李文娟，王寒笑，劉磊

安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和中醫(yī)院，太和縣中醫(yī)院 安徽太和 236600

乳腺癌（Breast Cancer，BC）是當(dāng)今世界最常見的癌癥，世界衛(wèi)生組織提供的最新數(shù)據(jù)顯示，2020年BC病例達(dá)226萬，乳腺癌成為全球第一大癌癥[1]，這也是全球女性癌癥死亡的最主要原因[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對乳腺癌進(jìn)行綜合治療時(shí)，手術(shù)是最重要的組成部分[3]，能實(shí)現(xiàn)對癌組織的有效切除，有效改善病人的生存質(zhì)量，但圍手術(shù)期發(fā)生的諸多并發(fā)癥，尤其是術(shù)后疼痛，極大影響了治療預(yù)期效果[4]。中醫(yī)藥對于乳腺癌圍手術(shù)期出現(xiàn)的諸多癥狀有著很好的療效[5]。本文將近年有關(guān)中醫(yī)藥用于乳腺癌圍手術(shù)期治療的文獻(xiàn)綜述如下。

中醫(yī)對乳腺癌及圍手術(shù)期的認(rèn)識(shí)

乳腺癌歸屬中醫(yī)“乳巖”“乳中結(jié)核”“乳勞”等范疇。歷代醫(yī)家有關(guān)乳腺癌病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)大致相同，認(rèn)為其跟氣血虧虛、肝氣郁結(jié)、熱毒痰凝及沖任失調(diào)有關(guān)；現(xiàn)代臨床常見的中醫(yī)辨證分型也集中在肝氣郁結(jié)、氣血兩虛、沖任失調(diào)等幾種，治療常用疏肝解郁、調(diào)攝沖任、補(bǔ)虛扶正等治法[6]。乳腺癌圍手術(shù)期指入院開始到術(shù)后首次化療開始的一段時(shí)間，分為術(shù)前、術(shù)后2階段。其中術(shù)前常分為3型：肝郁痰凝、沖任失調(diào)、痰瘀互結(jié)，術(shù)后分為3型：脾胃不和、氣血兩虛、氣陰兩虛[7]。術(shù)前階段時(shí)間短，中醫(yī)辨證論治目的主要在于改善患者身心狀態(tài)，提高手術(shù)耐受性，若患者兼有基礎(chǔ)疾病如心腦血管疾病、糖尿病等則進(jìn)行相關(guān)辨證論治處理。術(shù)后階段治療目的主要在于緩解手術(shù)及麻醉藥物對患者的不良影響，促進(jìn)患者康復(fù)。

中醫(yī)藥在乳腺癌圍手術(shù)期的應(yīng)用

1 緩解術(shù)前焦慮

術(shù)前焦慮是指患者因疾病、住院、麻醉、手術(shù)或不明原因的擔(dān)心而導(dǎo)致的不安或緊張狀態(tài)，可同時(shí)伴有心悸、呼吸困難、出汗、尿頻、腹痛腹瀉或睡眠障礙等軀體表現(xiàn)。外科手術(shù)作為一個(gè)強(qiáng)烈的刺激因素，使患者術(shù)前比術(shù)后更易出現(xiàn)負(fù)性情緒。術(shù)前焦慮的發(fā)生率較高，國內(nèi)擇期手術(shù)中約有56%的發(fā)生率[8]。多項(xiàng)研究表明，情志與乳腺癌密切相關(guān)，焦慮、抑郁等不良情緒可能會(huì)誘發(fā)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移[9-10]。從患者得知被確診乳腺癌到?jīng)Q定是否接受手術(shù)的過程中，焦慮不安的情緒一直影響著患者，消極的情緒對病情會(huì)有一定的影響。術(shù)前焦慮提高了圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生率，如失眠、術(shù)后疼痛、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后譫妄等[11]。術(shù)前改善患者情緒可明顯有益于患者預(yù)后及術(shù)后康復(fù)。

Kwon Chan-Young等[12]研究發(fā)現(xiàn)，針灸或按壓印堂穴可減輕術(shù)前焦慮。李景秋等[13]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前予以患者使用開天門推拿可改善患者焦慮情緒，促進(jìn)手術(shù)順利開展以及預(yù)后，值得臨床大力推廣。孫蓉蓉等[14]研究發(fā)現(xiàn)，耳穴壓丸能有效預(yù)防患者術(shù)前焦慮，聯(lián)合穴位貼敷療法可顯著改善患者術(shù)后疼痛。胡春艷[15]研究顯示，對患者采取涌泉穴艾灸聯(lián)合耳穴埋豆方法可緩解患者術(shù)前焦慮癥狀，促使患者平穩(wěn)度過手術(shù)前，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后病情康復(fù)。胡道紅等[16]研究發(fā)現(xiàn)，耳穴壓豆聯(lián)合理性情緒療法能顯著改善腫瘤患者術(shù)前焦慮情緒及睡眠質(zhì)量，同時(shí)可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 減少術(shù)中麻醉用量且降低術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥

阿片類藥物是手術(shù)中最常用的鎮(zhèn)痛藥物，但它的使用會(huì)為患者帶來一系列的副作用，如術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、胃腸動(dòng)力受損等[17]。針刺麻醉是針灸與麻醉相結(jié)合的產(chǎn)物，其目前主要作為復(fù)合麻醉技術(shù)的一部分在臨床廣泛應(yīng)用，與其他麻醉技術(shù)相結(jié)合，具有安全性高、并發(fā)癥輕、后遺癥少等優(yōu)勢[18]。

劉智等[19]研究發(fā)現(xiàn)，患者行全麻時(shí)聯(lián)合針刺麻醉，可減少麻醉藥用量，維持手術(shù)期間生命體征穩(wěn)定，減少應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫。其中2 Hz/100 Hz電針頻率的鎮(zhèn)痛效果最好，2 Hz電針頻率在減少圍手術(shù)期應(yīng)激的作用最好。范維聰?shù)萚20]研究發(fā)現(xiàn)，將針刺麻醉與局部麻醉聯(lián)合應(yīng)用于肛腸病手術(shù)患者中，可顯著升麻醉效果，且安全性高。周娜等[21]研究發(fā)現(xiàn)，腕踝針針刺麻醉聯(lián)合利多卡因及舒芬太尼麻醉用于甲狀腺射頻消融術(shù)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，能穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)水平。周一辰等[22]研究發(fā)現(xiàn)，針?biāo)帍?fù)合麻醉下行宮腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果患者可耐受，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生更少，可更好地改善患者的手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)。漆濤等[23]研究發(fā)現(xiàn)，針刺復(fù)合局部麻醉能滿足臨床實(shí)施背根神經(jīng)節(jié)毀損手術(shù)所需求的鎮(zhèn)痛并維持較穩(wěn)定的血壓和心率。

3 防治術(shù)后并發(fā)癥

3.1 上肢水腫 上肢水腫是乳腺癌根治術(shù)后的常見并發(fā)癥，由于目前手術(shù)方式的局限、引流區(qū)淋巴結(jié)的清掃及局部血管的損傷，術(shù)后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生率仍高達(dá)16.6%[24]，其臨床癥狀主要包括皮膚變色、手臂緊繃、沉重、疼痛和肢體功能受損。范洪橋等[25]認(rèn)為乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的病機(jī)在于”血不利則為水”，根本在于氣病，在于陽的化氣功能低下。主張以益氣溫陽治其本，溫陽抑陰，促陽化氣，兼以行氣活血、利水消腫治其標(biāo)。楊舒瑾[26]認(rèn)為，乳腺癌術(shù)后上肢水腫分屬于中醫(yī)的“乳巖”和“水腫”，病因病機(jī)兼有兩病的特征，對于此病的治療，他認(rèn)為應(yīng)兼顧乳腺癌及水腫的治療，依照“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的原則，予以疏肝解郁、益肺健脾補(bǔ)腎、活血化瘀通絡(luò)之法。

劉瑞等[27]研究發(fā)現(xiàn)，乳脈通絡(luò)洗劑外敷能夠顯著緩解乳腺癌術(shù)后上肢水腫，從而促進(jìn)患者的恢復(fù)?？子域萚28]研究發(fā)現(xiàn)，加減黃芪桂枝五物湯能夠有效改乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者的肢體腫脹程度。陳澄等[29]研究發(fā)現(xiàn)，逍遙蔞貝散配合物理訓(xùn)練可對于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者上肢麻木疼痛等癥狀有明顯療效，可以減輕腫脹程度，并有利于上肢功能及生活質(zhì)量的提升。胡玉蝶等[30]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)脾飲聯(lián)合地奧司明治療乳腺癌改良根治術(shù)后淋巴水腫脾陽虛衰證的臨床療效優(yōu)于單用地奧司明，能更好地改善患者臨床癥狀、體征、生活質(zhì)量及肢體功能活動(dòng)，陳雯等[31]研究發(fā)現(xiàn)，在功能鍛煉的基礎(chǔ)上，穴位按摩療法聯(lián)合中藥熏洗可顯著改善乳腺癌術(shù)后患者的患肢水腫情況及心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。有關(guān)薈萃分析顯示[32]針灸能安全有效地減輕BCRL患者的上肢腫脹及主觀疼痛不適。Wang等[33]研究發(fā)現(xiàn)，艾灸能有效地減少了患側(cè)手臂的周長，減輕患側(cè)手臂腫脹的主觀癥狀和疲勞。

3.2 皮下積液 皮下積液在乳腺癌術(shù)后早期常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在15.5%～92%[34]，主要表現(xiàn)為術(shù)后皮瓣無法緊貼于創(chuàng)面，有液體積聚在皮瓣與胸壁或腋窩間，致使患者疼痛、傷口愈合時(shí)間延長，甚至可引起上肢淋巴水腫和皮瓣壞死。馬勝等[35]認(rèn)為，乳腺癌術(shù)后皮下積液應(yīng)明確“本虛標(biāo)實(shí)”之本質(zhì)。術(shù)后患者水液代謝的過程通道受到損害，水濕痰飲不能正常代謝，故成本病，治宜健脾化痰，補(bǔ)益肺氣，利水滲濕。

陳桂芬[36]研究發(fā)現(xiàn)，歸芍四君子湯可提高乳腺癌術(shù)后患者的免疫力，加速患者康復(fù)，減短引流管放置時(shí)間，從而明顯降低皮下積液的發(fā)生率。陳宗鑫等[37]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者采用加壓引流法結(jié)合溫陽利水方能明顯減少積液引流量及降低皮下積液及切口感染等不良事件發(fā)生率。閆鈺婷[38]研究發(fā)現(xiàn)，消腫利水外敷散對于乳腺癌改良根治術(shù)后頑固性皮下積液的療效確切。湯凱莉[39]研究發(fā)現(xiàn)，加味異功散治療乳腺癌術(shù)后皮下積液有較大優(yōu)勢，無不良反應(yīng)，臨床療效明確。

3.3 術(shù)后疼痛等其他并發(fā)癥 胡海北等[40]研究調(diào)查顯示，乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生率為 21.15%，其臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為患側(cè)腋窩麻木及每日的發(fā)作性疼痛，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)年齡＜50 歲、術(shù)前焦慮、腋窩淋巴結(jié)清掃等會(huì)使其發(fā)生率增高。術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生揚(yáng)中影響患者情緒，不僅會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，而且會(huì)延長住院時(shí)間。中醫(yī)藥在治療術(shù)后疼痛方面有著多種有效的方法。

楊勇等[41]研究證明，針刺復(fù)合局部麻醉可以有效減輕阿片類藥物不良反，同時(shí)也具有術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用。張阿粉等[42]研究表明，經(jīng)皮穴位電刺激輔助麻醉更有助于維持乳腺癌患者術(shù)后生理指標(biāo)的穩(wěn)定，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛度，降低術(shù)后24 h的并發(fā)癥發(fā)生率。石傳科[43]研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療乳房切除術(shù)后疼痛綜合征，可緩解患者疼痛、焦慮程度。林靜雯[44]研究發(fā)現(xiàn)，失笑散外敷在治療乳腺良性疾病術(shù)后疼痛等級(jí)及中醫(yī)癥狀減輕程度、減少疼痛時(shí)間、降低皮下瘀斑、血腫或硬結(jié)、滲液發(fā)生率上優(yōu)于TDP治療儀治療。

小結(jié)與展望

綜上，中醫(yī)藥多樣的治療手段對于治療乳腺癌圍手術(shù)期出現(xiàn)的諸多癥狀有著較好的療效，這使患者獲益。針刺療法、耳穴壓豆聯(lián)合其他療法對于緩解術(shù)前焦慮有著較好的療效。針刺療法在術(shù)中輔助麻醉，減少麻醉用量，從而減輕對患者的不良反應(yīng)。中藥外敷法、中藥內(nèi)服法以及針刺療法等對于治療術(shù)后產(chǎn)生的諸多并發(fā)癥有著較好的療效。但目前的研究仍存在幾個(gè)問題：乳腺癌圍手術(shù)期的療效評(píng)價(jià)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；部分研究選取的對照組是否合理尚不明確；針刺麻醉的穴位選擇缺乏統(tǒng)一確定性；部分研究方法可重復(fù)性不強(qiáng)。期待國內(nèi)外同仁通過足夠高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)研究，為中醫(yī)藥治療乳腺癌提供更多可靠的高等級(jí)強(qiáng)度證據(jù)。