崔海峰

蘭州市第二人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730046

臨床常見的產褥期蛋白尿大多由妊娠期高血壓所致,妊娠結束后可自行消退[1],但臨床發(fā)現,部分患者分娩后蛋白尿可長期存在,對產婦的身心健康造成了影響。中醫(yī)藥治療產褥期蛋白尿療效確切,且服藥期間不影響哺乳,易被患者接受。許筠主任醫(yī)師是甘肅省第三批名中醫(yī),甘肅中醫(yī)藥大學碩士研究生導師,從事中西醫(yī)結合臨床工作30余年,治療產褥期蛋白尿療效顯著。筆者有幸跟師學習,現將許筠老師采用泄?jié)犰铕龇ㄖ委煯a褥期蛋白尿經驗介紹如下。

1 病因病機

許老師認為,產褥期蛋白尿為本虛標實之證,本虛為脾腎兩臟虛損,標實為濕濁內蘊和瘀血阻滯。許老師認為,產褥期蛋白尿患者雖有虛象,但其根源為邪氣實,虛象為邪實困正所致,治療上應以祛邪為先。伴水腫者為濕盛,“濕勝則水閉胕腫”;血脂高、血液呈高凝狀態(tài)者為瘀血阻滯。濕濁與瘀血互阻,發(fā)為蛋白尿,故治療產褥期蛋白尿重在泄?jié)帷㈧铕觥?/p>

2 辨治經驗

2.1 泄?jié)犰铕鰹橹?補氣養(yǎng)血為輔傳統(tǒng)觀念認為產后“多虛多瘀”[2],產后病應以補氣養(yǎng)血為主,兼用其他治法。許老師本著“勿拘于產后,亦勿忘于產后”的原則[3],認為產后濕濁和瘀血之邪的盛衰程度與蛋白尿病情輕重相關,邪實越重則病情越重,治療難度也相應增加。在具體治療方法上,許老師繼承了劉寶厚教授經驗,認為濕性重濁黏滯,阻滯氣機,“濕勝則陽微”[4],常采用通陽化氣,利濕化濁之法,“濕氣不除,則蛋白難消”[5]。瘀血貫穿病程始終,“瘀血不去,腎氣難復”,不同時期均需加入活血化瘀類藥物,以改善腎臟微循環(huán),恢復腎臟生理功能[6]。

2.2 祛邪務凈,扶正從緩產褥期蛋白尿為虛實夾雜的復雜病證,病本屬虛,其標為邪,標實是蛋白尿持續(xù)存在的重要因素。邪勝則病進,正勝則病退,祛邪十分關鍵,而扶正非一日之功,故許老師主張祛邪務凈,扶正從緩,祛邪勿傷正,補虛勿壅滯。產后瘀阻胞宮,血不歸經,邪祛則正安,故許老師在產后惡露下泄之機,順勢而為,泄?jié)犰铕?事半功倍。邪不祛則正難安,邪未祛而先投補,反助邪傷正,故治療強調祛邪務盡,扶正從緩,邪祛而元氣自復,邪祛正孤之時再補脾固腎,補養(yǎng)氣血。

2.3 運軸轉輪,脾腎同治產褥期蛋白尿的發(fā)生與脾腎二臟功能失調密切相關,沈金鰲云:“腎之蟄藏,必籍土封之力。”[7]蓋脾土封疆,水不泛濫,則精微不散,此即“中氣不足,則溲便為之變”之理。許老師治療本病強調脾腎同治,補后天育先天,溫先天養(yǎng)后天,即運軸以轉輪之法。彭子益曾言:“中氣如軸,四維如輪,軸運輪行,輪運軸靈……由輪而軸,是為先天,由軸而輪是為后天”[8]。

許老師常用藥對有黃芪與淫羊藿、白術與附子、白術與山藥等;常用的藥組有黃芪、當歸、益母草;地膚子、益母草、蟬蛻;白茅根、芡實、天花粉等;常用的合方有五苓散合六味地黃丸、實脾飲合四逆湯、四君子湯合真武湯等,均為脾腎同治之藥對、藥組和合方。

2.4 助其臟用,溫藥和之現代醫(yī)學認為,產褥期蛋白尿是由于腎小球擴張,內皮細胞腫脹,纖維素沉積于內皮細胞,血漿蛋白自腎小球漏出而形成。腎氣由腎陽氣化而來,陰得陽化而為氣。許老師強調,中醫(yī)治病重在助其臟用,而非一味補其臟體。“脾為足太陰,主安貞,體本陰也;其用主運行,則陽也。腎為足少陰,主潤下,主封藏,體本陰也;其用主布液,主衛(wèi)氣,則陽也。六腑為陽,其用皆陰?！盵9]產褥期蛋白尿患者往往伴有水腫,屬痰濕雍盛、中陽不運之證,蓋陽不得其正治于上,則陰不能順其化于下,“大氣不運,則里氣不疏;肺氣不開,則腎氣不降?！盵10-14],治宜清宣溫化,“病痰飲者,當以溫藥和之”“溫藥”振奮陽氣,“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰”。許老師遵循“氣內復而機自行”之理,借助藥物使臟腑功能恢復,病祛身和。使用溫藥的同時,切忌溫熱太過,溫補同時兼顧行、消、開、導等法[19],桂枝、附子溫燥傷陰,許老師常用淫羊藿、巴戟天等溫潤之品取而代之[20]。

3 驗案舉隅

張某,女,23歲,2020年10月8日初診,以剖宮產術后雙下肢水腫2周為主訴就診?；颊叻α?納差,畏風,眠差,全身關節(jié)腫痛,惡露不絕,雙下肢輕度水腫,小便量少,體型偏胖,舌胖質暗,苔白膩。尿常規(guī):蛋白質(+++)。診斷:產褥期蛋白尿,脾腎陽虛兼濕阻血瘀證,方用真武湯合生化湯加減,方藥:附片6 g,白術30 g,茯苓15 g,白芍10 g,炮姜 10 g,益母草15 g,桃仁10 g,紅花10 g,當歸10 g,川芎 6 g,生黃芪30 g,蟬蛻6 g,芡實10 g。7劑,日1劑,水煎服。

2020年10月17日二診:諸癥減輕,雙下肢水腫和關節(jié)疼痛明顯緩解,尿蛋白(++)。方藥:淫羊藿10 g,白術30 g,茯苓30 g,白芍10 g,炮姜 10 g,益母草20 g,桃仁10 g,紅花10 g,當歸10 g,川芎10 g,生黃芪30 g,蟬蛻6 g,芡實10 g,白茅根10 g。7劑,日1劑,水煎服。

2020年10月24日三診:除眠差外諸癥均消失,尿蛋白(+)。方藥:淫羊藿10 g,白術30 g,茯苓30 g,白芍10 g,炮姜10 g,益母草20 g,桃仁 10 g,紅花10 g,當歸15 g,川芎10 g,生黃芪30 g,芡實10 g,天花粉10 g,丹參15 g。7劑,日1劑,水煎服。

2020年11月2日四診:自訴無不適,尿蛋白(±)。方藥:淫羊藿10 g,白術30 g,茯苓15 g,炮姜10 g,益母草20 g,桃仁6 g,紅花6 g,當歸15 g,川芎6 g,生黃芪30 g,芡實10 g,天花粉10 g,丹參15 g,葫蘆巴10 g。7劑,日1劑,水煎服。復查尿蛋白(-),3個月后及6個月后隨訪復查兩次尿蛋白均為陰性,自覺無不適。

按語:本例患者采用真武湯合生化湯加減治療,既不忘病屬產后,更不忘泄?jié)犰铕?初診、二診力主祛邪務凈,三診、四診兼顧補氣養(yǎng)血,溫藥和之貫穿始終。所用方藥中,地膚子、益母草、蟬蛻祛風化瘀;白茅根祛瘀濁,葫蘆巴補腎氣,初期重用白茅根,后期加大葫蘆巴用量;芡實能消除尿蛋白,合并血尿者加炒蒲黃和澤蘭;黃芪對于腎病之水腫、蛋白尿多有良效,劑量可用20 g～30 g甚至更大,大劑宜生用,常配伍陳皮或木香行氣。腎氣虛加黃芪、黨參、菟絲子;腎陰虛加生地黃、玄參、女貞子;血虛加當歸、雞血藤;血瘀加赤芍、桃仁、紅花、澤蘭、莪術;治療蛋白尿盡量不用牛膝,以避免精氣下泄。