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      董其美以三仁湯暢化三焦痰濕論治肥胖高血壓經(jīng)驗(yàn)*

      2023-07-29 06:56:38張?;?/span>王新東沈建平董其美陳曉棟
      中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2023年4期
      關(guān)鍵詞:中焦三焦肺氣

      張希惠,王新東,閻 芹,沈建平,董其美,陳曉棟

      (1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床學(xué)院,江蘇 南京 210023;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇 南京 210028)

      肥胖高血壓是近5年原發(fā)性高血壓研究進(jìn)展中的關(guān)注焦點(diǎn)。較多研究證實(shí)超重、肥胖是多數(shù)高血壓患者的共性之一,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)>30 kg/m2人群的高血壓患病率約為BMI正常人群的3倍[1-2]。目前肥胖引起高血壓的具體機(jī)制尚不明晰,有學(xué)者認(rèn)為肥胖人群自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂或脂肪因子“瘦素”興奮腎臟、血管交感神經(jīng)可導(dǎo)致血壓升高[3-4]。西醫(yī)治療主要通過(guò)控制飲食、手術(shù)等手段以減輕體質(zhì)量控制高血壓[5],僅為治標(biāo)緩急,且肥胖仍易反復(fù)而引起血壓波動(dòng)。高血壓屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”范疇。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)以人為本,從整體辨證論治,臨證中“謹(jǐn)守病機(jī)”,以達(dá)“治病求本”,在本病的治療上具有一定優(yōu)勢(shì)。

      董其美教授,全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事心血管疾病的治療四十余年,學(xué)驗(yàn)俱豐,在肥胖高血壓的診療上見(jiàn)解獨(dú)特。董其美教授認(rèn)為肥人多痰,痰濕是肥胖高血壓的關(guān)鍵致病因素。治療上其強(qiáng)調(diào)暢中焦脾胃,祛痰濕為第一要義,并佐以宣發(fā)上焦?jié)裥?、開(kāi)下焦之門(mén)給邪以出路。其主張宣上、暢中、利下使痰濕消而體重減、血壓穩(wěn),臨證靈活運(yùn)用三仁湯加減,療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益匪淺,現(xiàn)將董其美教授從三焦辨證論治肥胖高血壓的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同道。

      1 三焦痰濕不化為肥胖高血壓之基本病機(jī)

      朱丹溪主張“無(wú)痰不作眩”,指出致病核心乃脾虛痰濕。平素飲食失調(diào),脾胃運(yùn)化失司,水谷不化,濕邪內(nèi)生聚久成痰,蘊(yùn)而化熱生風(fēng)。如《丹溪心法》云:“濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng)也。”[6]然風(fēng)善行數(shù)變,易襲陽(yáng)位,肝風(fēng)夾痰上蒙清竅,發(fā)為眩暈。多數(shù)患者因脾胃功能受損漸成痰濕體質(zhì),符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所描述的“肥胖”[7]。瘦素是一種由脂肪組織分泌的激素。有研究顯示,肥胖患者過(guò)量表達(dá)的“瘦素”,可能通過(guò)下丘腦的中樞介導(dǎo)作用與黑皮質(zhì)素受體結(jié)合,興奮心臟及腎臟的交感神經(jīng),激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),導(dǎo)致水鈉潴留,從而引起血壓升高[8-9]。

      1.1 飲食所傷,中焦失于運(yùn)化 痰濕為肥胖高血壓的關(guān)鍵證素,六淫之濕邪為脾所主?!端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?!鄙砩希嬍乘仍隗w內(nèi)轉(zhuǎn)化為氣血精微,亦是臟腑氣機(jī)正常升降出入的映射。脾主升清,胃主納降,兩者納化相依、升降相因[10]。病理上,肥胖高血壓生活方面致病因包括高鈉低鉀飲食、超重、過(guò)量飲酒等,正如《內(nèi)經(jīng)》所言:“肥貴人,則高粱之疾也”,“必?cái)?shù)食甘美而多肥也”[11]。中焦脾胃化生氣血,五臟六腑四肢百骸皆賴(lài)以養(yǎng)。過(guò)食肥甘厚味,呆胃滯脾,中州受阻,氣機(jī)升降失司,脾胃升降失序,水谷精微不能上輸心肺變化為血,清竅不得濡養(yǎng),則見(jiàn)頭暈、心悸、黑朦等高血壓臨床表現(xiàn)。董其美教授認(rèn)為肥胖高血壓病在“痰濕”,究其根源,乃水谷受納之海為飲食所傷,濕從中生,痰濕盛者見(jiàn)形體肥胖,頭及肢體困重,胸脘痞悶,口膩苔膩。脾胃之氣是一身正氣之所在,“正氣存內(nèi),邪不可干”,中焦氣傷,后天之本失于顧護(hù),氣虛者見(jiàn)神疲乏力,少氣懶言,腹脹,便溏,浮腫。

      1.2 肺氣不利,上焦失于宣發(fā) 五行中脾與肺分屬土與金,脾、肺為母子關(guān)系。脾為病,母病及子而致肺亦傷。生理上,肺居上焦?!饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》言:“肺應(yīng)天而主氣,故能通調(diào)水道而下輸膀胱,所謂地氣升為云,天氣降而為雨也?!笨梢?jiàn)“肺為華蓋”居于高位,主氣行水[12]。肺參與體內(nèi)水液代謝有2種形式:一是肺的“宣發(fā)”作用上輸水谷精微至頭面、外達(dá)皮毛腠理以濡潤(rùn);二是“肅降”作用下傳代謝的濁液到膀胱,形成尿液而排出。病理上,肺失宣發(fā)則濕難以化,肺失肅降,肺痹則膀胱亦痹,濕邪無(wú)法從小便而去,可見(jiàn)上焦之肺與痰濕關(guān)系密切。董其美教授認(rèn)為肺為痰濕消散的上方出路。中焦?jié)駵?,脾病及肺,肺氣不利,肅降失司則見(jiàn)咳嗽、氣喘、胸膈脹悶等氣逆癥狀。水液運(yùn)行和輸布失調(diào)則見(jiàn)小便不利、浮腫、痰多。

      1.3 腎失開(kāi)闔,下焦失于傳化 五行相生關(guān)系中,肺為腎之母,肺虛易致腎氣衰。生理上,如《難經(jīng)·三十一難》所言:“下焦者,當(dāng)膀胱上口,主分別清濁,主出而不納,以傳導(dǎo)也”[13],下焦者主傳導(dǎo)排泄?!端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》載:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣?!蹦I為氣之根,具有升清降濁功效。腎司膀胱之開(kāi)合,腎中之精蒸騰氣化,氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),可活通膀胱之氣,以助膀胱儲(chǔ)藏、排出尿液[14]。病理上,腎氣化失常,腎關(guān)開(kāi)闔失度。分論之,若開(kāi)少則代謝的水液無(wú)法排泄,則見(jiàn)尿少、小便不利,濁液滯聚為痰、為濕、為濁、為毒;若闔少則精微物質(zhì)無(wú)法留存,則見(jiàn)尿頻、多尿、蛋白尿等。董其美教授認(rèn)為腎為痰濕排化的下方出路,中上二焦?jié)駵?,肺病及腎,腎氣衰,攝納失職,腎不納氣則見(jiàn)氣短不續(xù)、呼多吸少、動(dòng)則尤甚。氣化失職則水液代謝障礙,多為小便異常。

      2 暢化三焦痰濕為肥胖高血壓之治療大法

      三焦總司人體氣化?!鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》有云:“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”[15]。上焦宣發(fā)衛(wèi)氣、輸散精氣灌溉一身;中焦腐化水谷、輸布精微;下焦排出糟粕,完成代謝。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》描述水液在人體中的運(yùn)行為“起于中焦,達(dá)于上焦,歸于下焦,布散于上、中、下三部之中”。氣、津共存于三焦之中,氣是推動(dòng)津液運(yùn)行的動(dòng)力。兩者多相互為害,表現(xiàn)為氣行則津行,津停則氣阻??梢?jiàn),上焦失于宣發(fā)、下焦失于傳化總乎“氣不行”,究其根本,乃脾胃水濕聚集,阻滯全身氣機(jī),且濕邪易耗傷正氣。董其美教授認(rèn)為肥胖高血壓關(guān)鍵在于痰濕,臨證應(yīng)以“氣化”手段治中焦之“濕”,提出“治血壓而不獨(dú)治血壓”的觀(guān)點(diǎn)。

      2.1 培土制水,暢中焦土氣 《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》曰:“脾胃者,倉(cāng)廩之官,五味出焉?!盵16]脾胃受納水谷,猶如藏糧之所,飲食所傷,健運(yùn)失常,聚濕成痰,脾胃氣虛更無(wú)力推行津液。《景岳全書(shū)·腫脹》云:“水為至陰,故其本在腎……水唯畏土,故其制在脾?!盵17]董其美教授認(rèn)為中焦為痰濕生化之源,痰濕內(nèi)盛已成疾病之標(biāo),中焦土氣受損成疾病之本,需標(biāo)本兼治。其治標(biāo)時(shí)臨證擅用入中焦之經(jīng)的利水祛濕藥,如白蔻仁、茯苓、白術(shù)、半夏、澤瀉等。白蔻仁苦辛溫,主于芳化脾經(jīng)濕氣,兼能溫通胃中寒氣,宣散肺中滯氣,化濕醒脾和胃,使邪從中焦和解。《醫(yī)學(xué)啟源》稱(chēng)其“消谷下氣”[18]。脾胃氣虛不能推動(dòng)津液流通,則化生痰涎。如《石室秘錄》曰:“肥人多痰,乃氣虛也,虛則氣不能營(yíng)運(yùn),故痰生之?!盵19]治本時(shí),董其美教授主張靈活加用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、絞股藍(lán)等補(bǔ)氣藥以健脾助運(yùn),培土制水。

      2.2 培土生金,宣上焦金氣 肺吸入的清氣與脾胃化生的水谷精微共構(gòu)為氣,依賴(lài)于肺司呼吸及脾主運(yùn)化。太陰肺位為氣之主,外傷內(nèi)損致肺氣不利,中焦痰濕內(nèi)盛,阻滯氣機(jī)升降,肺宣肅失常,多出現(xiàn)咳喘、頭痛、水腫等表現(xiàn)。董其美教授承吳鞠通“治上焦如羽,非輕不舉”的觀(guān)點(diǎn),認(rèn)為理痰尤需理氣,化痰濕必取質(zhì)輕性薄之品,如葉、花、梗類(lèi),以輕透宣散濕邪,直達(dá)病所。其重視施用入肺經(jīng)的宣發(fā)作用強(qiáng)的藥物。葉天士言:“輕苦微辛流動(dòng)之品,以達(dá)邪于肺”。其常用杏仁、蔻仁、橘皮、桔梗等。其中杏仁甘苦溫,主入手太陰肺經(jīng),著重于上焦之肺,通過(guò)宣發(fā)肺氣,使?jié)駨臍饣?,上焦成為邪之出路。《本?jīng)逢原》載:“杏仁入手太陰經(jīng),辛能橫行而散,苦能直行而降”[20]。

      2.3 金水相生,利下焦癸水 《類(lèi)經(jīng)》道:“肺為手太陰經(jīng),其臟屬金,腎為足少陰經(jīng),其臟屬水,故兒病水者,其本在腎,其末在肺,亦以金水相生;母子同氣,故皆能積水。”[21]肺為水上之源,腎為主水之臟,肺宣發(fā)肅降、通調(diào)水道之職與腎蒸騰氣化之職枝葉相持。肺屬金,腎屬水,金生水,故肺腎關(guān)系稱(chēng)之為金水相生。肺腎兩臟密切配合,共同參與對(duì)水液代謝的調(diào)節(jié)。董其美教授主張疏通下焦使水液得出,以防累及上焦水道不暢,故臨證用滲利癸水之品,如薏苡仁、冬瓜仁、豬苓、車(chē)前子等。薏苡仁味甘淡,主入脾腎經(jīng),使?jié)裥皬南陆苟?。《景岳全?shū)》謂其:“味甘淡,氣微涼,性微降而滲,故能去濕利水……以其性涼,故能清熱,止煩渴上氣。”[17]

      2.4 法隨證變,靈活用藥 三仁湯源于清代吳鞠通的《溫病條辨》,其載:“惟以三仁湯輕開(kāi)上焦肺氣,蓋肺主一身之氣,氣化則濕亦化也?!盵22]基于三焦辨證理論,全方呈開(kāi)上、暢中、滲下之意,暗合肥胖高血壓三焦痰濕不化的關(guān)鍵病機(jī)。方中君藥三仁,分消三焦。臣藥由滑石、通草、竹葉組成,主強(qiáng)化滲利下焦。半夏、厚樸之辛能散能行、苦能燥濕,以達(dá)增強(qiáng)暢中之力,為佐藥。《藥性論》言半夏“消痰,下肺氣”[23],與杏仁之肅降肺氣相得益彰。厚樸行氣之效偏于理脾氣,故濕隨上中二焦之氣行后自散。董其美教授承此經(jīng)方之要,辨證施治,靈活化裁?!蹲C治匯補(bǔ)·痰證》曰:“夫痰病之原,有因熱而生痰者,亦有因痰而生熱者?!盵24]董其美教授認(rèn)為痰與熱互為因果,熱則煉液為痰,痰易阻氣道,久郁可生熱,可加梔子、知母、黃芩、生地黃、牡丹皮等清熱藥?!毒霸廊珪?shū)》云:“津液者,血之余”[17]。正所謂津血同源,若津液停聚為痰,則日久血液停滯成瘀,病久可加用川芎、丹參、桃仁等活血化瘀藥。

      3 驗(yàn)案舉隅

      患者,男,79歲,2021年9月8日初診。主訴:間斷頭暈15年,加重伴肢體困重4 d?;颊咂剿厥仁撤矢屎衲佒罚L(zhǎng)期不運(yùn)動(dòng),超重,居住于一樓。15年前間斷出現(xiàn)頭暈、惡心欲吐、脘腹痞悶,未重視,后體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高,最高為160/102 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),外院確診為高血壓2級(jí),予厄貝沙坦片(150 mg/次,1次/d)治療,頭暈癥狀好轉(zhuǎn),惡心欲吐、脘腹痞悶未見(jiàn)改善。后多次調(diào)整降壓方案,近3年服用苯磺酸左氨氯地平片(5 mg/次,1次/d)、培哚普利叔丁胺片(8 mg/次,1次/d),血壓維持在140/90 mm Hg內(nèi)。近日多連陰雨天后,患者出現(xiàn)頭暈加重伴肢體困重,遂來(lái)診。刻下癥見(jiàn):頭暈、如物裹首,肢體困重,惡心欲吐,口干口苦,脘腹痞悶,偶有咳嗽、咳白痰,胸悶煩熱,時(shí)感疲乏,無(wú)頭痛耳鳴,無(wú)心慌胸痛,納寐可,小便少,大便黏滯不爽。舌紅苔膩微黃,邊有齒痕,舌底脈絡(luò)迂曲,脈滑數(shù)澀。查體:神疲,形體肥胖,BMI:28.2kg/m2,BP:146/94mm Hg,HR:76次/min,心律齊,聽(tīng)診心臟各瓣膜區(qū)無(wú)雜音。顱腦CT未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷:原發(fā)性高血壓。中醫(yī)診斷:眩暈;辨證:痰濕中阻,氣郁化熱證。治法:宣暢氣機(jī),清利濕熱。方用三仁湯加減,處方:白蔻仁6 g,杏仁12 g,薏苡仁28 g,法半夏9 g,陳皮12 g,茯苓9 g,通草6 g,滑石15 g,麩炒白術(shù)9 g,黨參9 g,梔子9 g,川芎10 g,紅景天10 g。14劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。囑患者飲食少鹽少油,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),維持情緒穩(wěn)定。

      2診:2021年9月22日,訴自覺(jué)頭暈頭重、肢體困重、惡心欲吐、脘腹痞悶、口干口苦、煩熱減輕,小便多,大便通暢、黏滯感減輕,仍時(shí)感疲乏,偶有咳痰,余癥同前,舌紅苔膩較前有好轉(zhuǎn),舌底脈絡(luò)迂曲減輕,脈滑數(shù)澀。監(jiān)測(cè)血壓130/80 mm Hg左右。予原方陳皮減至6 g,滑石減至10 g,梔子減至3 g,加黃芪10 g,山藥20 g,白扁豆10 g。14劑,煎服法同前。醫(yī)囑同前。

      3診:2021年10月8日,訴服藥后癥狀基本消失,無(wú)頭暈、肢體困重、惡心、脘腹痞悶、口干口苦感,精神飽滿(mǎn),納寐可,二便正常。舌淡紅,苔微膩,舌底脈絡(luò)瘀曲好轉(zhuǎn),脈滑微澀。予2診方去滑石、梔子、紅景天、黃芪。21劑,煎服法同前。醫(yī)囑同前。

      隨訪(fǎng)3個(gè)月,患者訴諸癥皆愈,無(wú)其他不適。

      按語(yǔ):本案患者平素進(jìn)食較多,嗜食肥甘厚膩之品,中焦脾胃損傷,一則運(yùn)化失職,津液輸布失常,聚濕成痰;二則中焦土氣受損,氣之升降出入失常,氣不行水。兩者相交為患,痰濕內(nèi)生。且患者長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng),新陳代謝失調(diào),導(dǎo)致脂肪組織過(guò)多堆積形成肥胖。長(zhǎng)期居住于一樓,近來(lái)連日陰雨,外濕之為病,如《外感溫?zé)崞费裕骸扒椅釁菨裥昂θ俗顝V”。外濕內(nèi)侵臟腑,亦致內(nèi)濕形成。濕性黏滯沉重,留滯于四肢關(guān)節(jié)故見(jiàn)肢體困重,滯于胃脘故見(jiàn)惡心、脘腹痞悶;肥人多痰,痰濁痹阻清陽(yáng),日久化熱生風(fēng),風(fēng)痰火上擾,以致頭暈;脾氣虧虛,升清降濁功能失職,清氣不能上榮頭面,故時(shí)感疲乏;脾病及肺,肺氣不利而上逆,故見(jiàn)咳嗽,痰濕內(nèi)盛,咳而為白痰;肺病及腎,氣虛濕停,亦致氣滯,故見(jiàn)小便少;久之氣病及血,氣滯血瘀,故舌底脈絡(luò)迂曲、脈澀;痰濕郁久化熱則見(jiàn)口苦、煩熱、苔微黃、脈數(shù)等癥。中焦脾胃釀生痰濕,津阻氣行,母病及子,上下二焦氣機(jī)不利,濕邪無(wú)以出,故而痰濕積則而形體肥、血壓高。方選三仁湯化裁。方中白蔻仁、杏仁、薏苡仁分別主入中焦脾經(jīng)、上焦肺經(jīng)、下焦腎經(jīng),燥中焦之濕,以暢肺腎二焦之氣,氣化以助濕行;黨參、白術(shù)、茯苓合為四君子湯以補(bǔ)中焦之氣,恢復(fù)脾胃功能;陳皮、川芎、半夏、紅景天理氣活血、燥濕化痰,疏中焦脾氣,氣順則痰消,氣行則血暢;痰濕、血瘀日久化熱,梔子清三焦之熱;通草、滑石滲利下焦水濕。2診時(shí)患者久病氣虛,中焦脾胃氣傷,氣血生化乏源,加黃芪、山藥、白扁豆以補(bǔ)氣健脾祛濕,同時(shí)為避免陳皮利氣太過(guò)而耗氣故減量,梔子苦寒傷陽(yáng)故減量。3診時(shí)患者癥狀好轉(zhuǎn),故去部分清熱利水活血藥,防祛邪傷正。全方共奏宣利氣機(jī)、清泄?jié)駸嶂В荚谛ㄈ?,分消上下,治療以痰濕為核心的肥胖高血壓?/p>

      4結(jié) 語(yǔ)

      現(xiàn)代社會(huì)人們的生活節(jié)奏加快,壓力增大,加之活動(dòng)減少、飲食豐富,肥胖高血壓的發(fā)生率逐漸增高。董其美教授基于其現(xiàn)代相關(guān)機(jī)制研究、中醫(yī)“肥人多痰”理論及肥胖高血壓人群的中醫(yī)四診信息,指出“痰濕”為肥胖高血壓的核心證素。其根據(jù)三焦辨證理論指出中焦為痰濕生成之源,阻礙上、下二焦氣機(jī),氣難化則濕亦難化,臨證立足于此病關(guān)鍵證素,以經(jīng)典名方三仁湯為基礎(chǔ)從脾、肺、腎分消痰濕,意在使痰濕除則肥胖消,進(jìn)而平血壓,彰顯了“治血壓而不獨(dú)治血壓”的學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)。

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