楊 娟，戴麗霞，曾雪英

（廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院眼科，廣東 佛山 528200）

弱視是單眼或雙眼的矯正視力低下，但不存在器質(zhì)性病變，若在8 歲之前未得到有效的治療、延誤治療時(shí)機(jī)，可能會(huì)造成終生視力低下[1-2]。弱視多發(fā)生于兒童時(shí)期，可表現(xiàn)為視力低下、看東西時(shí)歪頭瞇眼等，不僅影響患兒的視力，還會(huì)對(duì)其身心健康造成嚴(yán)重影響。而近視性弱視是弱視的一種特殊類型，主要是由患兒的眼軸發(fā)生變化引起的，治療難度相對(duì)較大[3-4]。對(duì)于近視性弱視患兒，現(xiàn)階段常通過(guò)?？谱o(hù)理的方式改善其臨床癥狀，但由于患兒依從性差、用眼增加等因素的影響，很難達(dá)到理想的效果。視覺(jué)感知訓(xùn)練是一種治療弱視的新方法，其具有諸多優(yōu)勢(shì)，不僅能提升患兒的視力水平，還可影響視覺(jué)信息的早期加工處理，可用于近視性弱視的治療中。筆者認(rèn)為視覺(jué)感知訓(xùn)練對(duì)近視性弱視的療效較為理想，為了證實(shí)這一觀點(diǎn)，本研究選取了200 例患兒進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院2021 年9 月至2022 年8 月收治的200 例3 ～8 歲的近視性弱視患兒，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組100 例。對(duì)照組：男性56 例，女性44 例；年齡3 ～8 歲，平均（5.23±1.42）歲；病程1 ～3 年，平均（2.04±0.32）年。觀察組：男性57 例，女性43 例；年齡3 ～8 歲，平均（5.41±1.29）歲；病程1 ～4 年，平均（2.10±0.46）年。兩組的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）年齡在3 ～8 歲之間；（3）未患有其他眼部疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他器質(zhì)性病變導(dǎo)致的視力下降者；（2）存在眼部外傷史、手術(shù)史者。

1.3 方法

對(duì)照組給予?？谱o(hù)理，方法是：（1）健康檔案。為患兒建立健康檔案，將患兒的疾病情況、每次就診的檢查結(jié)果等記錄在健康檔案中。（2）心理疏導(dǎo)。對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可通過(guò)視頻、圖片等方式講述與近視性弱視有關(guān)的內(nèi)容，讓他們了解疾病的發(fā)生原因、危害、治療意義等，轉(zhuǎn)移他們的注意力。（3）健康教育。讓患兒觀看與近視性弱視有關(guān)的視頻，讓其了解不良的用眼習(xí)慣具體包括哪些，減少其不良用眼習(xí)慣。（4）膳食指導(dǎo)。指導(dǎo)患兒家屬讓患兒多食用魚(yú)類、蝦類、奶類等食物以及富含維生素A、維生素C、鈣的水果。觀察組在此基礎(chǔ)上給予視覺(jué)感知訓(xùn)練，方法是：（1）信息采集。對(duì)患兒進(jìn)行基本信息采集，包括屈光度、視力、融合和立體視覺(jué)情況等，制定相應(yīng)的訓(xùn)練方案。（2）視覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)。建立兩個(gè)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，一個(gè)網(wǎng)絡(luò)接受臨床、視知覺(jué)矢量輸入，另一個(gè)接受前者選擇后的視知覺(jué)矢量輸入，輸出神經(jīng)可塑治療方案。建立一系列腦認(rèn)知感知任務(wù)刺激圖像程序，通過(guò)特定的雙眼感受視野內(nèi)圖像刺激和雙眼間參數(shù)的變化，建立動(dòng)態(tài)的實(shí)時(shí)診斷和治療平臺(tái)。（3）訓(xùn)練方法及時(shí)間。患兒在訓(xùn)練時(shí)與計(jì)算機(jī)屏幕相隔大約60 cm，在無(wú)干擾的環(huán)境下進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)讓患兒高度集中注意力，訓(xùn)練時(shí)間為40 min/次，3 次/周。（4）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。在患兒早中晚三餐給予全營(yíng)養(yǎng)餐，全營(yíng)養(yǎng)餐由谷類（大米、小米、玉米、大麥、小麥）、仁類（核桃仁、白芝麻）、果蔬類（胡蘿卜、菠菜、蘋(píng)果、葡萄、藍(lán)莓、南瓜等）組成，將谷類煮沸，加入粉碎的仁類小火煮至谷類呈黏稠狀，冷卻至45 ℃后，加入果蔬粒，攪拌均勻，即可食用。（5）視覺(jué)判斷能力和分析能力訓(xùn)練。結(jié)合道具，訓(xùn)練患兒認(rèn)識(shí)正方形、長(zhǎng)方形、三角形、圓形、菱形等，訓(xùn)練患兒的視覺(jué)敏感度；通過(guò)帶領(lǐng)患兒熟悉和區(qū)分各種基本顏色和混合顏色，鍛煉患兒的辨色能力。帶領(lǐng)患兒玩迷宮游戲，讓患兒尋找出正確的路線，鍛煉患兒的視覺(jué)追蹤能力。指導(dǎo)患兒玩點(diǎn)連線游戲，讓患兒進(jìn)行點(diǎn)點(diǎn)連線、數(shù)字連線、拼音連線、漢字連線等，鍛煉患兒的注意力。讓患兒進(jìn)行舒格特方格游戲，在一張紙上畫(huà)上不同數(shù)量的方格，格子內(nèi)任意填寫(xiě)上1 ～N個(gè)阿拉伯?dāng)?shù)字，要求患兒用手指按順序依次指出其位置，同時(shí)誦讀出聲。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床干預(yù)效果：顯效：視力提高至0.9 以上；有效：視力提高2 行及以上；無(wú)效；視力提高＜2行。（2）視力：于干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月，檢測(cè)平均屈光度、遠(yuǎn)距離水平隱斜量等項(xiàng)目。（3）屈光度：于干預(yù)后1 個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，屈光度= 球鏡度數(shù)+1/2 柱鏡度數(shù)。（4）視覺(jué)感知能力：于干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，采用無(wú)運(yùn)動(dòng)視覺(jué)感知測(cè)試（Motor-Free Visual Perception Test 4，MVPT4）、視 覺(jué) 障 礙 兒 童社會(huì)技能評(píng)估工具（social skills assessment tool for children with visual impairments，SSAT-AI）、加 拿大作業(yè)表現(xiàn)量表（Canadian occupational performance measure，COPM）進(jìn)行評(píng)價(jià)。MVPT4 的測(cè)試項(xiàng)目包括視覺(jué)辨別、形式恒常性、視覺(jué)短期記憶Ⅰ、視覺(jué)完形Ⅰ、視覺(jué)差異、空間定向、圖形- 背景、視覺(jué)完形Ⅱ和視覺(jué)短期記憶Ⅱ，總分65 分，分值越高表示視覺(jué)感知能力越強(qiáng)；SSAT-AI 的評(píng)估維度包括基本社會(huì)行為（20 個(gè)項(xiàng)目）、人際關(guān)系（20 個(gè)項(xiàng)目）、社會(huì)認(rèn)知行為（13 個(gè)項(xiàng)目）三項(xiàng)，總分318 分，分值越高表示視覺(jué)感知能力越強(qiáng)；COPM 包括自理、生產(chǎn)、休閑活動(dòng)三部分，最高分10 分，分值越高表示視覺(jué)感知能力越強(qiáng)[6]。（5）雙眼調(diào)節(jié)功能：于干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月，從雙眼視覺(jué)的負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)平均值（Negative relative accommodation，NRA）、正相對(duì)調(diào)節(jié)平均值（Positive correlation regulation，PRA）、調(diào)節(jié)反應(yīng)等方面進(jìn)行雙眼調(diào)節(jié)功能的評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理工具為SPSS 22.0 軟件，年齡、視力、屈光度、視覺(jué)感知能力、雙眼調(diào)節(jié)功能等計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，性別構(gòu)成比、總有效率等計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床干預(yù)效果的比較

觀察組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床干預(yù)效果的比較[例(%)]

2.2 兩組視力的比較

干預(yù)前，兩組的各項(xiàng)視力指標(biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組的平均屈光度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），遠(yuǎn)距離水平隱斜量、近距離水平隱斜量均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組視力的比較（± s）

表2 兩組視力的比較（± s）

組別 例數(shù) 平均屈光度（D）遠(yuǎn)距離水平隱斜量（△）近距離水平隱斜量（△）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 100 0.94±0.08 0.54±0.06 -2.97±0.25 -1.14±0.22 -6.22±0.79 -2.44±0.32對(duì)照組 100 0.96±0.07 0.67±0.05 -2.99±0.33 -1.39±0.20 -6.30±0.74 -3.68±0.29 t 值 1.881 16.645 0.483 8.408 0.739 28.713 P 值 0.061 0.000 0.630 0.000 0.461 0.000

2.3 兩組屈光度的比較

對(duì)照組屈光度的改善值為（0.55±0.06）D，觀察組屈光度的改善值為（0.73±0.08）D ；觀察組屈光度的改善值大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.000，P=0.000）。

2.4 兩組視覺(jué)感知能力的比較

干預(yù)前，兩組的各項(xiàng)視覺(jué)感知能力評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的SSAT-AI 評(píng)分、MVPT4 評(píng)分、COPM 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組視覺(jué)感知能力的比較（分，± s）

表3 兩組視覺(jué)感知能力的比較（分，± s）

組別 例數(shù) SSAT-AI 評(píng)分 MVPT4 評(píng)分 COPM 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 100 202.44±10.36 230.58±11.42 37.44±2.60 46.58±3.43 5.06±0.69 8.33±0.79對(duì)照組 100 203.14±10.58 216.77±11.50 37.51±2.57 41.20±3.22 5.08±0.71 7.22±0.65 t 值 0.473 8.521 0.191 11.436 0.202 10.850 P 值 0.637 0.000 0.848 0.000 0.840 0.000

2.5 兩組雙眼調(diào)節(jié)功能的比較

干預(yù)前，兩組的各項(xiàng)雙眼調(diào)節(jié)功能指標(biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的NRA、調(diào)節(jié)反應(yīng)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PRA 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組雙眼調(diào)節(jié)功能的比較（D，± s）

表4 兩組雙眼調(diào)節(jié)功能的比較（D，± s）

組別 例數(shù) NRA PRA 調(diào)節(jié)反應(yīng)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 100 1.62±0.22 2.06±0.35 -1.99±0.25 -3.67±0.34 0.32±0.08 0.44±0.07對(duì)照組 100 1.64±0.20 1.88±0.28 -1.96±0.30 -2.40±0.25 0.31±0.05 0.39±0.06 t 值 0.673 4.016 0.768 30.093 1.060 5.423 P 值 0.502 0.000 0.443 0.000 0.290 0.000

3 討論

人體大腦需要同時(shí)從雙眼接收一個(gè)清晰、布局合理的圖像，這樣才能促進(jìn)視覺(jué)系統(tǒng)的正常發(fā)育。這種發(fā)育主要發(fā)生在出生后3 年內(nèi)，在6 ～8 歲徹底完成。若眼部成像出現(xiàn)模糊、錯(cuò)誤，或者視覺(jué)信號(hào)不能正確地經(jīng)視神經(jīng)傳入中樞，大腦將會(huì)自覺(jué)忽略患側(cè)眼傳入的信息，引起弱視[6-7]。近視性弱視作為兒童常見(jiàn)的眼部疾病，其病變屬于一個(gè)可逆的過(guò)程，及時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)，可促使其視力恢復(fù)。本研究中對(duì)照組接受的?？谱o(hù)理主要是通過(guò)建立健康檔案、進(jìn)行心理疏導(dǎo)、健康教育、膳食指導(dǎo)來(lái)對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)，讓患兒的每次就診情況均有跡可循，并減輕患兒及其家屬的心理負(fù)擔(dān)，使患兒養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣，并讓其多食用對(duì)眼部發(fā)育有益的食物，這有助于緩解近視性弱視的臨床癥狀，但在控制疾病發(fā)展方面的效果不理想。視覺(jué)感知訓(xùn)練是一種新型的訓(xùn)練方式，可利用相關(guān)技術(shù)模擬實(shí)際視覺(jué)系統(tǒng)，讓患兒進(jìn)行人機(jī)交互指導(dǎo)訓(xùn)練，具有簡(jiǎn)單易行的特點(diǎn)，并且個(gè)性化與趣味性較高，適用于3 ～8 歲的患兒[8-9]。本研究中，與對(duì)照組相比，觀察組的總有效率較高（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組的平均屈光度低于對(duì)照組（P＜0.05），遠(yuǎn)距離水平隱斜量、近距離水平隱斜量均高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明視覺(jué)感知訓(xùn)練可提高干預(yù)效果，改善患兒的視力水平，晁媛媛等[10]的研究中也提出了相似觀點(diǎn)。進(jìn)行視覺(jué)感知訓(xùn)練的前提是大腦視覺(jué)神經(jīng)具有可塑性，利用視覺(jué)刺激訓(xùn)練神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)，以此來(lái)矯正神經(jīng)視覺(jué)信號(hào)、調(diào)整雙眼視力，可有效提高患兒的視力水平[11-12]。由于近視性弱視大多是由屈光不正引起的，因此此病患兒的屈光度通常會(huì)存在異常。在本研究中，觀察組屈光度的改善值大于對(duì)照組（P＜0.05）。其原因主要為：在視覺(jué)感知訓(xùn)練中，嚴(yán)格控制患兒與計(jì)算機(jī)屏幕的距離，使兩者之間相距約60 cm，并規(guī)定訓(xùn)練的時(shí)間，減輕訓(xùn)練對(duì)眼部造成的負(fù)擔(dān)，故可在提升患兒視力的同時(shí)，使其屈光度也得到改善。在本研究中，干預(yù)后，觀察組的SSAT-AI、MVPT4、COPM 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示視覺(jué)感知訓(xùn)練可改善近視性弱視患兒的視覺(jué)感知能力。3 ～8 歲兒童正處于發(fā)育階段，身體各項(xiàng)功能快速發(fā)育，但由于近視性弱視導(dǎo)致早期視覺(jué)引導(dǎo)體驗(yàn)及視覺(jué)行為發(fā)生障礙，可致使患兒的視覺(jué)感知能力受到影響。視覺(jué)感知訓(xùn)練通過(guò)建立視覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)和進(jìn)行視覺(jué)判斷能力、分析能力的訓(xùn)練，利用虛擬現(xiàn)實(shí)刺激視覺(jué)感知，可緩解患眼的中心凹抑制，增強(qiáng)動(dòng)態(tài)立體視覺(jué)功能，達(dá)到提升視覺(jué)感知能力的目的。3 ～8 歲兒童正處于接受新鮮事物并學(xué)習(xí)知識(shí)的階段，與3 歲之前相比，用眼頻率大大提高，但近視性弱視會(huì)影響患兒的視力水平，導(dǎo)致其雙眼調(diào)節(jié)功能下降。本研究的結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的NRA、調(diào)節(jié)反應(yīng)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PRA 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明視覺(jué)感知訓(xùn)練可改善患兒的雙眼調(diào)節(jié)功能，這與王鵬琳等[13]的觀點(diǎn)具有相似之處。有研究指出，進(jìn)行視覺(jué)感知訓(xùn)練時(shí)利用視覺(jué)刺激對(duì)神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行訓(xùn)練有助于提高雙眼的調(diào)節(jié)靈敏性。

綜上所述，視覺(jué)感知訓(xùn)練結(jié)合?？谱o(hù)理可提高3 ～8 歲近視性弱視兒童的視力水平，改善屈光度，增強(qiáng)視覺(jué)感知能力，提升雙眼調(diào)節(jié)功能，臨床效果顯著，值得廣泛應(yīng)用及推廣。