王柳月 劉芳印

1右江民族醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，百色 533000；2右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，百色 533000

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(HA)是幫助重型股骨頭缺血性壞死、髖部及股骨頸骨折、各類型髖骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及陳舊性感染性疾病等患者緩解疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能并提高生活質(zhì)量的手術(shù)方式〔1〕。此手術(shù)可在很大程度上緩解病痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，中遠(yuǎn)期療效較好〔2〕，但術(shù)后強(qiáng)烈的疼痛刺激及心理因素可能會(huì)使患者對(duì)術(shù)后功能鍛煉產(chǎn)生恐懼，影響手術(shù)效果，延長(zhǎng)患者的康復(fù)時(shí)間。有研究證實(shí)，恐動(dòng)癥與髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者不良功能結(jié)局之間存在相關(guān)性〔3〕。然而我國(guó)對(duì)于恐動(dòng)癥的研究還處于初級(jí)探索階段，僅有少量報(bào)道提及相關(guān)內(nèi)容，且主要集中于腰椎間盤突出、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)方面〔4-5〕。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外研究HA后患者恐動(dòng)癥的相關(guān)現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行綜述。

1 恐動(dòng)癥的概念

恐動(dòng)癥最早是根據(jù)恐懼-運(yùn)動(dòng)-回避模型提出的概念，Crombez等〔6〕于1999年指出與疼痛相關(guān)的恐懼(對(duì)疼痛/身體活動(dòng)/(再)傷害的恐懼)可能比疼痛本身更具有致殘性。Reneman等〔7〕隨后提出其實(shí)質(zhì)是是指?jìng)€(gè)體對(duì)身體運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)的過度，不合理的恐懼，導(dǎo)致其容易遭受痛苦的傷害或再傷害，此時(shí)個(gè)體會(huì)變得對(duì)疼痛尤為敏感，避免從事與傷害有關(guān)的運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)，最終將導(dǎo)致機(jī)體的制動(dòng)廢用，影響個(gè)體康復(fù)功能鍛煉及預(yù)后〔8〕。起初多見于腰背部疼痛、心臟疾病等慢性病患者，之后被廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)外科術(shù)后患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼情況〔9〕。

2 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)患者發(fā)生恐動(dòng)癥的情況

有效的疼痛管理是下肢關(guān)節(jié)置換快速康復(fù)過程中的一個(gè)重要問題，會(huì)影響患者早期下床和有效的康復(fù)功能鍛煉〔10〕。Sánchez-Herán等〔11〕已經(jīng)描述了骨科手術(shù)后對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼是一種常見情況，這種恐懼由認(rèn)知和行為組成，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力降低和姿勢(shì)不穩(wěn)，減慢關(guān)節(jié)肌肉骨骼的功能恢復(fù)。有研究者使用恐動(dòng)癥評(píng)分量表(TSK)對(duì)266例行THA的患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約50%的患者TSK得分較高，這在一定程度上反映出至少有一半的患者存在對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼回避〔12〕。而且即使術(shù)后疼痛強(qiáng)度減弱，在術(shù)后幾年患者仍會(huì)因持續(xù)的慢性疼痛而對(duì)運(yùn)動(dòng)存在恐懼心理。

恐動(dòng)癥不僅會(huì)影響THA患者術(shù)后功能康復(fù)鍛煉，產(chǎn)生消極行為，而且會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁及失眠等不良心理。術(shù)后疼痛癥狀使部分THA患者產(chǎn)生恐懼、恐動(dòng)信念從而避免進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，以降低運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的傷害或疼痛〔13〕。但恐懼回避信念產(chǎn)生的回避行為并不能減輕疼痛，還會(huì)導(dǎo)致患者日?；顒?dòng)受限和生活工作能力降低，處于“病廢”狀態(tài)〔14〕。Enocson等〔15〕對(duì)319例股骨頸骨折行THA患者進(jìn)行了為期一年的隨訪，發(fā)現(xiàn)THA患者較膝關(guān)節(jié)置換患者可能會(huì)對(duì)身體活動(dòng)和假體脫位表現(xiàn)出更多的焦慮。關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后不進(jìn)行活動(dòng)鍛煉會(huì)對(duì)人的健康產(chǎn)生重大負(fù)面影響〔16〕。

3 THA患者發(fā)生恐動(dòng)癥的影響因素

3.1 一般資料

蔡立柏等〔5〕對(duì)298例關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行恐動(dòng)癥因素調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者的文化程度、家庭人均月收入以及疼痛年限對(duì)恐動(dòng)癥的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，性別、宗教信仰、居住地、婚姻狀況、工作狀態(tài)、住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式對(duì)恐動(dòng)癥的發(fā)生沒有影響，其研究結(jié)果同Gunay〔17〕認(rèn)為隨著教育程度的降低，恐動(dòng)評(píng)分增加，而隨著恐動(dòng)評(píng)分增加，生活質(zhì)量降低一致。與Fletcher等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)患者的文化程度與恐動(dòng)癥的發(fā)生無必要關(guān)聯(lián)性的結(jié)果不一致。Filardo等〔19〕對(duì)200例關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示恐動(dòng)癥發(fā)生與性別有關(guān)，且女性居多，與年齡、體重指數(shù)(BMI)、受教育程度和術(shù)前關(guān)節(jié)痛年限等無關(guān)，與Nandi等〔20〕研究結(jié)果一致，但與Koho等〔21〕發(fā)現(xiàn)年齡在55歲以上的男性患者和年齡在65歲以上的女性患者的TSK得分更高有差別。雖然上述結(jié)果仍有爭(zhēng)議，但強(qiáng)調(diào)了在理解術(shù)后恐動(dòng)軌跡時(shí)應(yīng)考慮性別、年齡及受教育程度等因素的重要性。

3.2 疼痛

HA雖可以明顯改善患者髖關(guān)節(jié)的功能狀況，但因手術(shù)而引發(fā)的疼痛仍是無法避免的問題，加上術(shù)后早期康復(fù)功能鍛煉可能會(huì)給患者帶來疼痛體驗(yàn)，患者常常因疼痛的持續(xù)存在而對(duì)康復(fù)功能鍛煉產(chǎn)生恐懼、畏懼心理，減少或拒絕功能鍛煉。Vaegter等〔22〕研究發(fā)現(xiàn)，患者運(yùn)動(dòng)恐懼癥與運(yùn)動(dòng)前后的疼痛強(qiáng)度有關(guān)，但與疼痛敏感度無關(guān)，高運(yùn)動(dòng)恐懼癥患者的臨床疼痛強(qiáng)度高于低運(yùn)動(dòng)恐懼癥患者，這與Alaca〔23〕研究結(jié)果一致。而有另一項(xiàng)研究〔24〕對(duì)89例慢性下腰痛患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，恐動(dòng)癥患者的恐動(dòng)程度與其自身的疼痛強(qiáng)度及年限并無關(guān)聯(lián)性，即恐動(dòng)癥與疼痛強(qiáng)度無必然關(guān)系。Luque-Suarez等〔25〕在2019年檢索了pubmed等英文數(shù)據(jù)庫2017年以來關(guān)于相關(guān)的1 757篇英文文獻(xiàn)按照納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入63篇文獻(xiàn)，總樣本量為10 726例患者，最終發(fā)現(xiàn)更大程度的運(yùn)動(dòng)恐懼癥與高強(qiáng)度疼痛和殘疾之間存在關(guān)聯(lián)。雖然不同的研究對(duì)于疼痛是否為恐動(dòng)癥的危險(xiǎn)因素結(jié)論有所差別，但其對(duì)關(guān)節(jié)置換患者的影響仍需重視，術(shù)后進(jìn)行積極地疼痛管理以減輕患者疼痛。鑒于之前的發(fā)現(xiàn)主要是基于橫斷面研究的結(jié)果，缺少縱向研究，疼痛和恐動(dòng)癥之間的關(guān)系仍需進(jìn)一步的研究。

3.3 認(rèn)知

HA術(shù)后患者缺乏科學(xué)的健康教育、有效的疼痛管理和正確運(yùn)動(dòng)認(rèn)知是恐動(dòng)癥發(fā)生的重要因素，Soeters等〔26〕研究表明在HA術(shù)后，恐動(dòng)癥的發(fā)生在很大程度上與對(duì)何種為適宜的體育活動(dòng)和何時(shí)可以開始體育活動(dòng)的認(rèn)識(shí)受限或缺乏相關(guān)，害怕運(yùn)動(dòng)不當(dāng)導(dǎo)致假體脫位而恐懼運(yùn)動(dòng)。Luna等〔27〕研究顯示THA術(shù)后患者在恢復(fù)期的運(yùn)動(dòng)鍛煉中找不到自己的樂趣和堅(jiān)持的動(dòng)力，而認(rèn)為是每天要完成的任務(wù)，這樣會(huì)增加患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼和反感。患者對(duì)疼痛的認(rèn)知主要體現(xiàn)在患者對(duì)疼痛知識(shí)的掌握程度，以此來影響患者的行為。Larsson等〔28〕指出患者掌握的疼痛知識(shí)越多，其恐懼運(yùn)動(dòng)的程度就越輕，避免恐懼受到疼痛教育的積極影響與Comachio等〔29〕研究結(jié)果一致。由此可知，在健康教育方面應(yīng)該注重全面提升患者對(duì)運(yùn)動(dòng)、疼痛、疾病的正確認(rèn)知，醫(yī)務(wù)人員在制定活動(dòng)計(jì)劃時(shí)應(yīng)充分考慮患者的喜好和態(tài)度等個(gè)性化因素，與患者共同制定符合患者預(yù)期的、切實(shí)可行的功能鍛煉方案，以提高其自主參與度克服對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。

3.4 社會(huì)支持

THA由于需要安裝假體，且患者多為老年人，恢復(fù)期較長(zhǎng)需要照顧，不能從事重體力勞動(dòng)，所以花費(fèi)較高，導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)壓力較大，這時(shí)來自親屬朋友物質(zhì)和精神上的鼓勵(lì)支持尤為重要。Ioannou等〔30〕研究發(fā)現(xiàn)人們擔(dān)心財(cái)務(wù)問題和恢復(fù)預(yù)后伴隨著巨大的傷害，并經(jīng)歷了持續(xù)的疼痛，導(dǎo)致身體不佳和高度的心理困擾。Cai等〔31〕研究發(fā)現(xiàn)較少的社會(huì)支持與術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼癥的發(fā)病率相關(guān)。Marinus等〔32〕研究指出尚未找到運(yùn)動(dòng)恐懼癥與社會(huì)支持的負(fù)面影響或積極的疼痛應(yīng)對(duì)方式的正面影響的相關(guān)性。以前研究主要依靠橫斷面方法，無法得出有關(guān)疼痛相關(guān)的社會(huì)支持與恐動(dòng)癥之間的關(guān)系的統(tǒng)一結(jié)論〔33〕，但鼓勵(lì)家屬積極關(guān)愛、陪伴支持仍是需要重點(diǎn)關(guān)注的部分。

3.5 心理因素

Pells等〔34〕研究發(fā)現(xiàn)較高的運(yùn)動(dòng)恐懼癥與更大的心理困擾相關(guān)，特別是焦慮癥、精神病、強(qiáng)迫癥、抑郁癥及人際關(guān)系敏感性，與Giusti等〔35〕總結(jié)提出狀態(tài)焦慮、抑郁、心理狀態(tài)差，災(zāi)難性疾病以及自我效能感低與運(yùn)動(dòng)恐懼癥及慢性術(shù)后疼痛有較弱、但重要的關(guān)聯(lián)。有證據(jù)表明，人格、焦慮、沮喪和消極的思維方式等心理因素造成的恐動(dòng)癥會(huì)影響手術(shù)的結(jié)果和恢復(fù)，Bay等〔36〕研究指出雖然THA患者心理干預(yù)的文獻(xiàn)仍處于起步階段，但是考慮到心理因素在患者康復(fù)中的重要性，THA患者進(jìn)行心理干預(yù)還是非常有必要的，焦慮、抑郁、睡眠等問題應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。評(píng)估降低心理困擾的發(fā)生率或嚴(yán)重程度，減少醫(yī)療并發(fā)癥，避免再入院以及減少傷后生活質(zhì)量的能力。

恐動(dòng)癥的形成不僅僅是生理疼痛引起的，而是生理-心理-社會(huì)多方面因素疊加的結(jié)果?？謩?dòng)癥易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，引發(fā)患者逃避術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉的惡性循環(huán)，影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，需引起醫(yī)護(hù)人員的重視。我國(guó)對(duì)恐動(dòng)癥的研究起步較晚，相關(guān)研究較少。因此，今后研究應(yīng)參考國(guó)外現(xiàn)有的研究成果，結(jié)合我國(guó)的文化背景和基本國(guó)情，針對(duì)THA患者恐動(dòng)癥的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行分析以及制定相應(yīng)的干預(yù)措施，早日幫助THA患者降低恐動(dòng)程度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突