橋式運動聯(lián)合虛擬現(xiàn)實康復(fù)訓(xùn)練對主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)病人生理和心理功能的影響

劉亞楠,吳 豪,韓 涵,臧舒婷,任 瑩,張俊梅,張紅梅

主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(intraaortic balloon pump,IABP)是臨床上治療心源性休克、急性心肌梗死病人常用的手段,能有效提高病人冠狀動脈的灌注,增加心肌的血液供應(yīng),減少心肌的耗氧量,改善心功能[1]。但是目前臨床上為了保證手術(shù)效果和術(shù)后病人的安全,常會要求IABP病人術(shù)側(cè)肢體制動,同時由于受病人病情、環(huán)境、重視程度、文化差異等因素的影響,臨床上IABP病人早期康復(fù)的依從性較差,嚴重影響了病人生理功能和心理功能的早期恢復(fù)[2]。虛擬現(xiàn)實(virtual reality,VR)技術(shù)是仿真技術(shù)的一個重要方向,是多種技術(shù)的集合,具有沉浸、想象和交互三大特點,目前在醫(yī)學(xué)方面具有十分重要的現(xiàn)實應(yīng)用意義,同時也為康復(fù)治療提供了新的治療手段[3]。橋式運動是一種康復(fù)訓(xùn)練方式,多用于偏癱病人,能抑制病人下肢的協(xié)同運動模式,促進髖和膝的分離運動,增加病人對髖、膝關(guān)節(jié)的運動控制及腰部肌肉和髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量,有利于病人步行功能的恢復(fù)[4]。目前,有學(xué)者將橋式運動運用于IABP術(shù)后病人中,取得了不錯的效果[5]。但是,將橋式運動和虛擬現(xiàn)實康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合起來應(yīng)用于IABP術(shù)后病人的研究較少[6]。因此,本研究探討橋式運動聯(lián)合虛擬現(xiàn)實康復(fù)訓(xùn)練對IABP病人生理和心理功能的影響,取得了不錯的效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2022年12月在本科住院的68例行IABP手術(shù)的病人作為研究對象,根據(jù)隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組各34例。納入標準：1)符合IABP手術(shù)治療適應(yīng)證;2)年齡18～80歲,具有一定的溝通、閱讀及配合能力者;3)知情研究目的并同意參與。排除標準：1)合并精神疾病或伴有嚴重軀體性疾病者;2)除使用IABP裝置外,還使用其他心肺功能輔助裝置者;3)由于各種原因中途退出試驗者。對照組男19例,女15例;年齡25～79(49.32±6.53)歲;學(xué)歷：高中及以下23例,專科及以上11例;放置支架者30例,未放置支架者4例。觀察組男22例,女12例;年齡28～80(51.28±5.49)歲;學(xué)歷：高中及以下25例,專科及以上9例;放置支架者32例,未放置支架者2例。兩組研究對象在性別、年齡、學(xué)歷及是否放置支架等方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批[2022倫審新技術(shù)(195)號],并在醫(yī)院倫理委員會的監(jiān)督指導(dǎo)下進行。

1.2 方法

1.2.1 評估項目

在病人行IABP手術(shù)返回病房后,采用床旁彩超測定病人的心臟功能,采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自評量表(Self-rating depression scale,SDS)評估病人的心理狀態(tài)。由于病人術(shù)后不能即刻下床運動,所以暫不收集干預(yù)前病人運動功能的資料。兩組病人均給予IABP術(shù)后常規(guī)治療、護理和早期康復(fù)運動。觀察組在常規(guī)治療、護理和早期康復(fù)運動的基礎(chǔ)上,引入橋式運動聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(virtual reality,VR)康復(fù)訓(xùn)練項目。

1.2.2 早期康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后第1天保持平臥位,術(shù)側(cè)下肢制動;心電監(jiān)護下主動活動上肢,抓握彈力球每組10次,每天3組。術(shù)后第2天,心電監(jiān)護下主動活動上肢,外展雙上肢,每組10次,每天3組;下肢進行踝泵運動：每組10次,每天3組。術(shù)后第3天,心電監(jiān)護下床頭抬高30°,上肢自由活動;健側(cè)下肢進行直腿抬高運動,每組10次,每天3組。術(shù)后第4天～第6天心電監(jiān)護下床頭抬高30°,上肢自由活動;健側(cè)下肢進行直腿抬高運動,每組20次,每天3組。之后根據(jù)IABP導(dǎo)管拔管與否,選擇進行健側(cè)或雙側(cè)的直腿抬高運動,持續(xù)時間2周。

1.2.3 橋式運動訓(xùn)練[7]

一種康復(fù)訓(xùn)練方式,包括單橋運動和雙橋運動。1)單橋運動：病人取仰臥位姿勢,雙臂位于身體兩側(cè),保證頭、頸部位于同一直線,囑病人屈髖、屈膝,術(shù)側(cè)肢體伸直,另一側(cè)肢體屈曲搭于術(shù)側(cè)肢體上,然后盡可能提高臀部。2)雙橋運動：病人取仰臥位姿勢,雙臂放置在身體兩側(cè),保持頭部與頸部位于同一直線。護士指導(dǎo)病人屈髖、屈膝,保證小腿與水平面呈90°,告知病人用力抬高臀部直到最高點,挺胸、挺腰,護士輔助病人抬高臀部,保持重心的均衡。在訓(xùn)練的過程中,臀部抬離床面的時間可以由最初的5 s逐漸延長至1 min,然后放松,臀部回位,仰臥于床上5 s為1個周期。訓(xùn)練時兩腿之間可夾持枕頭或其他物體。在病人未拔出IABP導(dǎo)管前給予單橋訓(xùn)練,拔出導(dǎo)管后給予雙橋訓(xùn)練,每組10個周期,每天3組,持續(xù)時間2周。

1.2.4 虛擬現(xiàn)實(VR)訓(xùn)練

VR訓(xùn)練設(shè)備包括硬件裝置和軟件系統(tǒng)[8-9]。該訓(xùn)練系統(tǒng)有專門的科技公司提供,訓(xùn)練軟件系統(tǒng)包括適用于不同體位的訓(xùn)練場景,包括臥位、坐位和站立時的訓(xùn)練場景。訓(xùn)練時病人根據(jù)病情需要選擇不同的臥位,佩戴訓(xùn)練裝置,選擇訓(xùn)練場景、手握操作手柄,在虛擬場景目光跟隨彩色小球上的發(fā)光點,完成各項指定任務(wù)。從術(shù)后第3天病人能夠床頭抬高30°開始,每天1次,每次15 min,持續(xù)時間2周。主要的訓(xùn)練程序為城市駕車,主要方法為病人面向屏幕,采用坐位或站位,坐位時雙手置于感應(yīng)面板上,站位時雙腳站于感應(yīng)面板上,雙手放于身體兩側(cè),自然下垂,場景主要為城市高樓設(shè)施及馬路上汽車行駛,通過前后移動控制汽車速度,左右移動控制汽車左右轉(zhuǎn)彎,控制中還需避免來往車輛,避免發(fā)生摩擦與碰撞,要求在規(guī)定的時間內(nèi)行駛盡可能遠的距離。

1.2.5 具體實施

對照組每天上午進行常規(guī)的早期康復(fù)訓(xùn)練,訓(xùn)練內(nèi)容參照早期康復(fù)訓(xùn)練。觀察組除了每天上午給予早期康復(fù)訓(xùn)練外,每天下午給予橋式運動訓(xùn)練和虛擬現(xiàn)實康復(fù)訓(xùn)練。兩組病人均在康復(fù)治療師和責任護士的監(jiān)督指導(dǎo)下進行康復(fù)訓(xùn)練,在訓(xùn)練的過程中出現(xiàn)任何不適癥狀或病情變化需立即停止訓(xùn)練。

1.3 評價指標

1.3.1 生理功能

心臟功能：采用床旁彩超評估兩組病人的左心室射血分數(shù);運動功能：采用6 min步行距離評估兩組病人的運動功能。

1.3.2 心理狀態(tài)

采用SAS和SDS評估兩組病人的焦慮、抑郁程度。SAS和SDS是一種比較簡便的測評具有焦慮和抑郁癥狀的成年人自評工具,具有廣泛的應(yīng)用性,該量表在肝硬化病人中具有較好的信效度,其中SAS 量表的 Cronbach′s α系數(shù)為 0.777,SDS量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.782[10]。SAS和SDS均有20個條目,采用4級評分法,從“沒有或很少時間有”到“絕大部分或全部時間都有”分別計1～4分。每個量表20個項目的各個得分相加,即為粗得分,得分越高表明焦慮和抑郁程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后生理功能比較

表2 兩組病人干預(yù)前后SAS和SDS得分比較 單位：分

3 討論

3.1 橋式運動聯(lián)合虛擬現(xiàn)實康復(fù)訓(xùn)練能夠提高IABP病人的生理功能

本研究結(jié)果顯示橋式運動聯(lián)合虛擬現(xiàn)實康復(fù)訓(xùn)練能夠提高IABP病人的左心室射血分數(shù)和6 min步行距離,這一結(jié)果與鐘裕等[11]的研究結(jié)果一致。IABP病人由于手術(shù)效果和術(shù)后安全性考慮需要臥床,而為了避免長時間臥床造成血栓、肌肉萎縮等并發(fā)癥,需要做床上的運動訓(xùn)練,橋式運動正是首選的訓(xùn)練方法之一。橋式運動是一種極具價值的康復(fù)鍛煉方法,有助于提高髖膝關(guān)節(jié)的控制,完成病人腰部肌群、髖周肌肉的訓(xùn)練,利于病人步行功能的恢復(fù)[12]。目前,橋式運動在偏癱病人的康復(fù)鍛煉中應(yīng)用較為廣泛,也有研究將橋式運動用于IABP病人中,且取得了理想的效果[5]。虛擬現(xiàn)實康復(fù)訓(xùn)練是利用計算機生成虛擬現(xiàn)實的環(huán)境,使病人在虛擬的環(huán)境中進行可控的功能性運動和操作[13]。虛擬現(xiàn)實康復(fù)訓(xùn)練具有練習(xí)內(nèi)容豐富多彩,允許個性化設(shè)置,多種動作可以反復(fù)練習(xí),不受體位和時間的限制等優(yōu)點[14]。行IABP術(shù)的病人在臥床期間進行橋式運動能夠改善病人的下肢功能,預(yù)防下肢靜脈血栓和肌肉萎縮,同時結(jié)合虛擬現(xiàn)實康復(fù)訓(xùn)練,能夠提高上肢功能的恢復(fù),提高雙上肢的肌肉力量和心臟功能,從而促進病人生理功能的恢復(fù)。

3.2 橋式運動聯(lián)合虛擬現(xiàn)實康復(fù)訓(xùn)能夠減輕IABP病人的焦慮抑郁情緒

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),將橋式運動和虛擬現(xiàn)實康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合起來能夠減輕病人的焦慮抑郁情緒,這一研究結(jié)果與黃瓊意等[5]的研究結(jié)論相同。本研究中虛擬現(xiàn)實康復(fù)訓(xùn)練能夠提高病人的運動,可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性有關(guān)[15]。有研究顯示因神經(jīng)元可塑性隨著年齡和患病時間增加而下降,而虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練可增加大腦受損神經(jīng)元的可塑性,促進突觸重組完成再髓鞘化[16]。另一方面可能與其可以提供虛擬現(xiàn)實的環(huán)境、多種感官刺激和反饋、大量反復(fù)的練習(xí),能調(diào)動病人參與康復(fù)的積極性和主動性等有關(guān)[17-19]。研究證實,豐富的環(huán)境有利于腦皮質(zhì)增厚,樹突分支增加,從而產(chǎn)生大量的軸突和細胞體[20]。另外,有研究發(fā)現(xiàn)以虛擬現(xiàn)實康復(fù)訓(xùn)練為基礎(chǔ)的康復(fù)治療能促進運動功能的恢復(fù),增加皮質(zhì)脊髓束的興奮性,誘導(dǎo)大腦皮層的重組[21],減輕病人的焦慮與抑郁狀態(tài)。

4 局限性

將傳統(tǒng)康復(fù)手段橋式運動和現(xiàn)代智能化的虛擬現(xiàn)實康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合起來用于行IABP術(shù)的病人中,不僅能夠改善病人的運動功能,還能減輕病人的焦慮和抑郁程度,提示臨床工作者可以將虛擬現(xiàn)實技術(shù)融入病人的康復(fù)訓(xùn)練中。但本研究也存在一些局限性,如樣本例數(shù)較少、干預(yù)時間較短、沒有對遠期干預(yù)效果進行觀察等,因此研究結(jié)果具有一定的局限性。接下來的研究將進一步擴大樣本量,增加干預(yù)時間,加強隨訪以觀察遠期干預(yù)效果,基于虛擬技術(shù)建立完善的IABP病人康復(fù)分級方案。