王丹丹 顏麗暉 陳 妍 吳 優(yōu) 周 鑫 狄 濤 崔文瑤

（遼寧省腫瘤醫(yī)院疼痛舒緩科，沈陽 110042）

1.一般資料

病例：姜某，男性，68 歲，診斷：腎盂惡性腫瘤；腰大肌繼發(fā)惡性腫瘤；下肢疼痛。2020-08 診斷為腎盂惡性腫瘤，行腹腔鏡右腎切除術(shù)，術(shù)后規(guī)律化療，2021-10 出現(xiàn)腰部疼痛，完善檢查發(fā)現(xiàn)腰大肌繼發(fā)惡性腫瘤，行局部放療聯(lián)合口服嗎啡后疼痛緩解，腫瘤控制可。2022-11 月因右側(cè)腰痛、下肢疼痛就診于遼寧省某醫(yī)院，行腰叢射頻脈沖治療后疼痛緩解，2023-01 病人自覺右側(cè)下肢疼痛復(fù)發(fā)，呈持續(xù)性發(fā)作，活動后加重，靜息狀態(tài)下NRS 評分5 分，活動后NRS 評分7～8 分，口服藥物疼痛緩解不明顯，且出現(xiàn)嚴(yán)重便秘等不良反應(yīng)，要求入院控制疼痛。

2.入院查體及評估

輪椅推入病房，痛苦面容，呼吸正常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大，右側(cè)腰部按壓痛，右側(cè)髖關(guān)節(jié)攣縮，右下肢主被動伸直不能，活動后疼痛加重。

3.主要影像檢查

腎盂惡性腫瘤切除術(shù)后，右腰大肌前方腫塊，大小約36 mm×30 mm，考慮轉(zhuǎn)移，鄰近右輸尿管受累可能大；右腎術(shù)后改變，左腎結(jié)石，膽囊結(jié)石；乙狀結(jié)腸壁局部增厚；腹主動脈壁鈣化。

4.疼痛專科評估

查體病人右側(cè)腰部及髖部持續(xù)性鈍痛，靜息狀態(tài)下NRS 評分5 分，活動后NRS 評分7～8 分，中重度疼痛，右側(cè)下肢痛覺過敏，ID pain 評分4 分，考慮為軀體性疼痛合并神經(jīng)病理性疼痛。漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 評分21 分，漢密爾頓焦慮量表 (HAMA)評分11 分，睡眠差，入睡困難，夜間睡眠3～4 小時。

5.治療過程

病人2020-08 診斷為腎盂惡性腫瘤，2021-10出現(xiàn)腰部疼痛，口服嗎啡對癥鎮(zhèn)痛，后逐漸出現(xiàn)便秘，根據(jù)《NCCN 成人癌痛指南》和《難治性癌痛專家共識》，2022-11 于我科行神經(jīng)阻滯等介入治療，病人疼痛短暫緩解，2023-01 疼痛復(fù)發(fā)，經(jīng)泌尿外科、放療科多學(xué)科會診后，轉(zhuǎn)入我科行進一步鎮(zhèn)痛治療，經(jīng)全科室討論后于2023-01-13 在DSA 引導(dǎo)下行鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù) (intrathecal drug delivery system, IDDS)。

6.鞘內(nèi)泵藥物及劑量調(diào)整

術(shù)前口服藥物：嗎啡緩釋片30 mg, q12 h；2023-01-13 行鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)植入，鞘內(nèi)嗎啡濃度1.25 mg/ml；2023-01-14 初始維持劑量每日0.1299 mg，bolus 為0；2023-01-16 NRS 評分3 分，輕度疼痛，鞘內(nèi)用藥增量15%，維持劑量調(diào)至每日0.1427 mg；2023-01-17 重新評估NRS 評分，先后2 次調(diào)整維持劑量至每日0.173 mg，后疼痛控制良好，睡眠較前明顯改善，夜眠6小時，二便未見明顯異常，2023-01-19出院，病人入院時輪椅推入病房，出院時可獨立行走，治療效果滿意。

病人出院1 周后逐漸出現(xiàn)便秘、尿潴留、大小便無力，考慮鞘內(nèi)藥物所致。水溶性阿片類藥物（如嗎啡、氫嗎啡酮）可隨腦脊液循環(huán)作用于中樞阿片受體進而達到全身鎮(zhèn)痛的作用，是PACC 指南推薦的鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛一線藥物。與嗎啡不同，氫嗎啡酮為純μ 受體激動劑，其效能是嗎啡的2～10 倍。更高的效能和更低的輸注量使氫嗎啡酮更適合長期鞘內(nèi)輸注，氫嗎啡酮作為一種新型、強效阿片類鎮(zhèn)痛劑，具有鎮(zhèn)痛效果強、持續(xù)時間長、不良事件少的特點，與病人及家屬溝通后更換鞘內(nèi)用藥為氫嗎啡酮。

2023-01-29 返回我科，更換鞘內(nèi)用藥為氫嗎啡酮，濃度150 μg/ml，初始劑量設(shè)定每日30 μg；2023-01-30 活動后NRS 評分4～5 分，調(diào)整背景劑量至每日33 μg；2023-02-16 病人自述長期行走后仍有輕度疼痛，NRS 評分3 分，要求增量，故調(diào)整用量至每日38.1 μg。

7.隨訪

2023-02-16 至今，病人活動后疼痛控制滿意，NRS 評分0～1 分，無爆發(fā)痛，睡眠飲食良好，且未出現(xiàn)便秘、尿潴留等不良反應(yīng)，現(xiàn)繼續(xù)規(guī)律抗腫瘤治療中。

專 家 點 評

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院疼痛科 王昆教授：本病例是通過鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)緩解難治性癌痛的有效案例。本例病人為腎盂惡性腫瘤轉(zhuǎn)移腰大肌，涉及局部神經(jīng)叢。具有神經(jīng)病理性疼痛及肌肉痙攣性疼痛的特征，口服嗎啡藥物效果欠佳，改用鞘內(nèi)輸注嗎啡鎮(zhèn)痛治療，效果尚好，但不良反應(yīng)難以耐受，改用氫嗎啡酮后獲得有效鎮(zhèn)痛和不良反應(yīng)達成平衡。難治性癌痛的一個重要特征就是病人不能耐受大劑量口服嗎啡所引起的不良反應(yīng)，鞘內(nèi)給藥方式為局部給藥，理論上可以避免大劑量全身用藥所引起的不良反應(yīng)，而且氫嗎啡酮比嗎啡擁有更高鎮(zhèn)痛強度，持續(xù)鞘內(nèi)輸注能夠維持一個穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛強度，有效減少爆發(fā)痛的發(fā)生。因此鞘內(nèi)氫嗎啡酮在較小的用藥量下就能達到一個理想的鎮(zhèn)痛強度，有效緩解難治性癌痛病人的疼痛癥狀。氫嗎啡酮其鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的5～10 倍，脂溶性為嗎啡的10 倍，較嗎啡易于穿過血腦屏障，消除半衰期為28 min，相比嗎啡不會引起強烈的呼吸抑制。一項前瞻性的研究指出氫嗎啡酮能夠有效的緩解其他藥物不能控制的疼痛。氫嗎啡酮鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的研究中發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)氫嗎啡酮相比鞘內(nèi)嗎啡在鎮(zhèn)痛效果上沒有差異，但鞘內(nèi)氫嗎啡酮在惡心嘔吐及過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)方面優(yōu)于嗎啡。通過本病例研究發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)輸注小劑量氫嗎啡酮給藥可獲得有效鎮(zhèn)痛，不良反應(yīng)可以耐受，獲得有價值的鎮(zhèn)痛效果。

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院寧養(yǎng)病房 王玉梅教授：這是1 例成功的疼痛規(guī)范化診療和全程管理病例。該病例為難治性復(fù)雜疼痛，因疼痛反復(fù)出現(xiàn)，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，為謹(jǐn)慎起見，入院前組織多學(xué)科會診，后轉(zhuǎn)入疼痛?？撇》?，體現(xiàn)了對該病人的尊重和關(guān)注。根據(jù)病人的疼痛病史和治療史，入院后對病人進行了及時的疼痛?？圃u估和焦慮、抑郁及睡眠評估，體現(xiàn)了專業(yè)態(tài)度和人文情懷，通過對“整體痛”理念的關(guān)注，支持病人“全人”。根據(jù)病人的疼痛評估結(jié)果，遵循指南和專家共識，對病人的疼痛診療方案進行了精準(zhǔn)的調(diào)整，先后經(jīng)歷了局部放療聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥、射頻脈沖治療、單純口服鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛方式，最后通過鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)體內(nèi)植入的方式，為病人帶來舒適、安全、高品質(zhì)的無痛生活，體現(xiàn)了鎮(zhèn)痛泵技術(shù)的優(yōu)勢和良好效果。以減輕不良反應(yīng)、提高療效為最終目標(biāo)，及時將鎮(zhèn)痛藥物由嗎啡調(diào)整為氫嗎啡酮，收到了良好效果，遵循了個體化疼痛治療的基本原則。病人出院后，通過隨訪提供連續(xù)照護，用專業(yè)指導(dǎo)支持病人繼續(xù)行抗腫瘤治療，幫助其延長有質(zhì)量的生活，體現(xiàn)了疼痛全程管理的意義，賦予了病人強有力的支持。