)過(guò)程引導(dǎo)學(xué)生經(jīng)歷了提出問(wèn)題、收集資料、分析整理、討論選擇、解決問(wèn)題的各環(huán)節(jié)，而這一系列過(guò)程正恰恰再現(xiàn)了臨床決策的動(dòng)態(tài)過(guò)程［13］。此外，探究式教學(xué)所倡導(dǎo)的學(xué)生主動(dòng)參與是有效的能力培養(yǎng)方式，這可以促使“原來(lái)睡眠著的各種潛力得到發(fā)展”。

Fig. 1 General model of inquiry teaching and clinical decision-making process圖1 探究式教學(xué)與臨床決策過(guò)程的一般模式

可見(jiàn)，采用探究式教學(xué)方式在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程中，能模擬臨床決策過(guò)程，逐步訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生臨床決策思維，提高臨床決策的能力。

3 課程設(shè)計(jì)及優(yōu)化

3.1 時(shí)間維度——增加學(xué)生探究學(xué)習(xí)的時(shí)間

在一般的教學(xué)方式中，教師主要發(fā)揮傳授知識(shí)的作用。比如，病例的解析、舊知識(shí)的喚起，以及臨床意義的引申等，都是由教師在課堂教學(xué)中傳授的。有時(shí)候，對(duì)知識(shí)要點(diǎn)的總結(jié)歸納也是由教師示范完成。醫(yī)學(xué)生的“強(qiáng)記”慣性也一定程度上在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的課堂中發(fā)生：學(xué)生在課堂學(xué)習(xí)中著重記憶，但思考及參與度不夠。記憶知識(shí)雖然是學(xué)習(xí)過(guò)程中必要的一環(huán)，但是，思維訓(xùn)練和能力的增進(jìn)是無(wú)法靠單純記憶完成的。臨床思維及決策能力還需要調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與才能實(shí)現(xiàn)［7］。因此，在課程設(shè)計(jì)中，適度縮減教師直接傳授理論結(jié)論的占比，給予學(xué)生充分時(shí)間，用以引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)分析、思考、探索的能力培養(yǎng)。表1展示了學(xué)生主動(dòng)探究環(huán)節(jié)的時(shí)間分配。在設(shè)計(jì)中，根據(jù)學(xué)習(xí)過(guò)程的基本規(guī)律，在課程起始階段，以老師為主對(duì)基本概念做講解，并引導(dǎo)和示范探究思考的程序及過(guò)程。隨后，根據(jù)教學(xué)的推進(jìn)，結(jié)合課程內(nèi)容，逐步過(guò)渡到以學(xué)生探究性學(xué)習(xí)為主，教師引導(dǎo)的探究式學(xué)習(xí)模式。

Table 1 Overview of inquiry learning session and related time schedule design表1 探究式環(huán)節(jié)及學(xué)生探究時(shí)間分配設(shè)計(jì)概覽

3.2 內(nèi)容維度——結(jié)合臨床病例訓(xùn)練學(xué)生自主分析判斷能力

思維能力訓(xùn)練過(guò)程中有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：第一是內(nèi)容為王；第二是親自思考。在教學(xué)中，我們以課本中經(jīng)典遺傳學(xué)病例為主要研習(xí)資料，總結(jié)整理了合適的臨床病例，比如，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤病例、鐮刀狀細(xì)胞貧血病例、白化病病例、半乳糖血癥病例等。在教學(xué)中，根據(jù)難點(diǎn)及重點(diǎn)選擇引導(dǎo)學(xué)生思維能力訓(xùn)練的深度（表1）。在分析病例時(shí)，模擬臨床決策思維過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，分割成不同的小模塊進(jìn)行，從收集臨床表現(xiàn)，提出問(wèn)題，調(diào)用已學(xué)知識(shí)或查閱資料，分析問(wèn)題，推理判斷，給出醫(yī)學(xué)判斷和解釋?zhuān)钡津?yàn)證及反思的過(guò)程都要求學(xué)生思考，并對(duì)思考過(guò)程及結(jié)果向老師或小組做出反饋（圖2）。根據(jù)腦科學(xué)研究原理，整個(gè)過(guò)程細(xì)化分解了思維過(guò)程，刻意延滯了思考的速度，建立大腦對(duì)其的響應(yīng)。隨著逐步訓(xùn)練，思維的全面及快速可以形成。

Fig. 2 Scheme of clinical decision-making training using case inquiry teaching圖2 以病例探究教學(xué)訓(xùn)練臨床決策的示意圖

比如，引用白化病病例對(duì)學(xué)生進(jìn)行講授引導(dǎo)。先向?qū)W生呈現(xiàn)患者照片，由同學(xué)觀(guān)察病癥，并請(qǐng)學(xué)生回答，應(yīng)該如何向患者提問(wèn)？這個(gè)過(guò)程再現(xiàn)了收集臨床數(shù)據(jù)的環(huán)節(jié)。對(duì)學(xué)生沒(méi)有收集完整的情況，教師做出再提問(wèn)加以引導(dǎo)。然后請(qǐng)同學(xué)們思考并回答，皮膚白化的原理是什么？正常人是什么樣的？教師此處酌情復(fù)習(xí)二年級(jí)生物化學(xué)部分的生化代謝反應(yīng)，協(xié)助學(xué)生理解背后的生化機(jī)理。這個(gè)過(guò)程不但融匯了已有知識(shí)，也提示學(xué)生考慮問(wèn)題的深度和廣度。接著，繼續(xù)提問(wèn)，對(duì)學(xué)生剛才向患者提問(wèn)收集到的信息做出判斷，甄別收集到的信息可能給醫(yī)生提供哪些信息，哪些是有用的，哪些是無(wú)關(guān)的？引導(dǎo)學(xué)生思考應(yīng)該做什么檢查，以及自己應(yīng)該查閱什么資料。可以給學(xué)生一小段時(shí)間做小組討論及查詢(xún)。這個(gè)過(guò)程是教師引導(dǎo)學(xué)生充分掌握資料的過(guò)程。之后，進(jìn)一步追問(wèn)，經(jīng)過(guò)討論后你認(rèn)為這個(gè)病背后的原因是什么？有生命危險(xiǎn)嗎？會(huì)傳染么？為什么？對(duì)學(xué)生的回答做出評(píng)論修正，并講解基本遺傳學(xué)規(guī)律。再進(jìn)一步請(qǐng)同學(xué)給出治療方案、預(yù)防方案及遺傳咨詢(xún)方案。最后請(qǐng)同學(xué)對(duì)該病例及其背后的基本遺傳規(guī)律做總結(jié)。

3.3 學(xué)生維度——充分發(fā)揮小組討論及課后作業(yè)的自主探究過(guò)程

探究式教學(xué)方式的主體是學(xué)生，應(yīng)該在學(xué)生維度增加自主探索的訓(xùn)練機(jī)會(huì)。其中，小組討論就是一個(gè)非常好的訓(xùn)練形式。小組合作探究不僅可以培養(yǎng)同學(xué)間的合作互助，增加學(xué)生主動(dòng)參與探究的機(jī)會(huì)，而且合作探究能相互監(jiān)督，促進(jìn)探究學(xué)習(xí)的反饋［14］。更進(jìn)一步，小組討論更自由、更開(kāi)放，能充分發(fā)揮學(xué)生活躍的思維。教師在這個(gè)過(guò)程中，不應(yīng)過(guò)度要求一致的答案，應(yīng)鼓勵(lì)研討的開(kāi)放性，并順其研討嘗試讓學(xué)生主動(dòng)提出更多引發(fā)思考的問(wèn)題。只要能引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與，積極思考，養(yǎng)成思考的習(xí)慣，對(duì)臨床決策能力的培養(yǎng)是大有裨益的［15］。

在小組分組過(guò)程中，教師可以做適當(dāng)干預(yù)，盡量在一個(gè)小組中結(jié)合各種思維模式、知識(shí)掌握程度及不同性格的同學(xué)。教師雖然不能參與小組的全程討論，但是應(yīng)保證至少參與2~3次，并在其中激發(fā)小組組員間相互提問(wèn)、自由表達(dá)觀(guān)點(diǎn)、快速反饋，以及及時(shí)總結(jié)。

在課堂上由老師做示范，一步一步引導(dǎo)學(xué)生如何思考、分析、判斷并決策。在小組討論中，有組員間的提醒、反饋，及時(shí)幫助分析問(wèn)題、綜合推理決策。在這兩個(gè)過(guò)程中，學(xué)生是在外在輔助參與下進(jìn)行學(xué)習(xí)的。此外，仍然需要布置課后作業(yè)，讓學(xué)生獨(dú)自進(jìn)行探究思索而做出最后結(jié)果。這期間學(xué)生可能會(huì)碰到困難，但是克服困難的過(guò)程就是對(duì)思維的一種強(qiáng)化。遺漏而不全面的部分，老師應(yīng)及時(shí)評(píng)改修正。經(jīng)過(guò)老師示范、同學(xué)協(xié)助、獨(dú)自訓(xùn)練的循序漸進(jìn)的持續(xù)性培養(yǎng)過(guò)程，假以時(shí)日，學(xué)生的能力會(huì)得到逐步提高。

4 課程效果分析的切入點(diǎn)

目前，關(guān)于醫(yī)學(xué)生臨床決策能力培養(yǎng)的課堂教學(xué)效果評(píng)價(jià)還沒(méi)有充分的研究報(bào)道，在中國(guó)也沒(méi)有建立合適的評(píng)價(jià)模型。本研究借用探究式教學(xué)與臨床決策過(guò)程的可模擬性，參考了前人對(duì)探究式教學(xué)課程評(píng)價(jià)的研究結(jié)果和評(píng)價(jià)建議［16］。此外，針對(duì)臨床決策過(guò)程中重要的綜合分析、推理、判斷，及做出決策這個(gè)的思維過(guò)程，參考了前人對(duì)審辯思維培養(yǎng)及評(píng)價(jià)的研究結(jié)果和評(píng)價(jià)建議［17］?；诖耍覀儚膶W(xué)生表現(xiàn)和思維促進(jìn)的角度進(jìn)行考察，主要設(shè)立了3個(gè)課程效果分析的切入點(diǎn)。其一，考察學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主動(dòng)性。比如，主動(dòng)承擔(dān)學(xué)習(xí)任務(wù)、主動(dòng)查閱資料、積極參與教學(xué)及小組活動(dòng)、積極應(yīng)對(duì)學(xué)習(xí)探究中的困難、主動(dòng)與他人互動(dòng)等。主動(dòng)性是探究式學(xué)習(xí)以及臨床決策過(guò)程的必備要素，是接受培養(yǎng)訓(xùn)練及學(xué)生從被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X(jué)的重要啟動(dòng)點(diǎn)。其二，考察學(xué)生提問(wèn)分析的進(jìn)步狀態(tài)。主要包括學(xué)生主動(dòng)提問(wèn)、質(zhì)疑及討論、提問(wèn)及分析的思路、學(xué)生的綜合分析、分析問(wèn)題的合理性等。提問(wèn)是思維之母，思維是從發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題開(kāi)始。提問(wèn)能反映學(xué)生對(duì)研究對(duì)象關(guān)鍵點(diǎn)、根本點(diǎn)的分析，也能反映學(xué)生思維的廣度和深度。其三，考察學(xué)生判斷推理的狀態(tài)。涵蓋推理的合理性及邏輯性、鑒別病例資料、選擇收集哪些病例資料、學(xué)生陳述觀(guān)點(diǎn)、克服困難解決問(wèn)題、提出的診療方案等。

我們以醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)理論課授課為例，分析了探究式課程設(shè)計(jì)優(yōu)化后，對(duì)學(xué)生層面以及對(duì)臨床思維決策能力層面的促進(jìn)。授課教材選用人民衛(wèi)生出版社《醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)》，并選取北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社《醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)》作為參考書(shū)。授課對(duì)象是寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生。鑒于教育公平性考慮，不做A、B平行班區(qū)別授課，采用比較開(kāi)展本項(xiàng)目方式（簡(jiǎn)稱(chēng)為新方式）的班級(jí)，與未采用本項(xiàng)目方式（簡(jiǎn)稱(chēng)為舊方式）班級(jí)同學(xué)的情況。舊方式學(xué)生133人，新方式學(xué)生184人。通過(guò)參考文獻(xiàn)法、調(diào)查問(wèn)卷法、教學(xué)實(shí)踐法，及訪(fǎng)談等形式進(jìn)行分析（圖3，4）。

Fig. 3 Evaluation of student performance圖3 學(xué)生表現(xiàn)的評(píng)價(jià)

Fig. 4 Evaluation of thinking promotion圖4 思維促進(jìn)的評(píng)價(jià)

實(shí)踐研究結(jié)果反應(yīng)了探究式教學(xué)方式確實(shí)調(diào)動(dòng)了學(xué)生參與度，能有效激發(fā)學(xué)生興趣，提高學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)過(guò)程，學(xué)生主動(dòng)進(jìn)行分析思考的占比提高。除了課堂時(shí)間內(nèi)的參與度增加外，小組內(nèi)及課后自主查閱資料完成任務(wù)的比率也得到提高。學(xué)生的主動(dòng)性思考分析也提升了獨(dú)自完成作業(yè)，以及調(diào)用各種能力克服困難的比例。探究式及小組研討的結(jié)合，改觀(guān)了單方面知識(shí)傳遞的沉悶課堂，學(xué)生表達(dá)的機(jī)會(huì)增加，小組互動(dòng)的幾率增加。并且呈現(xiàn)后半學(xué)期主動(dòng)表達(dá)研討比前半學(xué)期比例高的現(xiàn)象。這也反應(yīng)了學(xué)生對(duì)研討的認(rèn)可及逐步提升了思考后輸出的成效。通過(guò)課程設(shè)計(jì)，在學(xué)生的參與中，達(dá)到了調(diào)動(dòng)起學(xué)生主動(dòng)思索、探究的效果，實(shí)現(xiàn)了主動(dòng)模擬訓(xùn)練臨床決策思維各模塊的訓(xùn)練目的。學(xué)生在突破各個(gè)問(wèn)題的過(guò)程中，能自然地得到臨床決策能力的練習(xí)。通過(guò)一個(gè)學(xué)期的課程，所設(shè)計(jì)的各環(huán)節(jié)對(duì)該能力進(jìn)行循序漸進(jìn)的不斷訓(xùn)練，逐漸增進(jìn)了醫(yī)學(xué)生的臨床決策能力。在期末成績(jī)中也對(duì)教學(xué)促進(jìn)有所體現(xiàn)，考試成績(jī)60分以下的學(xué)生數(shù)量減少，考試分?jǐn)?shù)在80~90分之間的人數(shù)有所增加。

此外，醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床階段后，采用臨床觀(guān)察法，對(duì)帶教老師進(jìn)行了訪(fǎng)談。反饋結(jié)果提示，低年級(jí)課程中進(jìn)行過(guò)臨床決策能力融入訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)生，其臨床綜合見(jiàn)習(xí)表現(xiàn)優(yōu)于從未進(jìn)行過(guò)該能力訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)生。這提示了在低年級(jí)基礎(chǔ)課程中融入臨床決策能力培養(yǎng)環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)學(xué)生能發(fā)揮積極作用；同時(shí)也反映了我們的探究式課程設(shè)計(jì)從3~4年的時(shí)間維度看，能發(fā)揮對(duì)臨床決策能力培養(yǎng)的積極效果，具有進(jìn)一步深入研究的價(jià)值。

5 討論

探究式課程設(shè)計(jì)的3個(gè)維度并不是割裂開(kāi)來(lái)的，是相互融合、互相配合的。時(shí)間分配中必須考慮到課程難點(diǎn)、重點(diǎn)及學(xué)習(xí)模仿的基本規(guī)律。小組環(huán)節(jié)的引入，必須和學(xué)生自我探究過(guò)程的掌握程度、時(shí)間的充裕程度及課程內(nèi)容的難度等相結(jié)合而安排。如此才能最大化地發(fā)揮學(xué)生自主探究的熱情和聯(lián)系的充分性。此外，還需要融入學(xué)情分析，針對(duì)學(xué)生既往知識(shí)的掌握程度，及選用的教材來(lái)綜合設(shè)計(jì)。

課程設(shè)計(jì)安排要建立在認(rèn)知理論和教育理論之上，在借鑒別人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，還需要自己在教學(xué)實(shí)踐中摸索。病例的選擇最好選經(jīng)典病例，不但能以此順其自然地講解清楚基本知識(shí)點(diǎn)，也容易引導(dǎo)學(xué)生思考，還能有大量的網(wǎng)絡(luò)及專(zhuān)業(yè)資源作為課上及課后的查閱資料；盡量將學(xué)生主動(dòng)的學(xué)習(xí)進(jìn)一步引入課外，養(yǎng)成自主探索的習(xí)慣，最終離開(kāi)老師的輔助而內(nèi)化成自身的能力；更有利于不斷加強(qiáng)思維的訓(xùn)練機(jī)會(huì)，會(huì)對(duì)臨床工作的順利開(kāi)展奠定良好的基礎(chǔ)。

在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，教師需要付出更多以做好全盤(pán)掌控。教師不但要傳授講解知識(shí)、分析學(xué)生、判斷教學(xué)內(nèi)容，還要收集、整理出合適的病例案例庫(kù)，還要在學(xué)生課堂討論中，始終抓住主線(xiàn)，把學(xué)生的研討引導(dǎo)在教學(xué)重點(diǎn)上，并且兼顧監(jiān)督每一位學(xué)生都親自實(shí)踐了探究過(guò)程，最后，還要對(duì)課堂或課后小組研討做輔導(dǎo)和修正，切實(shí)保障學(xué)生在研討病例的過(guò)程中經(jīng)歷了臨床決策能力需要橫跨的各階段過(guò)程，并及時(shí)總結(jié)，引導(dǎo)學(xué)生反思。所以，對(duì)學(xué)生臨床決策能力培養(yǎng)的過(guò)程，教師也必須充實(shí)教育理論、加強(qiáng)自身能力建設(shè)。

探究方式教學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床決策能力培養(yǎng)的評(píng)價(jià)方面還存在較大空白，諸多文獻(xiàn)報(bào)道尚未形成合理及普適的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外評(píng)價(jià)模型因與國(guó)外不同培養(yǎng)體系、不同教學(xué)內(nèi)容、依托特有軟件等有關(guān)，因此，也難以直接拿來(lái)作為中國(guó)的評(píng)價(jià)模板。此外，將臨床決策能力融入低年級(jí)基礎(chǔ)課程的培養(yǎng)方式，也不能單純以期末考試成績(jī)作為效果評(píng)價(jià)的依據(jù)。不同基礎(chǔ)課的期末考試中體現(xiàn)臨床決策能力的權(quán)重可能不同，期末筆試考試更多的是傾向于靜態(tài)能力及結(jié)果性評(píng)判，而臨床決策能力更多地體現(xiàn)于動(dòng)態(tài)決策中。因此，應(yīng)該根據(jù)所選擇的依托課程，做出針對(duì)性的具體分析。該領(lǐng)域具有進(jìn)行更多深入研究的價(jià)值。

臨床決策能力的訓(xùn)練，不能僅依靠醫(yī)學(xué)生在臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)的摸索，也不能單純依靠一節(jié)課、一門(mén)課就能訓(xùn)練而成。而應(yīng)該是從低年級(jí)基礎(chǔ)教學(xué)中就開(kāi)始培養(yǎng)，根據(jù)各自醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課的教學(xué)內(nèi)容及特點(diǎn)進(jìn)行綜合設(shè)計(jì)，并且始終貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的全過(guò)程，必須經(jīng)過(guò)時(shí)間的累積、訓(xùn)練的增進(jìn)，循序漸進(jìn)才可以得到理想的顯著成效。

6 總結(jié)

我們針對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床決策能力的目標(biāo)，依托醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程，專(zhuān)項(xiàng)優(yōu)化了探究式教學(xué)方式，從學(xué)生、教學(xué)內(nèi)容、時(shí)間分配3個(gè)維度，設(shè)計(jì)模擬臨床決策思維各個(gè)模塊，通過(guò)典型病例的講解分析，再現(xiàn)了臨床決策思考的過(guò)程（圖5）。從教師講解示范、小組研討訓(xùn)練、直到憑借學(xué)生獨(dú)立完成作業(yè)的整個(gè)過(guò)程，逐步推進(jìn)學(xué)生臨床決策思考方式和能力增進(jìn)。這不但會(huì)使學(xué)生在具體課程的學(xué)習(xí)中受益，在臨床決策能力的增進(jìn)中受益，也會(huì)提高思維綜合能力，使學(xué)生更能勝任未來(lái)的醫(yī)生職業(yè)發(fā)展。本文的總結(jié)和討論，也希望能為更多的探索提供借鑒。

Fig. 5 Scheme of exploration of inquiry teaching design to training the clinical decision-making ability of medical students圖5 探究式課程設(shè)計(jì)在醫(yī)學(xué)生臨床決策能力培養(yǎng)中的探索示意圖