余玲玲,羅 軍

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,南昌 330006)

長期臥床患者易發(fā)生肺炎、壓瘡、便秘、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、低血壓等并發(fā)癥,不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,而且還會危及患者生命安全[1-3],因此,積極預(yù)防長期臥床患者并發(fā)癥具有重要意義。電動(dòng)起立床可使臥床患者在不離床的情況下進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練,是防治長期臥床患者發(fā)生并發(fā)癥的重要治療手段[4-5]。本文就電動(dòng)起立床在防治骨骼肌肉系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中的效果及其使用適應(yīng)證及禁忌證進(jìn)行綜述,旨在提高對電動(dòng)起立床的認(rèn)識和使用。

1 電動(dòng)起立床訓(xùn)練和功能

1.1 電動(dòng)起立床訓(xùn)練

電動(dòng)起立床訓(xùn)練是指采用約束帶將患者胸、髖、膝部位固定在斜床上,并逐漸調(diào)整起立床角度,幫助患者從平臥位到斜位再到直立位站立訓(xùn)練的過程。電動(dòng)起立床調(diào)整角度為0°～90°,根據(jù)患者病情和耐受情況,起立床傾斜角度可從10°開始,逐漸適應(yīng)性增加至90°,使患者僅需消耗較小體能就可實(shí)現(xiàn)功能性站立,是一種安全有效的康復(fù)訓(xùn)練方法[1,6]。

1.2 電動(dòng)起立床功能

電動(dòng)起立床訓(xùn)練過程中,患者從臥位到站位變化,使其重心從低到高過渡,并在自身重力作用下,改善機(jī)體多方面功能,主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:1)提高軀干和下肢的負(fù)重能力、控制能力和平衡能力,有助于強(qiáng)化骨骼,調(diào)節(jié)鈣磷代謝,預(yù)防骨質(zhì)疏松[3,7-10]。2)在重力作用下,患者關(guān)節(jié)和肌肉受到不同程度擠壓,刺激關(guān)節(jié)和肌肉的本體感受器,使關(guān)節(jié)周圍肌肉緊張度增加,提高肌張力和肌力,有效預(yù)防肌肉萎縮、足下垂及關(guān)節(jié)攣縮[3,11-14]。3)下肢肌力提高,可增加肌肉泵功能,改善機(jī)體血液循環(huán),減少肺部、腹腔淤血及痰液集聚,預(yù)防肺炎、低血壓和消化不良[3,15]。4)站立增強(qiáng)自主神經(jīng)刺激,刺激血管張力感受器,收縮血管,加速血液循環(huán)和新陳代謝,提高免疫力,預(yù)防肺部感染、低血壓[3,15-17]。5)站立促進(jìn)膈肌下移,增大胸腔容積,促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)和痰液咳出,改善肺功能;降低腹腔壓力,促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng),預(yù)防便秘[6,18]。6)站立增加腦脊液循環(huán)動(dòng)力,加快腦脊液代謝,預(yù)防腦積水,促進(jìn)患者意識障礙的恢復(fù)[3]。7)調(diào)節(jié)患者心理,增強(qiáng)患者康復(fù)信心。

2 電動(dòng)起立床防治并發(fā)癥效果

2.1 防治骨骼肌肉系統(tǒng)病變

長期臥床患者因肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)減少,肌張力降低,頸、胸、腰椎及骨盆承重減少,自主神經(jīng)敏感性和抑制新陳代謝降低,導(dǎo)致患者控制能力和平衡能力下降,肌肉萎縮、病理性骨折和肌肉泵功能下降,回心血流量減少和出現(xiàn)低血壓等。電動(dòng)起立床訓(xùn)練過程中,在重力作用下使頸、胸、腰椎及骨盆、下肢關(guān)節(jié)和肌肉受到不同程度擠壓,提高軀干和下肢的負(fù)重能力、控制能力和平衡能力;改善骨代謝,減少破骨細(xì)胞形成和骨鈣鹽流失,從而預(yù)防骨質(zhì)疏松;刺激自主神經(jīng),使下肢股四頭肌、小腿三頭肌等下肢肌群收縮,提高肌張力和肌力,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,預(yù)防骨骼肌肉系統(tǒng)病變[7-9,11-12]。席建明等[9]通過表面肌電評定和Fugl-eyer平衡功能評定,發(fā)現(xiàn)卒中患者使用電動(dòng)起立床訓(xùn)練2周后,腹部肌群和腰部肌群的運(yùn)動(dòng)和興奮性均明顯提高,患者平衡功能得到明顯改善。萬根方[10]對使用電動(dòng)起立床訓(xùn)練的49例偏癱患者進(jìn)行日常生活能力、下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能以及軀干控制功能評估,發(fā)現(xiàn)電動(dòng)起立床訓(xùn)練明顯提高患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能及軀干控制功能,改善預(yù)后,提高患者日常生活質(zhì)量。卒中患者因下肢伸肌張力增高,肢體內(nèi)外側(cè)肌張力失衡易并發(fā)踝關(guān)節(jié)攣縮,表現(xiàn)為足內(nèi)翻畸形。牽拉是治療踝關(guān)節(jié)攣縮最常用的手段。站立床訓(xùn)練過程中,重力可對患者跟腱形成足夠強(qiáng)度且持久的牽拉,拮抗內(nèi)翻、跖屈肌,調(diào)節(jié)肌張力平衡,糾正足內(nèi)翻[7,12-14]。此外,通過電動(dòng)起立床傾斜功能訓(xùn)練患者站姿,逐漸提高下肢肌力和肌張力,增強(qiáng)小腿三頭肌的持續(xù)牽拉作用,降低踝跖屈肌張力,防止足下垂[7,12-14]。有研究[14]表明,使用電動(dòng)起立床2個(gè)月后,卒中偏癱患者足內(nèi)翻改善,步行能力增加?？偠灾?長期臥床患者進(jìn)行電動(dòng)起立床訓(xùn)練,可通過提高軀干和下肢負(fù)重能力、控制能力和平衡能力,提高下肢肌張力和肌力,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,預(yù)防肌肉萎縮、踝關(guān)節(jié)攣縮、足下垂和骨質(zhì)疏松;可為患者未來完成站立和行走提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),同時(shí)減少褥瘡的發(fā)生[6]。

2.2 防治呼吸系統(tǒng)系統(tǒng)病變

長期臥床患者肺底部血液循環(huán)差,易發(fā)生肺淤血和肺水腫,氣道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減少,導(dǎo)致肺組織清除分泌物能力下降,局部防御功能下降,痰液長期淤積,細(xì)菌生長繁殖;膈肌上抬,胸腔容積縮小,胸廓和膈肌運(yùn)動(dòng)減弱,肺活量降低,分泌物滯留,易誘發(fā)肺部感染和肺功能下降。此外,長期臥床患者易反流誤吸,口咽部細(xì)菌易進(jìn)入下呼吸道,增加肺炎發(fā)生率[1,15]。電動(dòng)起立床訓(xùn)練過程中,可以刺激自主神經(jīng),促進(jìn)血管收縮和改善循環(huán),加速新陳代謝,促進(jìn)炎性物質(zhì)和有害物質(zhì)吸收,提高免疫力;減少肺淤血和肺水腫,增加纖毛運(yùn)動(dòng),促進(jìn)分泌物和痰液排出,降低細(xì)菌繁殖,預(yù)防肺部感染[3,15]。電動(dòng)起立床訓(xùn)練過程中,使患者保持直立體位,在重力作用下,膈肌下降,胸廓容量增加,外部阻力降低,肺活量增加,改善患者肺功能?；颊哂膳P位轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷Ⅲw位期間,可對氣道產(chǎn)生瞬間沖擊力,松動(dòng)黏附于支氣管和氣管的痰痂,促進(jìn)體位引流和痰液排出[3,15,19]。此外,電動(dòng)起立床訓(xùn)練還可減少患者口咽部分泌物及反流誤吸[11,20]。洪麗蓉等[15]觀察了81例顱腦損傷并發(fā)肺部感染患者,發(fā)現(xiàn)早期使用電動(dòng)起立床訓(xùn)練,有效地增加了這些患者的肺活量和有效通氣量,減少了口咽部的分泌物和反流誤吸,提高了氣管套管拔除成功率。另有研究[1]觀察了300例癱瘓康復(fù)患者,發(fā)現(xiàn)相比于對照組,采用電動(dòng)起立床訓(xùn)練后,肺部感染控制效果較好。

2.3 防治循環(huán)系統(tǒng)病變

長期臥床患者因自主神經(jīng)運(yùn)動(dòng)障礙,血管收縮自主調(diào)節(jié)功能紊亂,導(dǎo)致血液循環(huán)障礙。此外,患者肌力下降引起下肢肌肉泵功能障礙,導(dǎo)致長期臥床患者回心血流減少,心臟射血功能下降,血壓下降。電動(dòng)起立床訓(xùn)練過程中,一方面可以通過重力對脊柱和下肢關(guān)節(jié)和肌肉的擠壓,刺激本體感覺,促進(jìn)自主神經(jīng)興奮,增加兒茶酚胺、醛固酮及腎上腺素釋放,提高血管收縮功能,改善血液循環(huán)[16-17];另一方面由于下肢肌力增加可改善肌肉泵功能,增加血管收縮和血液循環(huán),最終改善患者心臟泵血和心功能,減少低血壓發(fā)生[16]。陳珊珊等[6]觀察了70例腦梗死臥床患者,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合電動(dòng)起立床治療有助于改善患者的心功能。

2.4 防治消化系統(tǒng)病變

長期臥床患者因活動(dòng)減少,食欲下降,自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂,血液循環(huán)差,導(dǎo)致新陳代謝減慢,腹部淤血和腹壓增大,降低腸道蠕動(dòng)功能,患者消化吸收能力減弱,直腸肌肉和上腹部肌肉萎縮,食物在胃腸道內(nèi)停留時(shí)間長,引起患者消化不良和便秘[18]。電動(dòng)起立床訓(xùn)練可以幫助患者在重力作用下,增加自主神經(jīng)興奮性,改善血液循環(huán),減輕腹部淤血,加速新陳代謝和促進(jìn)代謝產(chǎn)物排除,降低腹腔內(nèi)壓力,促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和改善消化功能,減少便秘發(fā)生[6,18]。陳珊珊等[6]觀察了70例腦梗死臥床患者,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合電動(dòng)起立床治療有助于改善患者的消化功能,減少便秘發(fā)生。

2.5 防治神經(jīng)系統(tǒng)病變

長期臥床患者因血液循環(huán)差,新陳代謝下降,導(dǎo)致體內(nèi)有害代謝產(chǎn)物積累。電動(dòng)起立床訓(xùn)練可以刺激患者本體感覺,增加自主神經(jīng)興奮性,改善肌肉泵功能,從而改善血液循環(huán)和新陳代謝,改善腦出血患者腦代謝,增加大腦內(nèi)代謝產(chǎn)物吸收,防止腦積水形成,并促進(jìn)患者意識恢復(fù)[3,10]。

3 電動(dòng)起立床使用適應(yīng)證及禁忌證

3.1 使用適應(yīng)證

長期臥床患者易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,包括墜積性肺炎、低血壓、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、壓瘡、便秘、譫妄等。電動(dòng)起立床訓(xùn)練在防治呼吸系統(tǒng)系統(tǒng)病變、循環(huán)系統(tǒng)病變、消化系統(tǒng)病變、骨骼肌肉系統(tǒng)病變及神經(jīng)系統(tǒng)病變中發(fā)揮重要作用。因此,患者生命體征平穩(wěn)后,早期進(jìn)行電動(dòng)起立床訓(xùn)練可明顯改善其預(yù)后。電動(dòng)起立床使用適應(yīng)證包括以下幾個(gè)方面:1)神經(jīng)系統(tǒng)疾患或損傷所致的癱瘓患者(偏癱、截癱、腦癱)[1];2)長期臥床或長期使用輪椅需要輔助站立的患者[7];3)中老年腿部行動(dòng)不便需要輔助站立的患者;4)下肢骨骼肌肉功能障礙患者[4];5)意識障礙或昏迷,植物狀態(tài)患者[15];6)重癥肺炎患者[1,15,20]。

3.2 使用禁忌證

患者生命體征不平穩(wěn)時(shí),禁止使用電動(dòng)起立床訓(xùn)練,主要禁忌證如下:1)呼吸頻率≥35次·min-1或增加≥50%;2)SpO2≤90%或PaO2<7.98 kPa(FiO2>40%);3)心率≥145次·min-1或持續(xù)較使用起立床前增加≥20%;4)收縮壓≥180 mmHg或<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);5)嚴(yán)重心律失常;6)活動(dòng)性出血或出血未吸收;7)下肢骨折未達(dá)到支持狀態(tài)或下肢痙攣;8)嚴(yán)重躁動(dòng),依從性差。

3.3 注意事項(xiàng)

患者在使用電動(dòng)起立床過程中,若出現(xiàn)不能耐受情況,如頭暈、頭疼、氣喘等不適,收縮壓≥180 mmHg或≤9 mmHg、舒張壓≥100 mmHg或≤60 mmHg、血壓變化超過20 mmHg,心率≥100次·min-1或≤50次·min-1,呼吸≥30次·min-1或≤15次·min-1,立即調(diào)整電動(dòng)起立床訓(xùn)練角度;若患者仍出現(xiàn)不適,立即停止使用起立床。

4 電動(dòng)起立床使用評估和訓(xùn)練策略

4.1 電動(dòng)起立床使用評估

使用電動(dòng)起立床前應(yīng)對患者病情進(jìn)行評估,包括生命體征和功能。生命體征主要是心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等指標(biāo),確定患者生命體征平穩(wěn)后,可應(yīng)用多種功能評估量表對患者進(jìn)行全面評估,如采用Barthel指數(shù)量表評估患者日常生活能力,Braden量表評估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn),Morse量表評估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn),Holden量表評估患者步行功能,MMT量表評估患者四肢肌力,Tinetti量表評估患者步態(tài)功能,Fugl-Meyer量表評估患者平衡功能[6,8]。

4.2 電動(dòng)起立床訓(xùn)練策略

長期臥床患者初次進(jìn)行電動(dòng)起立床訓(xùn)練,起立床傾斜角度從10°開始,期間監(jiān)測使用者心率、呼吸、血壓變化,并詢問患者是否出現(xiàn)不適。若15 min內(nèi)患者出現(xiàn)“注意事項(xiàng)”中不能耐受的情況應(yīng)立即停止使用起立床。若患者耐受良好,15 min內(nèi)無任何不適,血壓、心率和呼吸平穩(wěn),繼續(xù)使用起立床至30 min 結(jié)束。后期患者進(jìn)行電動(dòng)起立床訓(xùn)練過程中,根據(jù)患者耐受程度和生命體征,調(diào)整起立床訓(xùn)練角度和訓(xùn)練時(shí)間,直至患者功能和癥狀改善[6,11,16,21]。

5 小結(jié)

總而言之,電動(dòng)起立床可預(yù)防和減輕長期臥床患者肺炎、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、低血壓等并發(fā)癥。長期臥床患者盡早適配電動(dòng)起立床并制定訓(xùn)練方法,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,改善預(yù)后,提高生活質(zhì)量。依據(jù)電動(dòng)起立床使用適應(yīng)證和禁忌證,進(jìn)行電動(dòng)起立床使用評估,對符合條件患者,嚴(yán)格按照電動(dòng)起立床訓(xùn)練策略和原則,開展電動(dòng)起立床訓(xùn)練。