呂明莊治療腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)驗(yàn)介紹

羅禹珩，樊同濤，侯珣瑞，李丹茂

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550004

呂明莊教授是貴州省首屆名中醫(yī)，2006 年獲首屆“中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”，亦是第三批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。呂明莊教授深扎臨床，潛習(xí)經(jīng)典并勇于創(chuàng)新，年近80 歲，目前仍在臨床一線工作，從事工作臨床的五十余載，對(duì)痛癥的診治，有獨(dú)特的見(jiàn)解及診治經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨呂明莊教授學(xué)習(xí)，收獲頗多，現(xiàn)將呂明莊教授診治腰椎間盤(pán)突出癥的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

腰椎間盤(pán)突出癥是一種具有較高復(fù)發(fā)率和致殘率的常見(jiàn)脊柱疾病，是指腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性病變后，在外力的作用下，纖維環(huán)部分或者全部破裂，髓核單獨(dú)或連同纖維環(huán)、軟骨終板向外突出，刺激或者壓迫神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征[1]。腰椎間盤(pán)突出癥常有良性的自然病程，大部分腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)保守治療均能得到一定改善[2]。

1 病因病機(jī)

腰椎間盤(pán)突出癥屬中醫(yī)痹證、腰痛等的范疇。呂明莊教授認(rèn)為痹證發(fā)生的原因，主要是致病因素作用于人體，使機(jī)體發(fā)生病理改變，從而出現(xiàn)以疼痛為主癥的一種病癥。引起痛癥的因素很多，中醫(yī)學(xué)將其分為三類(lèi)：外感六淫（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火），內(nèi)傷七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚），不內(nèi)外因（飲食致病因素、勞倦致病因素、外傷蟲(chóng)咬等因素）。呂明莊教授認(rèn)為引其腰椎間盤(pán)突出癥最常見(jiàn)的原因主要有寒邪、勞倦及外傷等。

呂明莊教授認(rèn)為，疼痛的病理變化基礎(chǔ)是氣血運(yùn)行障礙。正常情況下，人體的氣血在經(jīng)脈中運(yùn)行不止，環(huán)周不休。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為“不通則痛”，其中不通指的是氣血運(yùn)行出現(xiàn)障礙，包括氣血的瘀滯不行和運(yùn)行不暢兩個(gè)方面；不通是引起疼痛的原因，是疼痛的病理變化的基礎(chǔ)，所有致病因素都是通過(guò)引起機(jī)體發(fā)生“不通”的病理變化而引起疼痛產(chǎn)生的，疼痛是氣血運(yùn)行障礙的外在表現(xiàn)。

呂明莊教授對(duì)疼痛機(jī)制的認(rèn)識(shí)有獨(dú)到的見(jiàn)解?！鹅`樞·本神》曰：“所以任物者謂之心?！薄端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！眳蚊髑f教授認(rèn)為，疼痛歸于心的作用，所以臨床上治療疼痛時(shí)，重視調(diào)心神，常輔以移神寧心、通調(diào)血脈的方法，往往可以提高治療效果。

綜上，呂明莊教授認(rèn)為，疼痛的產(chǎn)生需要經(jīng)過(guò)四個(gè)環(huán)節(jié)的相互影響。致病因素作用于人體的質(zhì)和量；在致病因素的作用下，形成氣血運(yùn)行障礙的病理改變的輕或重；氣血運(yùn)行障礙的病理變化通過(guò)心反應(yīng)出疼痛的遲和速；疼痛反過(guò)來(lái)加重氣滯血瘀的程度不同，有可能加劇，有可能消失。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

“通”“調(diào)”是呂明莊教授治療痛癥的特色，“通”督任，“調(diào)”諸經(jīng)，通調(diào)全身氣血，使氣血運(yùn)行通暢。在治療腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)，有如下幾種特色的療法，現(xiàn)歸納如下。

2.1 通陽(yáng)刮痧療法“通陽(yáng)刮痧療法”是呂明莊教授在傳統(tǒng)刮痧療法的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐改進(jìn)并創(chuàng)新的一種特色外治方法，主要用于痛癥。該法主要用穴在腰背部，以刮痧板推刮督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第一、二側(cè)線為主，重用五臟背俞穴；其次在腹部以推刮任脈為主，重用膻中、中脘、氣海三穴。操作方法：在人體相應(yīng)部位涂上刮痧介質(zhì)，用呂明莊教授自創(chuàng)“通陽(yáng)刮痧板”，施行由上而下、由內(nèi)向外單方向的反復(fù)推刮，直到皮膚出現(xiàn)紅色斑點(diǎn)或斑塊為止；該治療方法可以通調(diào)、激發(fā)臟腑的陽(yáng)氣，使陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，氣血運(yùn)行通暢，從而治療疾病。

督脈循行于腰背部正中線，總督一身陽(yáng)氣，被稱為陽(yáng)脈之海，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行于背腰部?jī)蓚?cè)，五臟六腑的背俞穴皆位于脊柱兩旁的膀胱經(jīng)上，所以背俞穴和五臟六腑密切相連，故通過(guò)調(diào)節(jié)督脈和膀胱經(jīng)，可以調(diào)節(jié)臟腑的陰陽(yáng)氣血，是治本之法。通陽(yáng)刮痧療法的主要機(jī)制是通過(guò)通調(diào)任督脈、重用背俞穴來(lái)調(diào)節(jié)人體的氣血。在氣與血的關(guān)系中，氣居于主導(dǎo)的地位，氣為血之帥，血隨氣而運(yùn)行，二者關(guān)系密切，所以一定程度上，調(diào)和氣血的關(guān)鍵在于調(diào)暢氣機(jī)，氣暢則血流通暢，運(yùn)行無(wú)阻。該法以通為主、重在調(diào)節(jié)，通暢適用于痛點(diǎn)不明顯且范圍較廣泛的痛癥。

通陽(yáng)刮痧療法可通過(guò)對(duì)經(jīng)絡(luò)、穴位進(jìn)行反復(fù)推刮刺激，將阻滯在經(jīng)絡(luò)的病源呈現(xiàn)出于體表，以出痧的形式，將侵襲入體內(nèi)的風(fēng)、寒、濕、熱邪等邪毒排出體外，即所謂的“透痧托毒”。通過(guò)刮痧板反復(fù)的擠壓、按摩、彈撥等手法的作用，從而松解局部組織的粘連，緩解筋膜、肌肉痙攣，消除神經(jīng)、血管的壓迫癥狀，以達(dá)到消炎、鎮(zhèn)痛等效果，以提高患者的免疫功能，即增強(qiáng)抗病能力，使疾病不藥而愈。所以，通陽(yáng)刮痧療法是激發(fā)人體自身潛能的外治療法，既可以糾正異常的功能狀態(tài)，又不會(huì)干擾正常的生理功能，旨在重建人體內(nèi)環(huán)境之穩(wěn)定，使患者康復(fù)。

呂明莊教授在治療腰椎間盤(pán)突出時(shí)，通常會(huì)使用通陽(yáng)刮痧療法，并取得了很好的療效，在治療時(shí)用穴在腰背部以推刮督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第一、二側(cè)線為主，重用五臟背俞穴，以通調(diào)督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)得經(jīng)氣，調(diào)和氣血，使氣血通暢，疼痛消失。

2.2 通絡(luò)療法“通絡(luò)療法”是呂明莊教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，歸納總結(jié)出的一套療效明顯的治療方法。該療法是集刺絡(luò)法、放血法、拔罐法及艾灸法于一體的綜合療法。該療法在辨證取穴的基礎(chǔ)上，對(duì)取穴區(qū)或者病變局部進(jìn)行點(diǎn)刺或叩刺，以放出少量血液，再在該部位進(jìn)行拔罐及灸法，以祛除病邪。通絡(luò)療法特別適用于治療痛點(diǎn)明顯而且范圍較局限的痛癥，主要用于病在絡(luò)、瘀阻不通的各種病癥，不論寒熱虛實(shí)，臨床辨證只要辨證為氣血瘀阻，均可使用。

在使用通絡(luò)療法治療時(shí)，通過(guò)刺絡(luò)放血可以泄出藏于體內(nèi)的毒、熱、瘀、濕、寒等邪氣，從而疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血；刺血出以后在局部進(jìn)行拔火罐，是通絡(luò)療法的重要環(huán)節(jié)，拔火罐可以更好地使惡血、瘀血外流，可以起到散瘀消腫、退熱止痛、泄火解毒等作用；而拔火罐后加用點(diǎn)燃的艾灸熏著，“以熱引熱，引邪外出”，具有活血祛瘀、溫通經(jīng)絡(luò)、消腫散結(jié)的作用，通常會(huì)使患者感到舒適。同時(shí)艾灸還能促使刺絡(luò)后皮損區(qū)的創(chuàng)面收口、結(jié)痂而愈合。

通絡(luò)療法可以使血液本身瘀阻現(xiàn)象得到改善，從而起到止痛效果。它是一種綜合性的中醫(yī)治療方法，關(guān)于該療法作用機(jī)制的研究；目前有關(guān)研究結(jié)果表明：刺絡(luò)放血可以調(diào)節(jié)小血管壁的舒縮功能，改善了局部微循環(huán)，當(dāng)局部組織在受到傷害性刺激作用下，釋放出致痛物質(zhì)，如K+、H+、5-HT 和緩激肽等，可以有效緩解疼痛。在刺絡(luò)拔罐時(shí)，血液的排出和局部溫?zé)嶙饔?，可以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)人體的新陳代謝，加強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用，從而有利于消散炎癥；同時(shí)，刺絡(luò)放血和拔罐內(nèi)負(fù)壓產(chǎn)生的機(jī)械刺激，通過(guò)反射途徑傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮了對(duì)神經(jīng)體液、精神活動(dòng)的調(diào)節(jié)，可以改善血管的功能，改變血液的成份，以促進(jìn)有害有毒物質(zhì)的排出，從而達(dá)到促進(jìn)新陳代謝、治療疾病的目的。

呂明莊教授在治療痛點(diǎn)比較明顯而且疼痛范圍比較局限的腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)，使用該法較多，一般痛點(diǎn)明顯考慮氣滯血瘀為主，通絡(luò)療法的功效在于化瘀逐邪、活血通絡(luò)，可以使血液本身瘀阻現(xiàn)象得以改善，從而起到止痛效果。

2.3 通督灸法通督灸法是以傳統(tǒng)灸法為基礎(chǔ)，在人體背腰部督脈施灸的治法，也是呂明莊教授長(zhǎng)期臨床實(shí)踐總結(jié)而出的外治療法。通督灸法屬溫通療法，多用于虛、寒、瘀證，具有通督溫陽(yáng)、溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理陰陽(yáng)、標(biāo)本兼治的作用。本治療方法操作簡(jiǎn)便、無(wú)痛苦、患者依從性較好，對(duì)害怕針刺的患者尤為適宜。

通督灸法的治療原則是以通為主、重在調(diào)節(jié)；通督灸法作用機(jī)制是通導(dǎo)督脈，在腰背部通過(guò)灸法作用于督脈為主，同時(shí)重用足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第一、二側(cè)線和背俞穴。通過(guò)對(duì)相應(yīng)經(jīng)絡(luò)穴位的溫?zé)岽碳ぷ饔?，以加?qiáng)機(jī)體氣血運(yùn)行，從而達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑的陰陽(yáng)氣血的作用。呂明莊教授在臨床使用通督灸時(shí)，常常辨證配合針刺治療，強(qiáng)調(diào)針、灸兩者并用對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義，將艾條對(duì)腧穴的溫?zé)釢B透作用與針刺作用巧妙地結(jié)合以治療疾病。

對(duì)于病程較長(zhǎng)，辨證為虛、寒、瘀證的腰椎間盤(pán)突出癥效果比較明顯，一者溫通可以溫通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛；同時(shí)通督灸法可溫通陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，提高患者的抵抗力。

2.4 注重針刺配穴呂明莊教授在治療腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)，重視整體觀念來(lái)辨證取穴施治，針刺時(shí)常選用穴位：腎俞、環(huán)跳、大腸俞、志室、腰夾脊穴、陽(yáng)陵泉、委中、阿是穴。呂明莊教授臨床針刺時(shí)，不僅局部取穴，而且很重視整體觀念、遠(yuǎn)端配穴，尤其擅用委中穴治療腰腿痛。

關(guān)于委中穴的認(rèn)識(shí)?！夺樉木塾ⅰに目傃ǜ琛吩疲骸把澄星?。”《針灸大成·肘后歌》曰：“腰軟如何去得根，神妙委中立見(jiàn)效?！薄夺樉拇蟪伞るs病穴法歌》載：“腰痛環(huán)跳、委中神?！盵3-4]委中穴擅長(zhǎng)治療腰部疾病。

委中穴的定位在膝后區(qū)腘橫紋的中點(diǎn)，在股二頭肌肌腱與半腱肌肌腱的中間，根據(jù)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)脈的循行路線，結(jié)合“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的原則，可以得出委中穴能治療腰背部的疾病。同時(shí)委中穴既是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的合穴又是膀胱的下合穴，按“合治內(nèi)府”的理論，因腎和膀胱是互為表里的臟腑，再者腰為腎之府，因此委中可治腰部疾患。故呂明莊教授將委中穴作為治療腰椎間盤(pán)突出癥的一個(gè)特色穴位。

在腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)作的急性期，常選用遠(yuǎn)端手部后溪穴，取其同名手太陽(yáng)經(jīng)的穴位進(jìn)行針刺，因同名經(jīng)，同氣相求，經(jīng)氣相通，也是從整體觀念辨證施治。

3 病案舉例

張某，男，65 歲，2019 年5 月3 日初診。因反復(fù)腰痛10 天就診。患者10 天前因腰部負(fù)重后出現(xiàn)腰部酸脹不適，腰部疼痛放射至右側(cè)大腿前外側(cè)、后外側(cè)，大腿疼痛呈酸脹感，行走破行，腰腿痛以久坐后起身時(shí)加重明顯，活動(dòng)后稍緩解，舌紅質(zhì)瘀，苔薄白，脈弦細(xì)。腰椎CT 提示L4～S1椎間盤(pán)突出。中醫(yī)診斷：腰腿痛，辨屬肝腎虧虛、氣滯血瘀證。西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥。治則：滋補(bǔ)肝腎，活血化瘀。治法：通陽(yáng)刮痧法。在腰背部均勻擦上刮痧介質(zhì)后，以特制刮痧板在腰部用較慢的速度從上至下，從內(nèi)至外單方向的進(jìn)行推刮，重點(diǎn)推刮腰腿部疼痛處，推刮力度以患者能承受為度，刮至局部潮紅或直至出現(xiàn)瘀斑、痧點(diǎn)為止。最后進(jìn)行腰部走罐、拔罐以通陽(yáng)導(dǎo)氣。針刺：取穴為呂明莊教授腰痛常用經(jīng)驗(yàn)穴，雙側(cè)L4～S1夾脊穴、環(huán)跳、腎俞、至室、大腸俞、陽(yáng)陵泉，阿是穴，右側(cè)委中；腰夾脊穴針尖向脊柱方向斜刺，環(huán)跳穴用3 寸針，針感向大腿放射為宜。特定電滋波譜（TDP）治療儀照射：置于患者腰部，TDP 治療儀照射可溫通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀。每天1 次，治療5 次為1 個(gè)療程。

2019 年5 月8 日二診：治療1 周后，患者訴右側(cè)大腿疼痛消失，行走時(shí)體態(tài)較前正常，腰部疼痛好轉(zhuǎn)，二診當(dāng)日加用通絡(luò)療法1 次，在腰部痛點(diǎn)明顯處進(jìn)行刺絡(luò)放血拔罐及灸法，當(dāng)日癥狀明顯好轉(zhuǎn)，按當(dāng)前治療方案，繼續(xù)治療1 個(gè)療程。第2 個(gè)療程結(jié)束后患者腰腿痛癥狀消失，隨訪半年未見(jiàn)疼痛復(fù)發(fā)加重。

按：腰椎間盤(pán)突出癥屬中醫(yī)腰腿痛、痹證范疇。本證辨證為扭挫傷導(dǎo)致氣血運(yùn)行障礙，氣血瘀阻，不通而導(dǎo)致疼痛，以腰部酸脹痛明顯。膀胱與腎互為表里關(guān)系，腰為腎之府，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第一、二側(cè)線經(jīng)過(guò)腰部，因患者局部氣滯血瘀，阻滯膀胱經(jīng)經(jīng)氣，故繼發(fā)膀胱經(jīng)經(jīng)過(guò)的下肢酸脹疼痛不適感。加之患者年老，肝腎不足，結(jié)合舌脈，辨證屬肝腎虧虛、氣滯血瘀證。氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)停，不通則通，故導(dǎo)致腰腿部疼痛。一診患者腰部疼痛范圍廣，而且痛點(diǎn)不明顯，符合通陽(yáng)刮痧療法適用的范圍，該法以通為主、重在調(diào)節(jié)，以通調(diào)督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，調(diào)和氣血，使氣血通暢。二診腿部癥狀消失，疼痛局限于腰部，且痛點(diǎn)明顯，血瘀證明顯，菀陳則除之，故采用通絡(luò)療法，可以起到祛瘀通絡(luò)、活血止痛的作用。呂明莊教授在治療時(shí)很重視“通法”的運(yùn)用，采用通陽(yáng)刮痧療法、通絡(luò)療法等療法進(jìn)行綜合性治療，取得了良好的效果。再者本著“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”之理，本病疼痛部位多位于督脈、膀胱經(jīng)循行部位，針灸多取此兩經(jīng)腧穴，并配合遠(yuǎn)端穴位，從整體觀辨證施治，針灸治療該病具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的作用，能夠緩解局部肌肉痙攣。多種治療方法的綜合運(yùn)用，最大程度改善患者的不適癥狀。