呂曉雅,楊文龍,高磊,仵永旗,張欣,劉方銘

1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355; 2.山東省千佛山醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014

頸椎間盤源性疼痛(cervical discogenic pain,CDP)是由頸椎間盤退變引起的以頭、頸、肩部或上臂放射性疼痛為主要臨床表現(xiàn)的慢性疼痛性疾病[1]。CDP早期臨床表現(xiàn)[2]多以頸椎旁壓痛、頸部活動(dòng)受限為主,其疼痛一般不會(huì)超過(guò)肘部,神經(jīng)節(jié)段性定位體征表現(xiàn)不明顯。影像學(xué)表現(xiàn)多見椎間盤退變信號(hào),常不伴有椎間盤突出影像學(xué)表現(xiàn)[3]。疾病后期,椎間盤退變進(jìn)一步加重,出現(xiàn)纖維環(huán)破裂、髓核突出等椎間盤突出影像學(xué)表現(xiàn),同時(shí)頸椎退變進(jìn)一步加重,出現(xiàn)鉤椎關(guān)節(jié)增生,頸椎生理曲度變直等,但并不出現(xiàn)壓迫神經(jīng)根、脊髓等癥狀。頸椎核磁共振和椎間盤造影能夠有效判斷椎間盤退變程度,是CDP的主要診斷方法[4]。

流行病學(xué)調(diào)查顯示[5],在慢性疼痛性疾病中,頸部疼痛的患病率排名前五,CDP是其常見原因之一,在脊柱椎間盤疾病中,CDP發(fā)病率為16%～41%,僅次于腰椎間盤源性疼痛[6]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示,不同的職業(yè)也會(huì)影響頸椎間盤源性疼痛的發(fā)病率,長(zhǎng)期進(jìn)行伏案工作的人,其發(fā)病幾率要遠(yuǎn)高于普通人[7]。目前認(rèn)為,CDP發(fā)病主要與生物力學(xué)失衡、炎性反應(yīng)和神經(jīng)末梢敏化等關(guān)系密切,現(xiàn)綜述如下。

1 發(fā)病因素

1.1 生物力學(xué)失衡生物力學(xué)失衡是頸椎間盤退變的重要原因之一[8]。頸椎正常功能活動(dòng)依靠頸椎周圍動(dòng)靜力平衡系統(tǒng)協(xié)作完成,當(dāng)持續(xù)低頭或長(zhǎng)期處于某一固定動(dòng)作時(shí),患者動(dòng)力平衡系統(tǒng)(以頸部肌肉為主)發(fā)生失代償病理變化,出現(xiàn)微小出血、炎性物質(zhì)等病理產(chǎn)物,進(jìn)而誘發(fā)椎間盤退變、頸椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等靜力平衡系統(tǒng)(椎體、小關(guān)節(jié)、椎間盤及周圍韌帶)失穩(wěn)[9]。椎間盤退變導(dǎo)致椎間盤高度變低、頸椎鉤椎關(guān)節(jié)增生等,均可引起頸椎固有生理曲度變直。靜力平衡系統(tǒng)失衡又進(jìn)一步影響兩側(cè)肌肉的受力,形成頸椎動(dòng)靜力失衡的致病模式[10]。

1.2 炎性反應(yīng)研究發(fā)現(xiàn),CDP的發(fā)病與椎間盤周圍炎性反應(yīng)密切相關(guān)[11]。破裂的纖維環(huán)和退變的髓核可作為抗原激發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng),產(chǎn)生炎性因子如白細(xì)胞介素6、緩激肽、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、P物質(zhì)、磷脂酶A2等,同時(shí)退變椎間盤釋放的趨化因子促進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和活化,進(jìn)一步放大炎性反應(yīng)[12-14]。炎性反應(yīng)的持續(xù)刺激可誘發(fā)椎間盤進(jìn)一步退變,刺激神經(jīng)末梢向內(nèi)生長(zhǎng),并使神經(jīng)末梢敏化,引發(fā)相關(guān)神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛進(jìn)而發(fā)展成為CDP[15]。

1.3 神經(jīng)末梢敏化正常的椎間盤沒(méi)有神經(jīng)分布,不會(huì)產(chǎn)生疼痛感覺(jué)[16]。當(dāng)椎間盤持續(xù)應(yīng)力集中或外部遭受巨大沖擊力時(shí),椎間盤內(nèi)部髓核會(huì)有一個(gè)猛烈向后側(cè)突出的趨勢(shì),外層包繞的纖維環(huán)因?qū)沽W(xué)沖擊受損出現(xiàn)裂隙,末梢神經(jīng)纖維和毛細(xì)血管會(huì)順著破裂的纖維環(huán)裂隙長(zhǎng)入椎間盤深處,此時(shí)如持續(xù)外力繼續(xù)刺激椎間盤,椎間盤內(nèi)新長(zhǎng)入的末梢神經(jīng)纖維會(huì)受到應(yīng)力刺激出現(xiàn)敏化而誘發(fā)疼痛[17-18]。研究發(fā)現(xiàn),與正常椎間盤相比,CDP患者的頸椎間盤內(nèi)有大量游離神經(jīng)末梢向內(nèi)生長(zhǎng)[19]。Wu等[20]的研究也表明了痛覺(jué)神經(jīng)纖維在CDP發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵作用。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)CDP的認(rèn)識(shí)

CDP在中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有明確病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn),將其歸屬于“項(xiàng)痹”范疇?！凹∪狻⒔罟恰㈥P(guān)節(jié)酸痛、麻木、重著、屈伸不利”為痹癥,項(xiàng)痹是因正氣不足,外有邪氣侵襲,導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,阻塞經(jīng)絡(luò)而出現(xiàn)的頸項(xiàng)部疼痛,活動(dòng)不利,或伴有上肢疼痛、麻木重著、乏力等。頸椎歸屬于五體中的“骨”,椎間盤歸屬于五體中的“筋”,腎主骨、肝主筋,肝腎精氣充足可以濡養(yǎng)骨髓、筋脈,使椎間盤富有彈性,當(dāng)肝腎虧虛時(shí),骨髓筋脈失養(yǎng),出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、筋骨疲弱等癥?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“年四十,而陰氣自半也?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》亦云:“腎虛其本也?！睆堉倬啊督饏T要略》指出,痹病多發(fā)于養(yǎng)尊處優(yōu)、缺乏體力勞作的“尊榮人”,其體質(zhì)特點(diǎn)為氣虛體弱、肌肉松弛?！稘?jì)生方·痹》謂:“皆因體虛,腠理空疏,受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！睆?qiáng)調(diào)該病好發(fā)于素體羸弱,或氣血不足、臟腑虧損的中老年人群[21]。《靈樞·百病始生》言:“風(fēng)雨寒熱,不得虛,邪不能獨(dú)傷人。強(qiáng)調(diào)了“虛”在疾病發(fā)生過(guò)程中起到的關(guān)鍵作用。劉完素在《傷寒直格論方》中認(rèn)為,慢性勞損是項(xiàng)痹的發(fā)病原因之一,長(zhǎng)期勞損引發(fā)臟腑虛衰,氣血功能失常,導(dǎo)致頸部不適、活動(dòng)不利和神疲乏力等[22]。

3 治療現(xiàn)狀

3.1 西醫(yī)治療相關(guān)研究證實(shí),椎間盤置換術(shù)是治療CDP的有效方案,同時(shí)頸椎康復(fù)、牽引、口服消炎止痛藥物等保守治療同樣可以緩解疼痛[23]。近年來(lái),脊柱微創(chuàng)技術(shù)因其創(chuàng)傷小、有效率高、不良反應(yīng)低等被廣泛關(guān)注,目前主要治療方法包括椎間盤射頻消融術(shù)、椎間盤等離子技術(shù)、椎間盤內(nèi)電熱療法及椎間盤內(nèi)臭氧注射等,這類方法應(yīng)用特殊的穿刺針具對(duì)破裂的椎間盤裂隙進(jìn)行熱凝消融或藥物注射,使椎間盤內(nèi)神經(jīng)末梢滅活,減少椎間盤及周圍組織的炎性因子數(shù)量,進(jìn)而起到治療CDP的目的[24-26]。何亮亮等[27-28]在通過(guò)低溫等離子氣化消融術(shù)誘發(fā)頸椎間盤源性疼痛對(duì)疼痛分布規(guī)律的分析中也證明了消融術(shù)對(duì)CDP的治療作用,他運(yùn)用消融術(shù)治療頸椎間盤源性上背痛28例,患者治療前后 VAS 評(píng)分和改良 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)均有顯著改善,可明顯減輕疼痛癥狀,提高患者生活質(zhì)量。左正敏等[29]利用頸椎間盤臭氧髓核溶解術(shù)聯(lián)合竇椎神經(jīng)阻滯治療CDP患者108例,在治療后7 d、1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的優(yōu)良率分別為80.7%、81.6%、88.1%,均明顯高于對(duì)照組。

3.2 中醫(yī)藥治療

3.2.1 中藥治療中藥治療CDP以滋補(bǔ)肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛為主要原則。中藥及其提取物可以通過(guò)降低細(xì)胞外基質(zhì)降解、減輕炎癥反應(yīng)、干預(yù)細(xì)胞增殖和凋亡來(lái)延緩椎間盤退變,進(jìn)而達(dá)到治療CDP的目的。研究發(fā)現(xiàn),五味子乙素、黃芩素等可影響髓核信號(hào)通路,獨(dú)活寄生湯、葛根素等可減少纖維環(huán)細(xì)胞凋亡,胡椒堿、補(bǔ)骨脂素等可干預(yù)終板細(xì)胞的退變,從而延緩椎間盤退變[30-35]。鄧蓉蓉等[36]利用大鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn),觀察不同濃度“加味三痹湯”對(duì)椎間盤修復(fù)的影響,認(rèn)為“加味三痹湯”能夠提高椎間盤組織中蛋白多糖和Ⅱ型膠原的含量,從而促進(jìn)椎間盤組織的再生和修復(fù)。楊光露等[37]認(rèn)為,CDP發(fā)病多為風(fēng)寒濕邪留滯,久而成痹,治療上應(yīng)溫腎陽(yáng)、除痹痛,以自擬扶陽(yáng)宣痹湯治療CDP。劉才俊等[38]用益腎活血方治療頸椎間盤退變疼痛患者54例,期間未見嚴(yán)重不良反應(yīng),得出益腎活血方可有效降低白細(xì)胞介素1β、腫瘤壞死因子α水平,從而減緩椎間盤的退變,且療效持久;湯曉燕[21]認(rèn)為,CDP應(yīng)以培補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)、活血化瘀為基本治則。姚新苗教授認(rèn)為,椎間盤退變是由于肝木受損,筋脈失于濡養(yǎng),不榮則痛而致,治療要 “以筋為主”,其用柴胡桂枝干姜湯加減治療頸椎間盤退變,取得良好的臨床療效[39]。林紅影[40]認(rèn)為,由椎間盤退變導(dǎo)致的頸部疼痛多由腎虛血瘀導(dǎo)致,運(yùn)用自擬養(yǎng)血活血補(bǔ)腎湯聯(lián)合穴位點(diǎn)揉治療項(xiàng)部疼痛患者64例,有效率為93.75%。

3.2.2 針灸治療針刺可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血。現(xiàn)代研究證明[41],針刺具有抗炎作用,可降低神經(jīng)末梢敏化而緩解疼痛癥狀。孫衛(wèi)強(qiáng)等[42]研究證明,針刺“大椎”等局部穴位能夠延遲頸椎間盤退變大鼠椎間盤內(nèi)I型和Ⅱ型膠原變性,調(diào)節(jié)椎間盤內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)膠原系統(tǒng),從而抑制椎間盤退變;廖軍[43]、王學(xué)新等[44]認(rèn)為,電針、針刺頸夾脊穴可調(diào)控頸椎間盤退變大鼠模型椎間盤細(xì)胞外基質(zhì)系統(tǒng),從而抑制頸椎間盤退變;盧巖等[45]認(rèn)為,針刺“項(xiàng)七針”(雙側(cè)風(fēng)池、天柱、完骨和風(fēng)府)可調(diào)控相關(guān)基因和蛋白的表達(dá),減緩頸椎間盤退變。王瑩等[46]發(fā)現(xiàn),針刺可延緩頸椎終板鈣化,提高椎間盤營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),從而起到延緩椎間盤退變并減輕疼痛的作用。李慧[47]、朱曉平[48]等認(rèn)為,以舒筋活絡(luò)、補(bǔ)益肝腎為治療原則,取局部穴位及手、足太陽(yáng)經(jīng)穴,可緩解頸部疼痛;徐夢(mèng)等[49]在利用溫針灸治療頸部疼痛時(shí)取督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴加風(fēng)池等,可補(bǔ)益陽(yáng)氣、散少陽(yáng)風(fēng)熱。湯國(guó)芳等[50]認(rèn)為,痹癥以肝腎虧虛、筋骨衰退為內(nèi)因,運(yùn)用腕踝針聯(lián)合藥罐法緩解頸部疼痛90例,治愈率為13.3%,明顯高于對(duì)照組。腕踝針相比于普通針刺,操作更簡(jiǎn)單,無(wú)需辨證,針刺時(shí)不要求有酸麻脹痛感,且其治療痛證療效確切[51]。

灸法可調(diào)和氣血,溫經(jīng)止痛。研究表明[52],灸法的溫?zé)嶙饔每梢约涌焖幬锏臐B透,促進(jìn)局部血液流通,加快局部代謝,消除炎性物質(zhì),改善局部組織水腫,從而起到緩解疼痛的作用。蔡潔等[53]艾灸兔頸椎間盤退變模型,發(fā)現(xiàn)可減少兔頸椎間盤細(xì)胞外基質(zhì)中蛋白多糖含量。劉世敏等[54]溫和灸頸椎間盤退變大鼠“天柱穴、大杼穴”,發(fā)現(xiàn)溫和灸可以促進(jìn)Ⅱ型膠原的合成,增加頸椎間盤的彈性,維持頸椎間盤正常的生物力學(xué)平衡;李慧玲等[55]認(rèn)為,當(dāng)機(jī)體處于陽(yáng)氣偏衰狀態(tài)時(shí),用溫性藥物可以提升陽(yáng)氣,加快血液循環(huán),緩解局部壓力,達(dá)到消炎止痛的作用,其運(yùn)用三九天灸獨(dú)取督脈腧穴,發(fā)現(xiàn)可明顯改善患者疼痛的癥狀。易倩等[56]應(yīng)用大面積溫灸法治療風(fēng)寒痹阻型項(xiàng)痹病50例,有效率為98%(P<0.05);宋俊垚等[57]發(fā)現(xiàn),回醫(yī)烙灸療法可有效降低軟骨細(xì)胞凋亡,延緩頸椎退變。王英絮等[58]發(fā)現(xiàn),回醫(yī)烙灸有溫陽(yáng)通督、強(qiáng)筋健骨的作用。

3.2.3 其他療法中藥貼敷可以補(bǔ)益肝腎,溫經(jīng)止痛,疏風(fēng)活絡(luò)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為[59],經(jīng)絡(luò)腧穴對(duì)藥物具有較強(qiáng)的外敏性和一定的放大效應(yīng),穴位貼敷將藥物通過(guò)穴位吸收,發(fā)揮補(bǔ)益肝腎,祛風(fēng)活絡(luò)止痛等作用,能有效改善患者癥狀。徐銀琴等[60-61]通過(guò)研究,證明了通痹方貼敷可上調(diào)Bcl-2 mRNA的表達(dá)并抑制Casepase-3 mRNA的表達(dá),從而減少椎間盤細(xì)胞凋亡,實(shí)現(xiàn)延緩椎間盤退變的治療作用。黃異飛等[62]、劉巖路等[63]證明,中藥貼敷可抑制椎間盤內(nèi)炎性反應(yīng),進(jìn)而有效延緩椎間盤退變。楊濤等[64]采用貼敷法治療CDP患者33例,穴貼組有效率為93.5%,高于對(duì)照組的21.1%;萬(wàn)媛等[65]運(yùn)用中藥熱敷法治療頸部疼痛患者25例,發(fā)現(xiàn)中藥貼敷法通過(guò)熱效應(yīng)促進(jìn)局部血液循環(huán)的同時(shí),也能加速皮膚對(duì)藥物的吸收,起到溫經(jīng)散寒、活血止痛的作用。

針刀起源于針灸,具有針和刀的雙重作用。針刀療法作為新興的中醫(yī)閉合性微創(chuàng)技術(shù),既能通過(guò)針刺手法刺激穴位,又能起到切割、剝離的作用,在治療頸椎退行性變方面療效確切,操作簡(jiǎn)單。脊柱生物力學(xué)失衡是CDP的重要原因之一,針刀療法可調(diào)整頸椎的動(dòng)靜力系統(tǒng)平衡,有效治療CDP[66]。我們課題組前期證實(shí)[67]:針刀松解頸周腧穴可通過(guò)影響椎間盤細(xì)胞外基質(zhì)代謝來(lái)延緩頸椎間盤退變;李沅騁等[68]研究發(fā)現(xiàn),針刀療法可減輕炎性反應(yīng),延緩椎間盤退變;宋子琪等[69]發(fā)現(xiàn),針刀可以通過(guò)抑制整合素α5β1基因和蛋白的表達(dá)延緩頸椎間盤退變;郭長(zhǎng)青等[70]應(yīng)用針刀干預(yù)頸椎病兔模型,發(fā)現(xiàn)針刀可有效糾正頸椎曲度,恢復(fù)頸椎力學(xué)平衡。樊曉明等[71]認(rèn)為,心血暗耗,心陰虧虛,不能濡養(yǎng)經(jīng)脈為項(xiàng)痹的病機(jī),用針刀松解頸周腧穴可有效緩解CDP引起的頸肩臂部疼痛;瞿群威[72]運(yùn)用針刀在病變椎間盤節(jié)段及其上下相鄰節(jié)段的棘間韌帶、黃韌帶、頸椎橫突后結(jié)節(jié)及頸椎間關(guān)節(jié)囊處進(jìn)行常規(guī)松解,對(duì)伴有肩部、頭部或上肢疼痛的患者,就選取相應(yīng)的局部壓痛點(diǎn)進(jìn)行針刀松解,治療32例,愈顯率為62.5 %,有效率為81.3 %。

4 小結(jié)與展望

CDP作為一種常見的慢性疼痛性疾病,有一定自愈性[73],但易遷延反復(fù)。中醫(yī)藥治療CDP的方法多樣,有中藥治療、針灸治療、針刀治療等,中藥治療可補(bǔ)益肝腎,活血行氣,舒筋活絡(luò),祛風(fēng)除痹,作用機(jī)制為消除炎性因子,減輕炎性反應(yīng)。針灸基于經(jīng)絡(luò)理論,可以通過(guò)刺激穴位來(lái)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果,機(jī)制為控制炎癥,降低神經(jīng)敏化,改善血液循環(huán)和缺血缺氧癥狀,減輕盤內(nèi)壓力。針刀通過(guò)松解頸部肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶等,依靠調(diào)節(jié)頸椎動(dòng)靜力平衡系統(tǒng)來(lái)恢復(fù)頸部的生物力學(xué)平衡,從而緩解頸部疼痛。近年來(lái),中醫(yī)藥在治療 CDP 方面有著不可替代的作用,但目前的研究仍存在諸多問(wèn)題:①中醫(yī)學(xué)中只有關(guān)于項(xiàng)痹的辨證分型,CDP的辨證分型尚未取得共識(shí);②中醫(yī)藥療法雖然被廣泛應(yīng)用于臨床,但其治療CDP的相關(guān)基礎(chǔ)研究比較匱乏,作用機(jī)制尚不明確;③中醫(yī)藥尚無(wú)規(guī)范化的用藥標(biāo)準(zhǔn),其禁忌證及毒副作用也未明確說(shuō)明。在今后的研究中,應(yīng)加強(qiáng)以下方面的研究:①對(duì)CDP的辨證分型形成專家共識(shí);②開展中醫(yī)藥治療CDP的實(shí)驗(yàn)研究,以明確其作用機(jī)制;③制定中醫(yī)藥治療CDP相關(guān)指南。