淺析食管癌圍手術(shù)期的中醫(yī)藥治療*

王寒笑，李文娟，劉磊

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和中醫(yī)院 安徽太和 236600

食管癌（esophageal cancer，EC）是指來源于下咽到食管胃結(jié)合部之間食管上皮的惡性腫瘤，屬于中醫(yī)學(xué)“噎膈”“反胃”的范疇[1]。GLOBOCAN 2020顯示，我國食管癌發(fā)病率和死亡率為全球內(nèi)最高，2020年我國食管癌新發(fā)病例數(shù)達(dá)32余萬，位于中國癌癥發(fā)病率排名第6位，死亡率排名第4位[2]。作為食管癌主要治療方式的外科手術(shù)，因其操作過程中創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、費(fèi)用高等原因[3]，在給患者身體帶來創(chuàng)傷的同時(shí)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。為提高患者幸福指數(shù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，本文從中醫(yī)藥角度出發(fā)，探索其在食管癌圍手術(shù)期應(yīng)用中的療效，以期為臨床醫(yī)生提供建議，促進(jìn)患者快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者生存質(zhì)量。

術(shù)前中醫(yī)藥治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為平素飲食不節(jié)制、七情過極、年老久病的患者體內(nèi)氣、痰、瘀邪易交結(jié)，日久阻隔于食道、胃脘，致食道干澀或食道狹窄，形成噎膈。噎即噎塞，指吞咽時(shí)哽噎不順；膈為格拒，指飲食不下。臨床上噎膈以患者吞咽食物哽咽不順，飲食難下，或納而復(fù)出為主癥。而食管癌患者的這種吞咽困難、進(jìn)食梗阻的情況也導(dǎo)致了其攝入食物的不足，加之食管癌是一種慢性消耗性的惡性腫瘤，故大多數(shù)患者在術(shù)前已存在營養(yǎng)不良的情況。

2018年，ASER/POQI聯(lián)合共識聲明中指出，術(shù)后預(yù)后不好的最有力的獨(dú)立預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)因素是圍手術(shù)期營養(yǎng)不良[4]，陳基升[5]通過分析就診于其所在醫(yī)院的150例食管癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)不良與并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良是并發(fā)癥發(fā)生的重要影響因素。為減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高食管癌患者生存率，術(shù)前對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持必不可少。歐玉鳳等[6]通過研究術(shù)前口服番瀉葉對食管癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)前口服番瀉葉可以促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間，在降低患者花費(fèi)的同時(shí)，提高患者生存質(zhì)量。

術(shù)后中醫(yī)藥治療

1 術(shù)后口渴口腔潰瘍等口腔問題

食管癌是臨床常見的消化道腫瘤疾病，目前多采用手術(shù)方法進(jìn)行治療。食管癌切除術(shù)后，為防止食管吻合口瘺、潰瘍等并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者需禁食水，這一過程至少7 d，至多32 d。在此基礎(chǔ)上，患者需留置3～5 d胃管，若留置時(shí)間更長，需用十二指腸營養(yǎng)管。長時(shí)間禁食水加之留置管影響，患者唾液分泌量減少，口腔自潔功能減弱，口腔菌群失調(diào)，從而出現(xiàn)口渴、口唇干裂、口腔異味、口腔潰爛等情況，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)感染，影響患者生存質(zhì)量[7-9]。為減少患者術(shù)后口腔問題發(fā)生，蒲曉盼等[10]通過研究改良口腔護(hù)理方法結(jié)合中醫(yī)穴位按壓在食管癌術(shù)后長期禁飲禁食患者中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)改良口腔護(hù)理方法結(jié)合水泉穴按壓可顯著增加患者唾液分泌，促進(jìn)患者血液循環(huán)，增強(qiáng)患者抵抗力，減少術(shù)后口渴、感染及潰瘍的發(fā)生，加快患者術(shù)后恢復(fù)。

2 術(shù)后胃食管反流

胃食管反流癥狀是食管癌切除術(shù)后常見并發(fā)癥之一，究其原因在于治療食管癌的切除術(shù)式為食管切除術(shù)、食管胃吻合術(shù)[11]，手術(shù)切除了賁門及大部分食管，使得抗胃食管反流機(jī)制遭到了破壞，因術(shù)中對迷走神經(jīng)造成的損傷，又會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后胃內(nèi)食物排空延遲，再加上胸腔內(nèi)的負(fù)壓，以及胃被上提時(shí)產(chǎn)生的壓力等都能使患者出現(xiàn)胃食管反流癥狀[12]。中醫(yī)把術(shù)后胃食管反流歸于“反胃”“吐酸”“嘈雜”“吞酸”“喉痹”等范疇，其病位在食管，與胃、肝、脾關(guān)系密切。本病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，病機(jī)為脾胃虛弱，脾氣不升，胃氣不降，肝郁氣滯，氣郁化火生酸，耗傷陰血，血燥津枯，氣機(jī)不暢，血運(yùn)失常，痰瘀互結(jié)，痰氣交阻于食管而致病[13-14]。治療以開郁降氣、健脾和胃為主。

趙鑫等[15]通過對半夏瀉心湯加減濃煎劑治療術(shù)后反流性食管炎臨床觀察，發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯加減濃煎劑聯(lián)合奧美拉唑、多潘立酮可有效改善食管癌患者術(shù)后胃食管反流和胃鏡下的黏膜損傷癥狀，提高患者生存質(zhì)量。劉洪武等[16]通過回顧文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯加減能調(diào)節(jié)相應(yīng)蛋白基因表達(dá)、抗HP、抗腫瘤、抗炎等，在治療RE、EC、反流性咽炎等消化系統(tǒng)臨床常見病上取得了較好療效。曲炳辰等[17]通過對麥門冬湯合左金丸加減治療食管癌術(shù)后胃陰虧虛型反流性食管炎的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)麥門冬湯合左金丸加減治療食管癌術(shù)后胃陰虧虛型反流性食管炎效果較普通西藥治療好，能很好改善胃功能，安全性高。梁效銘等[18]通過研究疏肝和胃方合左金丸加減治療肝胃郁熱型胃食管反流病的療效及對胃腸激素水平的影響，發(fā)現(xiàn)疏肝和胃方合左金丸聯(lián)合西藥治療肝胃郁熱型胃食管反流病效果較好，可以明顯改善患者癥狀，糾正其胃腸激素的紊亂狀態(tài)。趙彬等[19]通過研究中西醫(yī)結(jié)合治療食管癌術(shù)后反流性食管炎患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)加有中藥的觀察組可以有效緩解癥狀，提高抑酸效果，降低復(fù)發(fā)率。此外，針刺治療在改善食管癌患者術(shù)后胃反流癥狀上也取得了很好成績。柳國文等[20]通過對針刺治療食管癌術(shù)后反流的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)針刺治療可以緩解食管癌患者術(shù)后胃食管反流癥狀，提高抑酸效果。

3 術(shù)后肺部感染

由于食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中分離食管及建立胸腔胃時(shí)若對肺組織造成牽拉擠壓，再加上麻醉、術(shù)中失血等原因，極易影響肺功能[21]，進(jìn)而導(dǎo)致肺部發(fā)生感染。既往研究報(bào)道，食管癌術(shù)后肺部感染發(fā)生率和病死率分別為20%，10%～30%[22]。廖佳倩等[23]通過計(jì)算機(jī)檢索各大數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)年齡、吸煙史、合并基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷、COPD、術(shù)前營養(yǎng)不良、血清白蛋白低、抑酸劑應(yīng)用時(shí)間長、住院天數(shù)等都容易增加食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的幾率。針對肺部感染，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)僅能對癥治療。中醫(yī)藥的應(yīng)用可以有效減輕患者肺部感染時(shí)的不良反應(yīng)，增強(qiáng)免疫力。

張春盛等[24]通過研究痰熱清注射液防治食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的效果，發(fā)現(xiàn)其對防止食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生有效果。施義等[25]通過對中藥霧化治療食管/賁門癌術(shù)后肺部感染的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)出自《本草經(jīng)集注》，性甘寒，入心、肝、肺經(jīng)，能清熱祛痰、鎮(zhèn)驚利竅，被《本草衍義》稱其為“痰家之圣劑”的竹瀝，能有效治療食管/賁門癌患者術(shù)后肺部感染。除此之外，依照中醫(yī)順情從欲、勸說疏導(dǎo)等原則對食管癌術(shù)后患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，按壓患者雙側(cè)足三里穴和三陰交穴及陰陵泉穴、中藥（生大黃）外敷穴位、中醫(yī)食療等也可降低食管癌術(shù)后肺部感染發(fā)生率。如李玲燕等[26]通過探究中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對食管癌術(shù)后康復(fù)的影響及對肺部感染治療效果，發(fā)現(xiàn)加有中醫(yī)的護(hù)理方法可以有效降低患者出現(xiàn)肺部感染的幾率。

4 術(shù)后食管吻合口瘺

由于食管解剖及生理的特殊性，食管癌患者術(shù)后食管斷端與切口吻合不嚴(yán)或愈合不良極易形成瘺[27]，相比于術(shù)后胃食管反流、肺部感染、胃腸功能紊亂等，食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺為嚴(yán)重并發(fā)癥，相關(guān)研究指出，食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺發(fā)生率為10%～25%[28]，死亡率最高為50%[29]，若不能及早發(fā)現(xiàn)和治療，會(huì)對患者的生理及心理造成傷害，推遲患者經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，延長患者住院時(shí)間，增加醫(yī)務(wù)人員工作量及患者花費(fèi)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量[30-32]。

陳文盛等[33]通過分析80例EC患者術(shù)后吻合口瘺的影響因素，發(fā)現(xiàn)術(shù)前低白蛋白、有糖尿病史、術(shù)后發(fā)生肺部感染的EC患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)較高。在現(xiàn)代外科技術(shù)無法顧及的領(lǐng)域，祖國醫(yī)學(xué)在降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，改善患者預(yù)后方面療效較好。石琦等[34]通過王晞星教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療1例食管癌根治術(shù)后并發(fā)食管吻合口瘺的病案，發(fā)現(xiàn)患者在服用40劑補(bǔ)中益氣湯加減方后，胸痛癥狀消失，體溫恢復(fù)正常，行食管造影發(fā)現(xiàn)瘺口閉合。張宏偉等[35]通過研究四逆散與半夏瀉心湯配合西藥對126例胃-食管癌術(shù)后吻合口潰瘍患者的治療，發(fā)現(xiàn)其不僅能調(diào)理氣機(jī)，控制臨床癥狀；改善吻合口血液循環(huán)，加快吻合口瘺愈合，還能預(yù)防原發(fā)病復(fù)發(fā)?？祻?fù)新液，即從美洲大蠊（俗稱蟑螂，偷油婆等）中提取的單方制劑，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載其能治療壓瘡、潰瘍及外傷，為最古老的中藥之一。美洲大蠊雖為世界性衛(wèi)生害蟲，但它可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，在我國西南民間有將其外敷治療傷口的習(xí)俗，從其中提取的康復(fù)新液臨床應(yīng)用廣泛，不良反應(yīng)小[36-37]。李碩等[38]通過探討康復(fù)新液治療食管癌術(shù)后吻合口瘺的療效及對相關(guān)因子的影響，發(fā)現(xiàn)康復(fù)新液對治療食管癌術(shù)后吻合口瘺有效果，它不僅可以促進(jìn)吻合口愈合，還能降低患者的機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)。

5 術(shù)后胃腸功能紊亂

食管癌根治術(shù)是治療食管癌的主要手段[39]，其術(shù)后5年生存率為30%～45%，雖然手術(shù)在一定程度上能延長患者的生存周期，但由其引起的胃腸功能紊亂也嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。近年來，祖國醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，中醫(yī)藥在恢復(fù)食管癌患者術(shù)后胃腸功能方面取得了顯著成績。

劉磊等[40]學(xué)者通過研究通幽導(dǎo)滯湯對食管癌患者術(shù)后胃腸動(dòng)力和分泌功能恢復(fù)的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期給予通幽導(dǎo)滯湯腸內(nèi)滴注能縮短患者術(shù)后肛門排氣排便及恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間，對促進(jìn)患者胃腸運(yùn)動(dòng)和分泌功能恢復(fù)有重要臨床價(jià)值。黃應(yīng)通等[41]通過探討四磨湯口服液促進(jìn)食管癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的療效及機(jī)制，發(fā)現(xiàn)四磨湯口服液促進(jìn)食管癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)可能與其促進(jìn)GHRP-Ghrelin分泌，減少CRH的分泌有關(guān)。朱江等[42]通過觀察四味參芪口服液管飼對食管癌根治術(shù)后患者腸道功能及免疫功能影響，發(fā)現(xiàn)對早期以氣血虧虛為主的食管癌術(shù)后患者輔以四味參芪口服液管飼治療有助于加速患者腸道功能恢復(fù)，提高機(jī)體免疫功能，改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，提高腸內(nèi)營養(yǎng)支持安全性。唐曉輝等[43]通過探討自擬補(bǔ)益散結(jié)飲輔助腸內(nèi)營養(yǎng)支持對行根治手術(shù)食管癌患者術(shù)后生活質(zhì)量及免疫功能的影響，發(fā)現(xiàn)其有助于上調(diào)血縮膽囊素水平，減輕臨床癥狀體征，改善患者免疫系統(tǒng)功能和營養(yǎng)狀態(tài)，提高日常生活質(zhì)量。

此外，穴位貼敷、耳穴壓丸法、藥熨法、中藥足浴法等中醫(yī)外治法也能有效減輕術(shù)后胃腸功能紊亂癥狀。如常玲[44]通過探討圍術(shù)期耳穴貼壓法治療對符合標(biāo)準(zhǔn)的100 例食管癌根治術(shù)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的影響，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，治療組術(shù)后開始進(jìn)食、排氣、排便時(shí)間明顯縮短；術(shù)后第三天胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。熊亞琴[45]通過觀察穴位按摩加香腹膏敷貼對食管癌術(shù)后胃腸道功能的影響，發(fā)現(xiàn)穴位按摩后在穴位處貼敷自制香腹膏（木香、大腹皮、砂仁、姜汁、吳茱萸粉），可縮短腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，肛門排氣排便時(shí)間，胃腸減壓時(shí)間，有效提高生存質(zhì)量。謝強(qiáng)麗等[46]通過探討運(yùn)用不同足浴療法促進(jìn)食管癌術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的效果，發(fā)現(xiàn)中藥足?。ㄉ仔g(shù)40 g，檳榔20 g，玄參20 g，決明子40 g）與中藥湯加穴位按摩（雙側(cè)涌泉穴）能有效縮短術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間，有效減少術(shù)后胃管引流液量，且加按摩雙側(cè)涌泉穴效果更明顯（P＜0.01），單純溫水足浴則無效果。中藥足浴，或在此基礎(chǔ)上加按穴位能加快食管癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)（P＜0.05）。

結(jié) 語

中醫(yī)藥在治療食管癌圍手術(shù)期中出現(xiàn)的并發(fā)癥方面有獨(dú)特優(yōu)勢，它不僅可以改善患者術(shù)前營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，還可以提高患者抵抗力，減少術(shù)后口腔問題、胃食管反流、肺部感染、食管吻合口瘺等并發(fā)癥的出現(xiàn)。若聯(lián)合針刺，中醫(yī)藥特色治療穴位貼敷、中藥外敷、足浴等可以取得更好療效。經(jīng)過探索各大數(shù)據(jù)庫，筆者發(fā)現(xiàn)食管癌術(shù)后并發(fā)癥——胃食管反流、胃腸道功能紊亂有較多中醫(yī)藥治療文獻(xiàn)，且治療效果較單一西藥治療更具優(yōu)勢；術(shù)后口渴、口腔潰瘍等口腔問題、食管吻合口瘺、肺部感染等比之前者中醫(yī)藥治療少之，但現(xiàn)有中醫(yī)藥治療仍取得較好療效；此外，中醫(yī)藥在食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)支持以及術(shù)后呼吸道感染方面的應(yīng)用可謂少之又少，近乎為零。筆者以為可以從這兩方面繼續(xù)探索新的中醫(yī)藥治療方法，開展中醫(yī)藥治療食管癌圍手術(shù)期的臨床創(chuàng)新研究，期望研究出更多有利于患者健康的中藥自制劑，為降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高食管癌患者生存質(zhì)量，進(jìn)一步傳承和發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)做出貢獻(xiàn)。