楊辰敏,劉 延,王敏敏

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科,上海 200025)

降低孕產(chǎn)婦死亡率是聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展計(jì)劃和可持續(xù)發(fā)展計(jì)劃的重要目標(biāo),世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn),產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage,PPH)導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡占到27.1%,仍處于首位,尤其是在發(fā)展中國(guó)家[1-2]。產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的死亡中約3/4是可以避免的[3],因此,減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生率是降低孕產(chǎn)婦死亡的重要途徑。

產(chǎn)后大量快速的出血極易危及產(chǎn)婦生命,子宮收縮乏力、胎盤因素(前置胎盤、胎盤植入)、軟產(chǎn)道損傷、凝血異常是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的直接原因,英國(guó)皇家婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(Royal College of Obstetricians and Gynecologists,RCOG)在2016年發(fā)布的《產(chǎn)后大出血的預(yù)防和管理指南》第2版中提出了以下幾項(xiàng)產(chǎn)后出血的高危因素:會(huì)陰撕裂傷、先兆子癇、會(huì)陰切開術(shù)、巨大胎兒、全身麻醉、第二產(chǎn)程停滯、擇期或緊急剖腹產(chǎn)、第三產(chǎn)程延長(zhǎng)。存在高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)選擇有血庫(kù)或備血充分的醫(yī)院,通過(guò)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不斷努力,我國(guó)的孕產(chǎn)婦死亡率逐年下降,下降的速度城市高于農(nóng)村地區(qū),但產(chǎn)后出血仍是目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因[4]。因此分析近幾年嚴(yán)重產(chǎn)后出血直接原因及高危因素構(gòu)成比的變化,從而有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù),對(duì)進(jìn)一步降低產(chǎn)后出血的發(fā)生、降低孕產(chǎn)死亡率有重大意義。

RCOG將出生后最初24h內(nèi)生殖道失血超過(guò)1 000mL且出血在繼續(xù),或出現(xiàn)臨床休克表現(xiàn),定義為嚴(yán)重產(chǎn)后出血(major PPH)[5]。我國(guó)于2014年制定的《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》將胎兒娩出后出血量≥1 000mL定義為嚴(yán)重產(chǎn)后出血,應(yīng)啟動(dòng)二級(jí)急救方案[6]。本研究分析了近5年(2017年1月至2021年12月)與前5年(2012年1月至2016年12月)相比,我院嚴(yán)重產(chǎn)后出血的直接原因、高危因素構(gòu)成比的變化,同時(shí)還分析了切除子宮的產(chǎn)婦與未切除子宮的產(chǎn)婦臨床特點(diǎn)的變化,旨在更好地識(shí)別產(chǎn)后出血的高危人群,更好地做好預(yù)防工作。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

收集2012年1月至2021年12月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查并住院分娩、發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的72例孕婦及其新生兒的臨床資料,排除遺傳性凝血因子缺乏的患者及孕前體重<45kg的孕婦。孕婦年齡23～37歲,平均(31.75±3.04)歲;體重指數(shù)(body mass index,BMI)為22.96～27.34kg/m2,平均(24.78±1.34)kg/m2;孕次1～4次,平均(2.16±1.04)次;產(chǎn)次0～4次,平均(0.53±0.98)次。

1.2研究方法

本研究區(qū)分了產(chǎn)后出血的直接原因和高危因素。產(chǎn)后出血的直接原因包括:子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能異常。孕前高危因素包括子宮肌瘤手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤;孕期高危因素包括年齡、試管嬰兒、多胎妊娠、子癇前期;產(chǎn)時(shí)高危因素包括分娩方式、新生兒體重。如子宮收縮乏力的原因是胎盤因素,則產(chǎn)后出血的直接原因歸為胎盤因素。

對(duì)72例嚴(yán)重產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦按分娩的時(shí)間順序分為2組,每組的時(shí)間跨度為5年,2012年1月至2016年12月期間分娩的產(chǎn)婦歸為A組,2017年1月至2021年12月期間分娩的產(chǎn)婦歸為B組。收集臨床資料,包括:①年齡、孕次、產(chǎn)次、既往手術(shù)史;②產(chǎn)后出血原因、新生兒體重、分娩方式。按是否接受子宮切除手術(shù),將72例產(chǎn)婦分為切除子宮組和未切除子宮組,分析產(chǎn)婦臨床特點(diǎn)的變化。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1產(chǎn)后出血高危因素構(gòu)成比的變化

2012年1月至2021年12月在我院分娩的產(chǎn)婦共9 424例,發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血共72例,其中2012年1月至2016年12月(A組)有37例,2017年1月至2021年12月(B組)有35例。兩組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

B組中接受試管嬰兒助孕的比例較A組顯著增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組胎盤因素、子癇前期的比例較高,疤痕子宮、巨大兒的比例較低,但兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。72例嚴(yán)重產(chǎn)后出血的患者中的19例雙胎均為試管嬰兒,此次分娩方式為剖宮產(chǎn)的比例在A組、B組中均很高,分別為91.89%、82.86%,但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 不同時(shí)期產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素構(gòu)成比的變化 [n(%)]

導(dǎo)致產(chǎn)后出血的直接原因中子宮收縮乏力的占比最高,兩組均占50%以上;其次是胎盤因素,包括胎盤粘連、植入、前置胎盤,兩組中均達(dá)30%以上,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 嚴(yán)重產(chǎn)后出血的直接原因 [n(%)]

2.2切除子宮組與未切除子宮組的臨床特征

72例產(chǎn)婦中有10例接受了子宮切除。切除子宮組中有剖宮產(chǎn)史、胎盤前置及植入的比例均明顯高于未切除子宮組(P<0.05)。雙胎、試管嬰兒、子癇前期、巨大兒的比例兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。切除子宮組的產(chǎn)婦平均年齡高于未切除子宮組,而平均孕周小于未切除子宮組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出血大于2 000mL的產(chǎn)婦共11例,其中10例切除了子宮,見表3。

表3 切除子宮組與未切除子宮組產(chǎn)婦的臨床特點(diǎn)比較

3討論

3.1輔助生殖和產(chǎn)后出血

自1978年以來(lái),我國(guó)人口出生率不斷下降,2020年全國(guó)人口出生率低至8.52‰。為了提高人口出生率,我國(guó)在不斷調(diào)整生育政策,從2013年12月我國(guó)實(shí)行單獨(dú)二胎政策,2015年10月開放全面二胎政策,到2020年鼓勵(lì)三孩政策,高齡生育人群增多,會(huì)帶來(lái)更多的輔助生殖需求。我國(guó)2018年出生的所有新生兒中約1.34%通過(guò)輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)助孕出生的,美國(guó)2019年出生的所有嬰兒中約有2.1%是通過(guò)ART助孕出生[5],這個(gè)比例在2016年的歐洲國(guó)家約為 2.9%,且該比例還在不斷更新,呈上升趨勢(shì),與前5年(2012年1月至2016年12月)相比,近5年(2017年1月至2021年12月)接受試管嬰兒孕婦的構(gòu)成比在嚴(yán)重產(chǎn)后出血的患者中明顯增高了,這與生殖輔助技術(shù)的不斷進(jìn)步、越來(lái)越多不孕女性受益相關(guān),但也有研究表明體外受精(in vitro fertilization,IVF)是產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7],可能與胚胎移植的位置過(guò)低、導(dǎo)致胎盤著床異常相關(guān),或者與子宮內(nèi)膜功能紊亂有關(guān)[8]。還有回顧性分析發(fā)現(xiàn),單胎產(chǎn)后出血與孕婦使用哪種生殖輔助技術(shù)關(guān)系不大,更多地取決于孕婦自身的因素,如高齡、初產(chǎn)婦、合并子宮肌瘤、使用抗凝藥物等[9]。雙胎或多胎妊娠,因子宮收縮乏力、胎盤位置異常等因素,是產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7,10]。本研究中72例嚴(yán)重產(chǎn)后出血的患者中的19例雙胎均為試管嬰兒;在切除子宮的10例患者中有3例為雙胎,均為試管嬰兒,其中2例發(fā)生胎盤植入,1例重度子癇前期并發(fā)羊水栓塞。隨著接受試管嬰兒的孕婦比例的日益增長(zhǎng),對(duì)該類孕婦應(yīng)增加產(chǎn)前檢查的次數(shù),動(dòng)態(tài)評(píng)估已知的產(chǎn)后出血高危因素,同時(shí)這部分孕婦所特有的產(chǎn)后出血高危因素有待進(jìn)一步研究,同時(shí),如何減少醫(yī)療源性的雙胎來(lái)降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)也是產(chǎn)科醫(yī)生與生殖科醫(yī)生共同努力的方向,從而預(yù)防或減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3.2剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血

有研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn),還是擇期剖宮產(chǎn),都是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素[11]。剖宮產(chǎn)中使用全身麻醉更是產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著三胎政策的開放,作為臨床醫(yī)生將面臨不斷增加的瘢痕子宮婦女再次妊娠患者。大量文獻(xiàn)已證實(shí)瘢痕子宮是發(fā)生前置胎盤的明確的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。對(duì)于前置胎盤或胎盤植入的患者,通常采用全身麻醉的方式,這就進(jìn)一步加劇了產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[13]。剖宮產(chǎn)術(shù)分娩率的上升和胎盤異常的增加,日漸成為產(chǎn)科急診子宮切除術(shù)的主要因素[14-15]。本研究中嚴(yán)重產(chǎn)后出血的72例患者中,有63例(87.5%)接受了剖宮產(chǎn),出血大于2 000mL的11例患者均接受了剖宮產(chǎn)手術(shù)。而接受子宮切除的患者中,出血的直接原因60.00%(6/10)為胎盤因素,其中1例為后壁的胎盤植入,5例為兇險(xiǎn)性前置胎盤。胎盤植入引起的產(chǎn)后出血速度快,短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC),保守治療失敗的幾率高[16],需要多學(xué)科合作如放射介入科、麻醉科、輸血科、ICU共同協(xié)作,需做好大量輸血準(zhǔn)備,抗失血性休克及DIC防治,當(dāng)出血危及產(chǎn)婦生命時(shí),應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行子宮切除術(shù)[15]。本研究中6例胎盤植入的孕婦,除了1例拒絕介入治療,1例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)植入,另4例均在雜交手術(shù)室行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置,胎兒娩出后打開球囊以減少子宮血供,但因植入胎盤面積大,出血速度快,產(chǎn)后出血30min之內(nèi)即決定行子宮切除術(shù),最終出血仍然超過(guò)2 000mL,但成功挽救了產(chǎn)婦生命,術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU觀察48h后轉(zhuǎn)回普通病房,術(shù)后隨訪無(wú)垂體功能異常。對(duì)于胎盤植入的患者,應(yīng)在術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查充分評(píng)估并與家屬反復(fù)溝通,聯(lián)系血庫(kù)保證充足和快速的血液供應(yīng),一旦產(chǎn)后出血難以控制,應(yīng)果斷進(jìn)行切除子宮以挽救患者生命[17]。

3.3小結(jié)

總之,嚴(yán)重產(chǎn)后出血的最常見原因是輔助生殖受孕和產(chǎn)科并發(fā)癥。隨著三胎政策的開放,臨床醫(yī)生不僅面臨越來(lái)越多的瘢痕子宮和胎盤植入的問(wèn)題,也面臨日益增多的接受輔助生殖的孕婦。胎盤植入所造成的產(chǎn)后出血,采用常規(guī)的止血措施很難控制,只能通過(guò)切除子宮挽救生命,給孕婦及其家庭帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)。對(duì)接受IVF孕婦的產(chǎn)后出血高危因素的研究十分有限,國(guó)內(nèi)關(guān)于嚴(yán)重產(chǎn)后出血相關(guān)研究的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,也缺少大樣本多中心的研究資料,因而有關(guān)嚴(yán)重產(chǎn)后出血高危因素的變化趨勢(shì)及病因分析還需要進(jìn)一步的研究。