止血帶使用方式對膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后康復的影響

顧 旭 孫少松 史思峰 鄭 欣 魯仁祥 曹 杰 李洪偉

1.徐州醫(yī)科大學研究生學院，江蘇徐州 221006；2.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科，江蘇徐州 221006

對于內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎保守治療無效的患者，過去多采用全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療，但其創(chuàng)傷大、截骨量多，不利于翻修[1]。隨著保膝理念的發(fā)展和微創(chuàng)技術(shù)的提高，膝關(guān)節(jié)單髁表面置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）的數(shù)量正在迅速增加[2]，UKA 術(shù)后本體感覺更好，術(shù)后恢復速度快，具有更高的患者滿意度[3]。為了獲得良好的手術(shù)視野，氣壓止血帶常被應用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，但是否應該使用氣壓止血帶及止血帶的使用方式一直存在爭議[4-5]。本研究通過回顧性分析比較UKA 術(shù)中止血帶的使用方式，比較不同止血帶使用方案對UKA 術(shù)后康復的影響，為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年1 月至12 月在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行UKA 患者的臨床資料，共141 例，根據(jù)納入及排除標準，最終納入100 例患者。根據(jù)止血帶使用方式分為全程組（33 例）、后半程組（34 例）、無止血帶組（33 例）。三組性別、年齡、體重指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（XYFY2022-KL059-27）。

表1 三組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①診斷為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎且符合內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)適應證[6-7]；②磁共振顯示前后交叉韌帶及副韌帶完好。排除標準：①合并心臟、肺臟等器官功能不全或凝血功能異常；②合并嚴重血管疾病或資料收集不全；③既往存在膝關(guān)節(jié)周圍骨折病史。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，止血帶使用方式如下：全程組自切皮前充氣，至縫合包扎完畢放氣。后半程組自截骨完畢后充氣，至縫合包扎完畢放氣。無止血帶組全程不使用止血帶。手術(shù)方法：麻醉成功后患者取仰臥位，消毒鋪巾，髕旁內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊，清除骨贅，切除內(nèi)側(cè)半月板，股骨髓內(nèi)定位、脛骨髓外定位法截骨，安裝試模及配套墊片后測試屈伸間隙，平衡滿意后清洗，安裝假體。配制雞尾酒鎮(zhèn)痛藥進行浸潤注射，逐層縫合切口、加壓包扎。所有患者術(shù)后營養(yǎng)干預、康復護理、血栓預防均采用統(tǒng)一臨床路徑方案，術(shù)后1、7 d 復查血常規(guī)、凝血功能、血栓彈力圖，出院前行雙下肢靜脈彩超檢查。

1.4 觀察指標

血液學指標：①術(shù)前、術(shù)后24 h 血紅蛋白（hemoglobin，Hb）與紅細胞比容（hematocrit，Ht）。②術(shù)中失血量。③總失血量：根據(jù)Gross 方程[8]計算。④隱性失血量＝總失血量-術(shù)中失血量。⑤術(shù)前，術(shù)后1、7 d 血栓彈力圖最大振幅（max amplitude，MA）。功能指標：①術(shù)后1 d 視覺模擬評分法[9]（visual analogue scale，VAS）評分；術(shù)前，術(shù)后1、3 個月膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院評分[10]（hospital for special surgery，HSS）。②腫脹率：記錄術(shù)前，術(shù)后1、2、3 d 髕骨上極10 cm 處患肢周徑，腫脹率=（術(shù)后平均周徑-術(shù)前周徑）/術(shù)前周徑×100%。③術(shù)后1 個月內(nèi)并發(fā)癥，包括皮下瘀斑、切口感染、皮緣壞死、小腿肌間靜脈血栓（muscular calf vein thrombosis，MCVT）及深靜脈血栓形成。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t 檢驗，不同時間點的測量采用重復測量方差分析；計數(shù)資料用例數(shù)或百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組腫脹率及Hb、Ht 比較

全程組腫脹率高于后半程組、無止血帶組（P＜0.05）。術(shù)前，三組Hb、Ht 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，三組Hb、Ht 均低于術(shù)前，且全程組Hb、Ht 均高于后半程組、無止血帶組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組腫脹率及手術(shù)前后Hb、Ht 比較（）

表2 三組腫脹率及手術(shù)前后Hb、Ht 比較（）

注 與后半程組比較，aP＜0.05；與無止血帶組比較，bP＜0.05。與本組術(shù)前比較，cP＜0.05。Hb：血紅蛋白；Ht：紅細胞比容

2.2 三組VAS 評分、失血量及手術(shù)時間比較

全程組VAS 評分高于后半程組、無止血帶組，總失血量、術(shù)中出血量少于后半程組、無止血帶組，隱性失血量多于后半程組、無止血帶組（P＜0.05）。全程組、后半程組手術(shù)時間均短于無止血帶組（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者VAS 評分、失血量及手術(shù)時間比較（）

表3 三組患者VAS 評分、失血量及手術(shù)時間比較（）

注 與后半程組比較，aP＜0.05；與無止血帶組比較，bP＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.3 三組不同時間點HSS 評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：HSS 評分組間比較、時間點比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：三組HSS 評分各時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較：全程組術(shù)后1 個月HSS 評分低于后半程組、無止血帶組（P＜0.05）。見表4。

表4 三組不同時間點HSS 評分比較（分，）

表4 三組不同時間點HSS 評分比較（分，）

注 與后半程組同期比較，aP＜0.05；與無止血帶組同期比較，bP＜0.05。與本組術(shù)前比較，cP＜0.05；與本組術(shù)后1 個月比較，dP＜0.05。HSS：特種外科醫(yī)院評分

2.4 三組患者MA 值比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：MA 組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：全程組術(shù)后1 d MA 低于術(shù)前，術(shù)后7 d MA 高于術(shù)前、術(shù)后1 d（P＜0.05）；組間比較：全程組術(shù)后7d MA 高于后半程組、無止血帶組（P＜0.05）。見表5。

表5 三組患者MA 值比較（mm，）

表5 三組患者MA 值比較（mm，）

注 與后半程組同期比較，aP＜0.05；與無止血帶組同期比較，bP＜0.05。與本組術(shù)前比較，cP＜0.05；與本組術(shù)后1 d 比較，dP＜0.05。MA：血栓彈力圖最大振幅

2.5 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較

三組皮下瘀斑、皮緣壞死、切口感染及MCVT 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

全程應用止血帶可以減少術(shù)中顯性出血量已經(jīng)得到眾多學者的認可[11-13]，但關(guān)于止血帶對總失血量的影響仍結(jié)論不一，本研究中，全程組總失血量、術(shù)中失血量少于后半程組、無止血帶組，隱性失血量多于后半程組、無止血帶組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與既往部分報道一致[13-14]，這種差異產(chǎn)生的原因除各組總血容量等基線水平及對失血量評估的方法不同以外[12-14]，還可能與全程組創(chuàng)面出血點較多，需更多的出血量才能形成填塞效應有關(guān)[15]。本研究中全程組、后半程組手術(shù)時間均短于無止血帶組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與既往研究結(jié)果相似[16]，提示使用止血帶創(chuàng)造了良好的術(shù)中視野，有助于縮短手術(shù)時間。

止血帶對軟組織壓迫引起的缺血-再灌注損傷及小出血點滲血易引起患膝疼痛、腫脹[14,17-18]。此外，Dennis 等[19]發(fā)現(xiàn)僅在安裝假體時使用止血帶的肢體力量明顯強于全程使用止血帶的肢體力量，長時間使用止血帶引起股四頭肌萎縮[20]。本研究與上述文獻研究結(jié)果一致，全程組腫脹率、VAS 評分均高于后半程組、無止血帶組，術(shù)后1 個月HSS 評分低于后半程組、無止血帶組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

深靜脈血栓形成是關(guān)節(jié)置換術(shù)后導致患者死亡的主要原因[21]。長時間使用止血帶會增加血栓栓塞的可能性[22]。血栓彈力圖是反映術(shù)后血液高凝狀態(tài)的敏感性指標[23]，Gary 等[24]發(fā)現(xiàn)MA≥65 mm 和≥72 mm分別是住院期間誘發(fā)DVT 和肺動脈栓塞的獨立預測因子。Li 等[25]發(fā)現(xiàn)全程使用止血帶術(shù)后MA 較正常值高，而無止血帶組MA 在正常范圍內(nèi)波動。本研究中，全程組術(shù)后7 d 的MA，高于后半程組、無止血帶組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示全程使用止血帶會加劇血液高凝狀態(tài)，但得益于圍手術(shù)期預防，三組患者均未發(fā)生深靜脈血栓及肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，在行UKA 手術(shù)時，自截骨完畢至縫合完畢期間使用止血帶，有助于降低對凝血狀態(tài)的影響，減輕術(shù)后疼痛和患肢腫脹程度，縮短手術(shù)時間，促進功能康復。