唐艷榮,甘 玲,趙 競,王燕云

(1.唐山市婦幼保健院婦產(chǎn)科,河北 唐山 063000;2.唐山工人醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,河北 唐山 063000)

尿動力障礙是常見女性盆底功能障礙性疾病,主要表現(xiàn)為夜間遺尿、尿失禁等癥狀,多發(fā)生于妊娠晚期及產(chǎn)后,初產(chǎn)婦產(chǎn)后容易發(fā)生盆底功能相關(guān)性尿動力障礙,若未及時干預(yù)可持續(xù)性損害產(chǎn)婦身心健康[1-2]。尿動力學(xué)檢測主要進行尿流率、膀胱測壓、尿道測壓等,可對輸尿管功能、膀胱功能進行量化評估,重現(xiàn)與相關(guān)病理過程相一致的尿動力障礙癥狀,明確尿動力障礙的潛在病因,對壓力性尿失禁等盆底功能障礙的診斷有一定價值[3-5]。本研究選取唐山地區(qū)120例初產(chǎn)婦,分析其產(chǎn)后盆底功能相關(guān)性尿動力障礙的預(yù)警因素,旨在為臨床早期預(yù)測提供參考,從而指導(dǎo)臨床有針對性地干預(yù)和管理,現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2021年9月至2022年6月唐山市婦幼保健院收治的120例初產(chǎn)婦。納入標準:①接受尿動力學(xué)檢查;②無盆腔手術(shù)史;③單胎分娩;④無慢性咳嗽、長期便秘等增加腹壓的疾病;⑤患者及家屬均了解本研究并簽訂知情同意書。排除標準:①泌尿系統(tǒng)感染、腫瘤、結(jié)石;②孕前盆底器官脫垂史;③妊娠期伴漏尿癥狀;④既往下尿路手術(shù)史;⑤存在重要臟器病變、生殖器官病變;⑥精神異常。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過(2022F00153)。

1.2方法

1.2.1尿動力學(xué)檢測

產(chǎn)后6周采用尿流動力學(xué)儀(唯信公司,型號:Nidoc-970A)檢測,記錄膀胱容量、初始尿意容量、最大尿流率、功能性尿道長度、最大尿道壓及最大尿道閉合壓;腹壓漏尿點壓測定:以50～70mL/min速率進行膀胱內(nèi)灌注,灌注至1/2膀胱功能容量或容量達200mL時停止,指導(dǎo)受檢者作Valsalva動作,直至尿道口有尿液漏出,記錄該時刻的膀胱內(nèi)壓力,即為腹壓漏尿點壓。

1.2.2尿動力學(xué)參數(shù)

①膀胱容量范圍:250～550mL,平均350mL;②初始尿意容量正常值:150mL;③最大尿流率正常值:≥20mL/s;④功能性尿道長度、最大尿道壓是尿道壓力分布的最大值;⑤最大尿道閉合壓正常值:≥50cmH2O,平均70cmH2O;⑥腹壓漏尿點壓水平:≤60cmH2O表明尿道括約肌關(guān)閉功能損傷,60～90cmH2O表明存在尿道過度活動與括約肌關(guān)閉功能損傷,≥90cmH2O表明尿道過度活動。膀胱內(nèi)壓力>150cmH2O仍無尿液漏出表明尿失禁存在其他因素。

1.2.3尿動力障礙判定

尿動力學(xué)檢查異?！?項,且出現(xiàn)尿等待、尿失禁、尿潴留等尿動力不足表現(xiàn)診斷為尿動力障礙。本研究120例初產(chǎn)婦診斷有52例出現(xiàn)尿動力障礙,計入障礙組,68例未出現(xiàn)尿動力障礙,計入正常組。

1.3觀察指標

①比較兩組尿動力學(xué)現(xiàn)狀。②比較兩組社會人口學(xué)資料和臨床特征,包括年齡、孕期體質(zhì)量增加值、新生兒體重、分娩孕周、分娩方式、孕次、陰道撕裂狀況、是否側(cè)切、產(chǎn)后如廁方式、是否產(chǎn)后盆底肌康復(fù)、是否產(chǎn)后子宮脫垂、是否產(chǎn)后陰道壁脫垂。③Logistic回歸分析盆底功能相關(guān)性尿動力障礙的影響因素。④繪制盆底功能相關(guān)性尿動力障礙的列線圖預(yù)測模型。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組尿動力學(xué)現(xiàn)狀

障礙組最大尿流率、腹壓漏尿點壓均小于正常組(P<0.05),見表1。

表1 兩組尿動力學(xué)現(xiàn)狀比較

2.2兩組社會人口學(xué)資料和臨床特征比較

障礙組孕期體質(zhì)量增加值高于正常組,障礙組順產(chǎn)、陰道撕裂2度、產(chǎn)后子宮脫垂、產(chǎn)后陰道壁脫垂的比例高于正常組,產(chǎn)后盆底肌康復(fù)的比例低于正常組(P<0.05),見表2。

表2 兩組社會人口學(xué)資料和臨床特征比較

2.3盆底功能相關(guān)性尿動力障礙的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示,孕期體質(zhì)量增加值、順產(chǎn)、陰道撕裂2度、產(chǎn)后子宮脫垂、產(chǎn)后陰道壁脫垂是盆底功能相關(guān)性尿動力障礙的危險因素,OR及其95%CI值分別為15.064(2.625～86.442)、11.672(1.007～135.290)、14.169(1.846～108.750)、12.063(2.177～66.840)、11.992(1.935～74.316),P<0.05;產(chǎn)后盆底肌康復(fù)是盆底功能相關(guān)性尿動力障礙的保護因素,OR及其95%CI值為0.622(0.399～0.971),P<0.05;見表3。

表3 盆底功能相關(guān)性尿動力障礙的Logistic回歸分析

2.4盆底功能相關(guān)性尿動力障礙的列線圖預(yù)測模型

基于Logistic回歸分析篩選出的預(yù)警因素,繪制列線圖,見圖1。列線圖預(yù)測風險能力指數(shù)(concordance index,C-index)為0.941,提示具有較高的預(yù)測能力;采用ROC評價列線圖預(yù)測效能顯示,其AUC為0.941(95%CI:0.902～0.981),敏感度為94.23%,特異度為86.76%,見圖2。采用不同時期120例初產(chǎn)婦的孕期體質(zhì)量增加值、順產(chǎn)、陰道撕裂2度、產(chǎn)后子宮脫垂、產(chǎn)后陰道壁脫垂數(shù)據(jù)對列線圖預(yù)測能力進行外部驗證,結(jié)果顯示列線圖預(yù)測的發(fā)生率與實際發(fā)生率具有較高的一致性,其校準度為0.883,見圖3。

圖1 盆底功能相關(guān)性尿動力障礙的列線圖預(yù)測模型

圖2 ROC評價列線圖的預(yù)測效能

圖3 列線圖的外部驗證

3討論

3.1盆底功能相關(guān)性尿動力障礙現(xiàn)狀

流行病學(xué)顯示約50%的女性存在盆底功能障礙和尿失禁,其中80%以上存在盆底功能相關(guān)性尿動力障礙[6]。本研究中120例初產(chǎn)婦中52例(43.33%)出現(xiàn)盆底功能相關(guān)性尿動力障礙,與臨床數(shù)據(jù)近似;其中障礙組的最大尿流率、腹壓漏尿點壓小于正常組(P<0.05),提示障礙組產(chǎn)婦尿道括約肌關(guān)閉能力減弱,尿動力異常。膀胱尿道功能障礙的病因復(fù)雜,尿動力學(xué)檢測是診斷排尿功能異常的重要方式,在膀胱梗阻、尿失禁等泌尿系統(tǒng)疾病的診治中被廣泛應(yīng)用,對受檢者儲尿、排尿過程中的括約肌等下尿路組織進行多項測試,獲取有效診斷性數(shù)據(jù)[7-9]。

3.2預(yù)警因素分析

經(jīng)單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn),盆底功能相關(guān)性尿動力障礙的發(fā)生涉及多項影響因素:①本研究統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn),出現(xiàn)尿動力障礙患者的孕期體質(zhì)量增加值約為正常患者的1.4倍,孕期隨著體內(nèi)激素水平變化、飲食改變、子宮增大等,孕產(chǎn)婦體質(zhì)量隨之增加,盆底組織受張力增大,長期作用下膀胱及周圍臟器受到機械性壓迫,孕產(chǎn)婦盆底肌肉及組織彈性下降,盆底肌、括約肌松弛且控制能力減弱,相對于體質(zhì)量低幅增加的孕婦更易出現(xiàn)尿動力障礙[10-11]。②Logistic回歸分析顯示順產(chǎn)(OR=11.672,95%CI:1.007～135.290)是盆底功能相關(guān)性尿動力障礙的危險因素,可能原因在于順產(chǎn)過程中胎兒頭部壓迫盆底肌肉,分娩時產(chǎn)婦反復(fù)屏氣用力容易過度牽拉肌肉組織,軟產(chǎn)道過度擴張,順產(chǎn)后陰道括約肌難以完全恢復(fù)至分娩前狀態(tài)[12-13]。③順產(chǎn)過程中陰道撕裂對盆底肌肉傷害較大,陰道撕裂2度更易引發(fā)產(chǎn)后尿失禁、排尿困難及傷口疼痛、瘢痕等;加之陰道撕裂可導(dǎo)致不同程度的會陰神經(jīng)、陰部神經(jīng)損傷,也可能降低肌肉張力,引發(fā)盆底功能相關(guān)性尿動力障礙[14]。④產(chǎn)后子宮脫垂多為產(chǎn)后子宮骶韌帶受損、支持組織康復(fù)不全所致,子宮脫垂發(fā)生時子宮沿陰道下降,宮頸口低于坐骨棘水平或完全脫出陰道口;有研究顯示產(chǎn)后子宮脫垂多伴有陰道壁脫垂,均可直接影響盆底支持結(jié)構(gòu)[15-16]。本研究產(chǎn)后出現(xiàn)盆底功能相關(guān)性尿動力障礙的產(chǎn)婦中,有8例子宮脫垂,9例陰道壁脫垂,明顯多于正常產(chǎn)婦,可見產(chǎn)后子宮脫垂、陰道壁脫垂可增加盆底功能相關(guān)性尿動力障礙的發(fā)生風險。⑤既往研究表明,產(chǎn)后盆底肌康復(fù)訓(xùn)練有利于改善產(chǎn)婦盆底肌張力、干預(yù)治療產(chǎn)后盆底肌功能障礙[17-19];本研究與既往研究結(jié)果一致,分析顯示產(chǎn)后盆底肌康復(fù)(OR=0.622,95%CI:0.399～0.971)是盆底功能相關(guān)性尿動力障礙的保護因素(P<0.05)。產(chǎn)后盆底肌康復(fù)訓(xùn)練可通過電刺激、肌肉收縮訓(xùn)練等方式預(yù)防盆腔臟器脫垂,增強盆底肌肉的支撐力,進而改善尿動力[20-21]。

本研究已明確影響盆底功能相關(guān)性尿動力障礙的多項單一因素,且進一步整合多個預(yù)測指標,構(gòu)建盆底功能相關(guān)性尿動力障礙的列線圖預(yù)測模型,顯示各預(yù)警因素預(yù)測風險能力指數(shù)較高,為0.941;經(jīng)外部驗證顯示,該列線圖預(yù)測的發(fā)生率與實際發(fā)生率的校準度為0.883,表現(xiàn)出較高的一致性,有利于實現(xiàn)個體化預(yù)測,指導(dǎo)臨床診斷及預(yù)后評估。

綜上所述,產(chǎn)后盆底功能相關(guān)性尿動力障礙主要與孕期體質(zhì)量增加值、順產(chǎn)、陰道撕裂2度、產(chǎn)后盆底肌康復(fù)、產(chǎn)后子宮脫垂、產(chǎn)后陰道壁脫垂有關(guān),據(jù)此構(gòu)建列線圖預(yù)測模型對臨床早期診斷、干預(yù),對制定針對性的管理措施具有指導(dǎo)意義。