侯玉珠 張小新 嚴(yán)露 馬婷婷

靖江市人民醫(yī)院腫瘤二科 214500

肺癌位居我國癌癥發(fā)病率首位，是常見惡性腫瘤〔1〕。調(diào)查顯示〔2-3〕，近5年我國肺癌患者每年增加約10萬，且男性高于女性，嚴(yán)重危害國民生命健康與生存質(zhì)量。文獻(xiàn)指出〔4-5〕，肺癌初期不易察覺，一旦確診即為中晚期，導(dǎo)致高死亡率，中晚期肺癌患者不宜手術(shù)治療，常采取放化療輔助治療以殺死癌細(xì)胞、延長生存期，但是此過程疾病進(jìn)展快，對(duì)患者損害大，并伴不同程度疼痛、呼吸困難、失眠煩躁、惡心嘔吐、骨髓抑制等癥狀，癌因性疲乏程度高，使患者遭受身心雙重打擊〔6〕。因此，如何在病情中晚期予以舒適護(hù)理干預(yù)，滿足患者需求、維護(hù)患者尊嚴(yán)成為居家照護(hù)與臨終關(guān)懷需解決重難點(diǎn)問題。舒緩療護(hù)又稱姑息護(hù)理，是1990 年WHO首次正式定義，為無法治愈疾病患者提供積極、功能整體性的護(hù)理服務(wù)，通過有效控制疼痛及其他軀體癥狀，處理心理、社會(huì)和精神方面系列問題，以最大程度提升患者及家屬的生活質(zhì)量〔7-8〕，我國居家舒緩療護(hù)仍處于初步發(fā)展階段，因此，本研究通過探討需求導(dǎo)向型信息支持聯(lián)合居家舒緩療護(hù)對(duì)肺癌晚期患者癌因性疲乏及生活質(zhì)量的影響，以期為臨床提供有效理論支持方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照Kendall M(1975)標(biāo)準(zhǔn)，樣本量=(10～20)×相關(guān)因素?cái)?shù)量，本研究納入結(jié)果指標(biāo)有3項(xiàng)，擬定樣本量為30～60例，結(jié)合研究病學(xué)實(shí)際數(shù)據(jù)，最終設(shè)定樣本例數(shù)為47例。選取2019年1月1日至2021年4月30日靖江市人民醫(yī)院47例晚期肺癌患者，采用隨機(jī)分組法，將通過篩選并同意參加實(shí)驗(yàn)的患者進(jìn)行編號(hào)，并且以交替的方式分配到觀察組和對(duì)照組，觀察組25例，對(duì)照組22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤原發(fā)病灶無法切除；②腫瘤經(jīng)治療后，出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移(血行、淋巴、種植)〔9〕；③對(duì)骨轉(zhuǎn)移患者有相應(yīng)磁共振或CT證實(shí)；④年齡18～75歲；⑤Karnofsky評(píng)分(KPS)70分以下〔10〕；⑥預(yù)期壽命在6個(gè)月以內(nèi)；⑦意識(shí)清楚，能夠與人正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②合并嚴(yán)重精神疾病或意識(shí)障礙；③患者本人不知曉病情；④有嚴(yán)重不可控制的感染患者和家屬拒絕配合者。觀察組男15例，女10例；年齡57～75歲，平均 (66.64±6.56)歲；對(duì)照組男17例,女5例;年齡57～75歲,平均 (66.27±5.70)歲。兩組患者疾病類型、年齡以及性別等資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組居家接受常規(guī)醫(yī)院舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)護(hù)理，在電話隨訪、上門服務(wù)過程中，采取常規(guī)居家舒緩療護(hù)，內(nèi)容包括：指導(dǎo)患者營造良好舒緩療護(hù)環(huán)境，針對(duì)不同心理反應(yīng)給予特殊心理護(hù)理，詳細(xì)觀察患者疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、止痛效果及不良反應(yīng)，指導(dǎo)其應(yīng)用止痛藥物并做好對(duì)癥護(hù)理，定期協(xié)同志愿者開展訪視提供社會(huì)支持等。

觀察組實(shí)施需求導(dǎo)向型信息支持聯(lián)合居家舒緩療護(hù)，具體如下：①建立居家干預(yù)的醫(yī)院舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括三級(jí)綜合醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生、舒緩療護(hù)護(hù)士、預(yù)防保健醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)生、心理咨詢師、醫(yī)務(wù)社工。根據(jù)晚期肺癌居家患者需求問卷調(diào)查結(jié)果得出的照護(hù)需求問卷(SCNS)，為患者療護(hù)環(huán)境、癥狀護(hù)理、心理護(hù)理、社會(huì)支持、親屬心理支持5個(gè)維度需求導(dǎo)向提供信息支持與相應(yīng)舒緩療護(hù)；腫瘤科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者預(yù)約、上門評(píng)估、告知解釋干預(yù)目的與意義；預(yù)防保健醫(yī)生建立“居家服務(wù)病歷”電子信息檔案。干預(yù)時(shí)間持續(xù)1個(gè)月。②構(gòu)建舒緩療護(hù)服務(wù)體系，建立一個(gè)以居家舒緩為基礎(chǔ)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為依托、醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為最后補(bǔ)充的舒緩療護(hù)體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源可以在三個(gè)層面共享。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，接收掌握各機(jī)構(gòu)診斷的轄區(qū)內(nèi)腫瘤患者，跟蹤隨訪腫瘤患者情況與需求，按照患者及家屬的意愿選擇舒緩服務(wù)的方式。③電話隨訪。制作居家舒緩療護(hù)服務(wù)手冊(cè)，內(nèi)容包括：居家舒緩療護(hù)服務(wù)理念、形式、腫瘤患者飲食、生活護(hù)理、心理指導(dǎo)、家屬照護(hù)支持技術(shù)、疼痛控制中醫(yī)止痛1次/w跟蹤式電話隨訪患者，了解患者療護(hù)環(huán)境、身體癥狀、心理感受及對(duì)應(yīng)需求，預(yù)約下次上門服務(wù)時(shí)間等。④上門服務(wù)。每周至少安排1次上門服務(wù)，每次安排1名團(tuán)隊(duì)舒緩療護(hù)護(hù)士，并根據(jù)5個(gè)維度需求安排志愿者、腫瘤科醫(yī)生、對(duì)應(yīng)預(yù)防保健醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)生、心理咨詢師、醫(yī)務(wù)社工等一同上門，上門服務(wù)時(shí)間30 min左右。療護(hù)環(huán)境需求：由舒緩療護(hù)專職護(hù)士服務(wù)，為居家患者及其主要照顧者提供現(xiàn)場理論講解與實(shí)踐操作指導(dǎo)室內(nèi)通風(fēng)、溫濕度、口腔、頭發(fā)、皮膚清潔護(hù)理、生命體征監(jiān)測等技能指導(dǎo)及翻身、叩背、導(dǎo)管護(hù)理、壓力性損傷預(yù)防技巧。癥狀護(hù)理需求：由院內(nèi)對(duì)應(yīng)家庭指導(dǎo)醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)生提供代配藥服務(wù)、家庭醫(yī)療服務(wù)，解決患者足不出戶問題，以滿足健康保健問題需求，根據(jù)患者癥狀，按照三階梯原則按時(shí)、足量給藥，輔以物理療法(熱敷、熱敷、體位調(diào)整)和中醫(yī)適宜技術(shù)(耳穴按摩、耳穴壓籽法)等緩解患者疼痛〔11〕；根據(jù)患者嗜好、口味、營養(yǎng)要求與家屬共同制定飲食營養(yǎng)計(jì)劃，盡量讓患者與家屬共同進(jìn)餐；患者保持安靜狀態(tài)以減少身體耗氧，調(diào)整體位保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予氧氣吸入；做好排泄護(hù)理，根據(jù)病情采用簡易通便法、肛管排氣法、留置導(dǎo)尿術(shù)、膀胱沖冼等減輕患者的痛苦。心理護(hù)理需求：心理咨詢師借助專業(yè)知識(shí)，有效觀察患者情緒變化，及時(shí)疏導(dǎo)焦慮、抑郁情緒，必要時(shí)為其提供支持性陪伴及宣泄途徑。社會(huì)支持需求：由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、大學(xué)生、神職人員等組成志愿者為晚期肺癌患者提供“4+1”(4項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容，圍繞1條主線)模式的志愿服務(wù)，包括：與患者聊天，社會(huì)各行業(yè)志愿者幫助患者實(shí)現(xiàn)心愿、進(jìn)行主題活動(dòng)開展等，有攝影技能的志愿者為患者提供免費(fèi)攝影、打印照片并贈(zèng)送相框服務(wù)。必要時(shí)每周為居家舒緩療護(hù)患者進(jìn)行針對(duì)性健步走、艾艾貼、下肢按摩、靈性陪伴、喘息服務(wù)等人文關(guān)懷服務(wù)。親屬心理支持需求：醫(yī)務(wù)社工人員專門為肺癌親屬提供愛心幫助，給予經(jīng)濟(jì)困難家庭經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，聆聽患者家屬心愿與痛苦并積極鼓勵(lì)，進(jìn)而提升患者及家屬生活質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組患者基本資料：年齡、性別、文化程度、疾病病史等。②評(píng)估兩組患者癌因性疲乏狀況：選擇美國Andorson癌癥中心研制的簡易疲乏量表 (BFI)〔12〕對(duì)患者癌因性疲乏狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表主要分為綜合疲勞程度評(píng)分、綜合疲勞影響評(píng)分，各維度評(píng)分范圍0～7分，評(píng)分高低與患者疲乏程度成正相關(guān)。③評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量：采取歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)編制及修訂的生活質(zhì)量評(píng)分量表(QLQ-C30評(píng)分)〔13〕，該量表共包括：軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能5個(gè)維度，30個(gè)項(xiàng)目，各維度評(píng)分與患者生活質(zhì)量功能評(píng)分呈正相關(guān)。經(jīng)檢驗(yàn)上述量表均具有較好信效度。資料收集：所有入組患者干預(yù)前、干預(yù)后分別由院內(nèi)專業(yè)培訓(xùn)合格的研究人員各進(jìn)行1次測評(píng)，調(diào)查采用問卷調(diào)查法，需要患者如實(shí)完成，所有患者簽署知情同意書。研究人員指導(dǎo)協(xié)助。干預(yù)實(shí)施前、干預(yù)結(jié)束后分別收回觀察組和對(duì)照組有效試卷，其中觀察組收回 25份，對(duì)照組收回22份。兩組回收率均為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后癌性疲乏狀況比較

干預(yù)后，觀察組綜合疲勞程度評(píng)分、綜合疲勞影響評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后癌性疲乏比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分情況對(duì)比

觀察組患者干預(yù)后軀體功能、角色功能、社會(huì)功能、情緒功能、認(rèn)知功能及生活質(zhì)量總評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后QLQ-C30評(píng)分對(duì)比(分，

3 討論

伴隨肺癌發(fā)病率逐年遞增，中晚期肺癌成為臨床常見癌癥類型，其主要發(fā)病部位為支氣管黏膜上皮組織，臨床治愈難度大、死亡率高〔14〕，調(diào)查顯示，肺癌發(fā)病與遺傳、環(huán)境因素變化、職業(yè)性質(zhì)以及慢性肺部感染、放射、過度吸煙等均存在復(fù)雜密切關(guān)系〔15〕。既往研究，疼痛是中晚期肺癌患者最常見癥狀，且7.0%左右患者存在食欲減退、情緒不穩(wěn)等問題，約16.6%患者自理能力、社會(huì)關(guān)系遭受改變。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道〔16〕，隨著傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)模式轉(zhuǎn)變，對(duì)中晚期患者實(shí)施姑息療法，加強(qiáng)營養(yǎng)支持和睡眠干預(yù)，以緩解癥狀、調(diào)控病情發(fā)展、增加療效，一直是護(hù)理工作人員研究重點(diǎn)。賴燕琴〔17〕研究認(rèn)為，將護(hù)理工作轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)見性計(jì)劃性護(hù)理模式，以患者為需求導(dǎo)向?qū)嵤┳o(hù)理，利于患者與家屬全面掌握晚期疾病、自護(hù)知識(shí)，提升依從性。

本次研究根據(jù)肺癌晚期患者居家不同時(shí)期健康護(hù)理需求評(píng)估，基于“生物-心理-社會(huì)”社區(qū)管理模式，構(gòu)建了從院內(nèi)到社區(qū)至家居服務(wù)中心的互動(dòng)網(wǎng)絡(luò)與現(xiàn)實(shí)疾病管理平臺(tái)，構(gòu)建一個(gè)以居家舒緩為基礎(chǔ)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為依托、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為補(bǔ)充的舒緩療護(hù)體系，三個(gè)層面無縫轉(zhuǎn)接制度，團(tuán)隊(duì)技術(shù)人員資源可以在這三個(gè)層面共享，建立居家舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)，電話隨訪，上門服務(wù)等不同層面為患者提供持續(xù)心身兼顧的全科醫(yī)療服務(wù)，并按需、定時(shí)、分階段地將舒緩療護(hù)內(nèi)容貫穿其中，本研究表明需求導(dǎo)向型信息支持聯(lián)合居家舒緩療護(hù)在改善患者癌性疲乏、提升患者及家庭生活質(zhì)量的護(hù)理實(shí)踐有重要價(jià)值，分析原因如下：多途徑社會(huì)信息支持借助專業(yè)支持、家庭支持、康復(fù)志愿者支持三方面對(duì)患者與家屬施展認(rèn)知指導(dǎo)，開展交流活動(dòng)及宣教，電話咨詢、上門回訪，予以患者家庭安慰；同時(shí)，突出發(fā)揮中醫(yī)辨證論治特征，設(shè)立中醫(yī)專業(yè)人員，根據(jù)晚期患者身心中醫(yī)氣虛，肺臟受損、喜潤惡燥、 邪熱耗津等病情特點(diǎn)，給予益氣養(yǎng)陰、清熱解毒療法減輕患者痛苦；另外，根據(jù)患者療護(hù)環(huán)境需求、癥狀護(hù)理需求、心理護(hù)理需求、社會(huì)支持需求、親屬心理支持需求，醫(yī)護(hù)人員提供利于患者配合治療計(jì)劃、應(yīng)對(duì)方式及預(yù)后的信息、疾病家居診斷以及針對(duì)性心理疏導(dǎo)療法。

綜上所述，需求導(dǎo)向型信息支持聯(lián)合居家舒緩療護(hù)應(yīng)用于肺癌晚期患者中，可有效改善患者癌性疲乏，提升生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突