三維調(diào)頸手法聯(lián)合針刀治療神經(jīng)根型頸椎病紅外熱成像臨床研究

朱海鋒，郭汝寶，萬(wàn)全慶，孔穎

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310005

神經(jīng)根型頸椎病（CSR）是頸椎病中最常見(jiàn)的一種類型，是由小關(guān)節(jié)紊亂和頸椎間盤退行性病變等原因，使頸椎椎管內(nèi)或頸椎連接處神經(jīng)根受壓被刺激引起的一種疾病[1]。常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)為頸肩部疼痛、上肢放射性疼痛、感覺(jué)異常等[2]，嚴(yán)重影響患者日常生活及工作。臨床治療CSR 方法很多，多以保守為主。近年來(lái)，針刀療法及三維調(diào)頸手法均廣泛用于CSR 的治療[3-4]，兩種治療方法在臨床中都取得不錯(cuò)的療效。本研究擬采用三維調(diào)頸手法聯(lián)合針刀治療CSR，并應(yīng)用紅外熱成像技術(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]和《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)（2018）》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具有較典型的神經(jīng)根癥狀，如疼痛、手臂麻木，且其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域一致，查體示壓頸試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；影像學(xué)檢查與臨床表現(xiàn)相一致；除外頸椎以外病變所致以上肢疼痛為主的疾患，如腕管綜合征、網(wǎng)球肘、肩周炎、胸廓出口綜合征、肱二頭肌腱鞘炎及肺尖部腫瘤等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60 歲；自愿接受小針刀及手法治療，接受紅外熱成像檢查；治療前簽署知情同意。本研究通過(guò)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理審批，批件號(hào)為ZSLL-KY-2020-005-02。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)頸部有骨折、脫位結(jié)核、骨質(zhì)疏松、腫瘤等疾?。换加行呐K病、糖尿病以及過(guò)敏體質(zhì)或者伴有重要器官損害性疾病者等；頸背部皮膚破潰伴有皮膚感染者；孕婦、哺乳期及精神病患者。

1.4 一般資料觀察病例為浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院椎間盤診療中心門診及住院部患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的CSR 患者，共128 例。單盲隨機(jī)分為4 組，A 組（對(duì)照組），B 組（三維調(diào)頸手法組），C 組（針刀組），D 組（三維調(diào)頸手法結(jié)合針刀組），每組32 例。對(duì)治療前4 組患者的一般資料采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（見(jiàn)表1）。4 組患者性別采用交叉表χ2檢驗(yàn)（P=0.624＞0.05），年齡（P=0.828＞0.05）、病程（P=0.561＞0.05）均符合正態(tài)分布，采用單因素方差分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明4 組患者性別比例基本相當(dāng)，年齡分布基本相當(dāng)，罹患CSR 的平均病程長(zhǎng)短基本相同，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 4 組一般情況比較

2 研究方法

2.1 病例分組由于推拿療法臨床試驗(yàn)的環(huán)節(jié)無(wú)法進(jìn)行雙盲，故本試驗(yàn)過(guò)程中采用單盲法。另外，對(duì)臨床治療者、療效評(píng)價(jià)者、資料收集者和統(tǒng)計(jì)分析工作者分離，并對(duì)療效評(píng)價(jià)者、資料收集者和統(tǒng)計(jì)分析工作者采用盲法，以盡量避免可能的偏倚。故將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為4 組，每組均32 例。

2.2 治療方法研究過(guò)程中所有使用的藥物、針刀等材料均采用統(tǒng)一的規(guī)格、型號(hào)，且均來(lái)自相同廠家，并由相同的醫(yī)師完成規(guī)范的針刀治療、手法治療和所有評(píng)定項(xiàng)目。

2.2.1 A 組塞來(lái)昔布膠囊（西樂(lè)葆，輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072，規(guī)格：0.2 g/粒），每次0.2 g，每天1 次，連續(xù)口服3 周；甲鈷胺片［彌可保，衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030812，規(guī)格：0.5 mg/片］，每次0.5 mg，每天3 次，連續(xù)口服3 周。

2.2.2 B 組患者取俯臥位，面部置于治療床頭端的臉洞中或頭部伸出床頭端。醫(yī)者立其頭端側(cè)，以一側(cè)拇指指腹抵于患者錯(cuò)位椎骨偏凸之棘突，另一拇指指腹抵于錯(cuò)位椎下或上一椎之棘突對(duì)側(cè)。醫(yī)者兩拇指同時(shí)推擠棘突向中線方向用力并逐漸加大推擠力量，覺(jué)患者頸部肌肉放松，相鄰兩棘突有移動(dòng)感時(shí)，突然加大拇指指頂推力量。然后讓患者取端坐位，醫(yī)者站于患者身后，一手肘部托住患者下頜，另一手拇指指腹抵于患者錯(cuò)位椎骨偏凸之棘突，托下頜的肘部用力向上牽拉患者頸部，在頸椎關(guān)節(jié)間隙拉開的同時(shí)輕微旋轉(zhuǎn)下頜，另一手拇指持續(xù)用力推擠棘實(shí)向中線方向。每周2 次，連續(xù)治療3 周。

2.2.3 C 組材料：一次性老宗醫(yī)牌0.6 mm×50 mm針刀，注冊(cè)證號(hào)20172270270。定位：患者取坐位，雙手下顎，充分暴露頸肩部后，結(jié)合影像學(xué)資料與臨體征的提示，觸按尋找結(jié)節(jié)或壓痛條索等陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，做定位標(biāo)記并進(jìn)行皮膚消毒。局麻：局麻藥液（鹽酸利多卡因注射3 mL，維生素B12注射液2 mL，0.9%氯化鈉注射液5 mL），在進(jìn)針點(diǎn)注入局麻藥液1～2 mL。進(jìn)針：選4 號(hào)針刀，垂直進(jìn)針直達(dá)條索狀及痛處（患者此時(shí)可有酸脹感），保持刀口線與局部的神經(jīng)、血管以及肌纖維平行，縱行疏通、橫行剝離，針刀下手感松軟時(shí)即可出刀。進(jìn)針口壓迫止血，外貼創(chuàng)可貼。每周1 次，連續(xù)治療3 周。

2.2.4 D 組三維調(diào)頸手法治療的基礎(chǔ)上，加用針刀治療，相應(yīng)的治療方法及療程同三維調(diào)頸手法組、針刀組。

2.3 注意事項(xiàng)和異常情況的處理和預(yù)防①手法治療時(shí)要準(zhǔn)確、輕柔手法、適度用力，避免使用手法粗暴，手法治療后適當(dāng)限制患者的頸部活動(dòng)。②針刀治療前簽署知情同意書，告知針刀治療過(guò)程中相關(guān)注意事項(xiàng)。③治療前緩解患者緊張情緒，避免在患者高度緊張的狀態(tài)下行針刀治療。④暈針的處理：患者在針刀治療過(guò)程中或治療后出現(xiàn)面色蒼白、頭暈?zāi)垦！⑿幕艕盒?、肢冷出汗等癥狀時(shí)需立即拔出針刀，停止后續(xù)治療?；颊呷∪フ砥脚P位，抬高患者下肢，松解衣服，開窗通風(fēng)。仍未改善者，可溫開水送服，點(diǎn)按壓人中、合谷、內(nèi)關(guān)穴。若仍無(wú)效則立即采取吸氧、靜推葡萄糖或其他急救措施。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）。NDI是患者自評(píng)問(wèn)卷調(diào)查表，評(píng)定內(nèi)容包括頸痛和相關(guān)癥狀，以及對(duì)日常生活活動(dòng)能力的影響情況，一共10 個(gè)問(wèn)題，每個(gè)分值0～5 分，分值越高則頸椎功能障礙越嚴(yán)重[7]。②紅外熱成像檢查。2 組患者均于治療前、治療后和治療后3 個(gè)月進(jìn)行紅外熱成像檢查。儀器設(shè)備（DH-2010-A 醫(yī)用紅外熱像儀，重慶寶通華醫(yī)療器械有限公司）。室內(nèi)溫度約25 ℃，無(wú)冷熱風(fēng)直吹；患者準(zhǔn)備檢查前入室靜息約20～30 min；檢查前需要脫去所有衣帽、腰圍、護(hù)膝，摘掉首飾、眼鏡，受檢部分暴露5 min；檢查前避免使用外敷藥物、拔火罐、針灸、理療、按摩等治療；檢查前1 h禁止食用過(guò)涼或者過(guò)熱的食物，避免治療前處于過(guò)冷或過(guò)熱的環(huán)境。圖像采集與處理：運(yùn)用紅外攝像機(jī)采集站立位和坐位時(shí)頸肩部枕部發(fā)際線水平至C7下緣水平線溫度，后正中線區(qū)域分為左右兩側(cè)。通過(guò)儀器軟件測(cè)量頸部?jī)蓚?cè)矩形區(qū)域溫度，記錄并利用Excel 表格收集整理數(shù)據(jù)。

4 組患者均于治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后3 個(gè)月進(jìn)行NDI 評(píng)分以及紅外熱成像檢查。記錄測(cè)量數(shù)據(jù)，并比較治療前后數(shù)值變化。研究期間由固定的醫(yī)師進(jìn)行各種量表評(píng)定及數(shù)據(jù)收集記錄，盡可能減少測(cè)量方面造成的誤差。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。符合正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)的計(jì)量資料，各組前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用單因素方差分析（One-way ANOVA），兩兩比較方差齊者用LSD法，方差不齊者用Dunnett'sT3法，如不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)中獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，事后成對(duì)比較。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 4 組治療前后NDI 評(píng)分比較見(jiàn)表2。治療前，4 組NDI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后及治療結(jié)束后3 個(gè)月分別與治療前比較，各組組內(nèi)比較，4 組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。4 組組間比較，與A 組相比較，B組、C 組、D 組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與B 組、C 組比較，D 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組、C 組2 組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 4 組患者治療前后NDI 評(píng)分比較分

4.2 4 組治療前后紅外熱成像檢查平均溫度溫差比較見(jiàn)表3。治療前，4 組頸部平均溫差比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后及治療后3 個(gè)月分別與治療前相比，4 組組內(nèi)比較，A 組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B 組、C 組、D 組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。4 組組間比較，與A 組比較，B 組、C 組、D 組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與B 組、C 組比較，D 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組、C 組2 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 4 組治療前后紅外熱成像檢查平均溫度溫差比較 ℃

4.3 安全性評(píng)估4 組患者在整個(gè)治療療程中，均未出現(xiàn)頭暈、過(guò)敏、感染、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)。

5 討論

CSR 屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，較為同意認(rèn)可的證候分型有氣滯血瘀證/血瘀氣滯證、氣血虧虛證、肝腎不足證/肝腎虧虛證、風(fēng)寒阻絡(luò)證/風(fēng)寒痹阻證4 種[8]。《景岳全書·風(fēng)痹》曰：“蓋痹者，閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“皆由腎虛不能生肝，肝虛無(wú)以養(yǎng)筋?！薄端貑?wèn)·宣明五氣》曰：“五勞所傷……久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋?！爆F(xiàn)代生物力學(xué)研究認(rèn)為，CSR 的重要病因是頸椎生物力學(xué)的失衡。正常人的頸椎穩(wěn)定性由內(nèi)源性穩(wěn)定與外源性穩(wěn)定共同維持著，頸椎內(nèi)源性穩(wěn)定主要維持頸椎的靜力平衡，是由椎體、椎間盤及相連的韌帶結(jié)構(gòu)構(gòu)成；外源性穩(wěn)定則主要維持頸椎動(dòng)力平衡，為附著于頸椎的頸部肌肉所構(gòu)成[9]。小針刀是中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物，集軟組織外科松解術(shù)、針灸等療法優(yōu)點(diǎn)于一體，具有疏通經(jīng)絡(luò)和松解組織粘連的作用。通過(guò)刀頭切割軟組織，松解了軟組織攣縮和瘢痕，恢復(fù)肌肉順應(yīng)性，釋放了筋膜張力，從而達(dá)到病變部位疏通堵塞、恢復(fù)頸椎動(dòng)態(tài)平衡的目的[10]；同時(shí)，大量毛細(xì)血管開放，加強(qiáng)了局部代謝，促進(jìn)局部組織血液淋巴循環(huán)、改善局部軟組織營(yíng)養(yǎng)狀況、激發(fā)人體自我修復(fù)的作用[11]。頸椎病的發(fā)病機(jī)制中“筋出槽，骨錯(cuò)縫”導(dǎo)致的筋骨失衡被越來(lái)越多的學(xué)者提及[12]。故可從“筋骨平衡”角度出發(fā)，把“筋出槽，骨錯(cuò)縫”的筋骨失衡狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮菑埥睿钍恰苯罟瞧胶鉅顟B(tài)來(lái)增加頸椎的穩(wěn)定性。三維調(diào)頸手法既調(diào)整頸椎骨性結(jié)構(gòu)維持的靜態(tài)平衡，也可以作用與周圍肌肉改善頸椎的動(dòng)態(tài)平衡，動(dòng)靜結(jié)合，互相協(xié)調(diào)，共同起作用。三維調(diào)頸手法通過(guò)調(diào)整椎體位置、恢復(fù)正常的頸椎關(guān)節(jié)解剖序列，糾正了小關(guān)節(jié)紊亂及關(guān)節(jié)錯(cuò)位，改善了頸椎穩(wěn)定性；同時(shí)恢復(fù)了頸椎生理曲度，局部壓迫得到了緩解，重新分布了頸椎組織應(yīng)力，從而改善頸部生物力學(xué)穩(wěn)態(tài)，達(dá)到治療目的[13]。

人體天然就是一個(gè)的發(fā)熱體，由于各組織血液循環(huán)、神經(jīng)功能及代謝率的不同，人體各部位體表溫度呈現(xiàn)出差異性。紅外熱成像技術(shù)是通過(guò)探測(cè)并成像記錄人體體表溫度的一種即方便又無(wú)輻射、無(wú)損傷的功能影像檢查方法[14]。與中醫(yī)理論相結(jié)合，不僅可以獲得人體全身體表溫度分布信息，又可以體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀，逐漸成為骨傷科疾病療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)之一[15]。研究顯示，CSR 患者頸部左右兩區(qū)溫度明顯不對(duì)稱，這可能由于CSR 患者神經(jīng)根受壓后引起的局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致患處血液循環(huán)異常改變以及局部肌肉緊張、痙攣，代謝增強(qiáng)所致[16]，而通過(guò)紅外熱像技術(shù)測(cè)量頸區(qū)兩側(cè)溫差從而將這一病理變化數(shù)值化。

通過(guò)組內(nèi)對(duì)比發(fā)現(xiàn)4 組患者頸椎功能在治療后均有改善，進(jìn)一步比較可以得知B、C、D 組相較于A 組療效更好，D 組相較于B 組、C 組2 組在療效上更顯著，即無(wú)論是口服藥物、單純?nèi)S調(diào)頸手法或者針刀治療，還是三維調(diào)頸手法聯(lián)合針刀治療均可以改善CSR 患者的頸椎功能，但三維調(diào)頸手法聯(lián)合針刀治療的療效要強(qiáng)于單純?nèi)S調(diào)頸手法或者針刀治療。通過(guò)組內(nèi)對(duì)比發(fā)現(xiàn)B、C、D 組治療后及治療3 個(gè)月后頸部平均溫差均較治療前降低，說(shuō)明3 組患者的頸部血液循環(huán)在治療后均有改善，進(jìn)一步比較可以得知D 組相較于B 組、C 組2 組在溫差值上降低更多，即無(wú)論是單純?nèi)S調(diào)頸手法或者針刀治療，還是三維調(diào)頸手法聯(lián)合針刀治療均可以改善CSR 患者的頸部血液循環(huán)，但三維調(diào)頸手法聯(lián)合針刀治療對(duì)于頸部血液的循環(huán)的改善要強(qiáng)于單純?nèi)S調(diào)頸手法或者針刀治療。三維調(diào)頸手法聯(lián)合針刀治療CSR 操作簡(jiǎn)單療效滿意，遠(yuǎn)期療效持久穩(wěn)定，值得臨床推廣。同時(shí)該研究顯示紅外熱像成像技術(shù)或可成為評(píng)價(jià)CSR 治療效果的有效方法。