林 青，蔣誠傳，林慧珍，廖 瑜，潘慧穎，王柏蓮

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，廣西 南寧 530199）

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一，也是導(dǎo)致女性死亡的主要原因。2020 年，全球約有60.4 萬例女性診斷出患有宮頸癌，大約34.2 萬例女性死于宮頸癌。我國宮頸癌的發(fā)病形勢不容樂觀，2018 年報(bào)告宮頸癌新增病例106 430 例，死亡47 739 例，占全球?qū)m頸癌發(fā)病率和死亡率的18.2%和17.3%[1]，且發(fā)病人群有年輕化趨勢[2]。宮頸癌是目前唯一明確病因、早期可有效防治的癌癥[3]。人乳頭瘤病毒（HPV）感染是導(dǎo)致宮頸癌的主要原因，宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展與HPV 持續(xù)感染密切相關(guān)。在HPV 持續(xù)感染期間，通過科學(xué)的篩查手段以及有效的治療，可以阻斷HPV 持續(xù)感染，避免形成癌前病變。有研究證實(shí)，HPV 感染情況和基因型別分布有明顯的地域和種族差異[4]。廣西南寧市武鳴區(qū)是壯族人群聚居地，本研究通過對20 863 例壯族女性宮頸脫落細(xì)胞進(jìn)行HPV-DNA 分型檢測分析，以掌握當(dāng)?shù)嘏訦PV 感染情況及型別分布特征，為本地區(qū)壯族女性宮頸癌防控策略的制定提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014 年5 月至2021 年9 月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院就診并進(jìn)行HPV 檢測的20 863 例女性為研究對象，其年齡18 ～88 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已婚或有性生活史；（2）自愿參加本研究，了解宮頸癌篩查的意義并知情同意；（3）檢查前24 h 內(nèi)無性生活，未用陰道栓劑或其他藥物清潔沖洗陰道。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正在使用陰道栓劑或其他藥物清潔沖洗陰道；（2）處于妊娠期或哺乳期。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 標(biāo)本由臨床婦科醫(yī)生采集，暴露宮頸，將采樣刷置于宮頸口順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3 ～5 圈，取出宮頸刷置于裝有標(biāo)本保存液的采樣管中，折斷刷頭，密閉送至實(shí)驗(yàn)室。所有樣品均保存于4 ℃冰箱中，并于48 h 內(nèi)進(jìn)行檢測。

1.2.2 主要儀器與試劑 ABI 7500 實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀（美國ABI 公司）；HPV DNA 提取和雜交試劑（潮州凱普生物化學(xué)有限公司）；臺式高速冷凍離心機(jī)（湘儀儀器有限公司）。

1.2.3 HPV 分型檢測 采用潮州凱普生物化學(xué)有限公司提供的儀器和試劑盒對標(biāo)本進(jìn)行HPV 基因分型檢測。該方法采用導(dǎo)流雜交基因芯片技術(shù)原理，檢測21 種HPV 基因型，包括15 種高危型（HPV16、H P V 1 8、H P V 3 1、H P V 3 3、H P V 3 5、H P V 3 9、H P V 4 5、H P V 5 1、H P V 5 2、H P V 5 3、H P V 5 6、HPV58、HPV59、HPV66 和HPV68）和6 種 低 危型 ﹝ HPV6、HPV11、HPV42、HPV43、HPV44、HPV81（CP8304）﹞，具體操作按說明書進(jìn)行。根據(jù)雜交膜上探針分布的位置判斷HPV 基因型，單獨(dú)某種基因型雜交點(diǎn)陽性為單一感染，若2 種或以上基因型雜交點(diǎn)陽性則為多重感染。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察20 863 例女性的HPV 感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2007 和SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HPV 感染概況

納入研究的20 863 例女性中，HPV 陽性2944 例，陽性率14.11%。2944 例陽性患者中單一感染2383例，占總陽性人數(shù)的80.94%（2383/2944），多重感染檢出561 例，占總陽性人數(shù)的19.06%（561/2944）。2944 例陽性患者中共檢出HPV 亞型3688 株，其中高危型3322 株，占比90.02%，低危型366 株，占比9.92%。15 種高危亞型檢出的株數(shù)分別為HPV16（455株）、HPV18（170 株）、HPV31（87 株）、HPV33（125株）、HPV35（21 株）、HPV39（257 株）、HPV45（42 株）、HPV51（290 株）、HPV52（808 株）、HPV53（267 株）、HPV56（75 株）、HPV58（400 株）、HPV59（62 株）、HPV66（84 株）、HPV68（179 株），各高危亞型占總檢出株數(shù)的陽性率分別為：12.34%、4.61%、2.36%、3.39%、0.57%、6.97%、1.14%、7.86%、21.91%、7.24%、2.03%、10.85%、1.68%、2.28%、4.85%，檢 出 率排名前五的是：HPV52、HPV16、HPV58、HPV51、HPV53。6 種低危亞型檢出的株數(shù)分別為HPV6（76株）、HPV11（41 株）、HPV42（19 株）、HPV43（26 株）、HPV44（53 株）、HPV81（151 株），各低危亞型占總檢出株數(shù)的陽性率分別為：2.06%、1.11%、0.52%、0.70%、1.44%、4.09%，檢出率最高的是HPV81，其次是HPV6。20 863 例女性按年齡大小分為五個(gè)組：＜30 歲、30 ～39 歲、40 ～49 歲、50 ～59 歲和≥60 歲，各年齡段HPV 感染率及單一、多重感染分布見表1。

表1 各年齡段HPV 感染分布情況[例（%）]

2.2 單一感染陽性構(gòu)成比

20 863 例女性中，單一感染2383 例，占總陽性 人 數(shù) 的80.94%，15 種 高 危 型HPV16、HPV18、H P V 3 1、H P V 3 3、H P V 3 5、H P V 3 9、H P V 4 5、H P V 5 1、H P V 5 2、H P V 5 3、H P V 5 6、H P V 5 8、HPV59、HPV66、HPV68 單一感染陽性構(gòu)成比分別為：13.72%、4.44%、2.18%、3.06%、0.67%、6.80%、1.05%、7.39%、24.80%、7.00%、1.89%、10.87%、1.47%、1.89%、3.94% ；6 種低危型HPV6、HPV11、HPV42、HPV43、HPV44、HPV81 單一感染構(gòu)成比分別為：1.85%、1.26%、0.29%、0.80%、1.34%、3.27%；排名前十的亞型中，高危型占9 席，低危型僅占1 席，HPV 單一感染排序前十的亞型在不同年齡段的分布情況見表2。

表2 HPV 單一感染排序前十的亞型在不同年齡段的分布情況（%）

2.3 多重感染陽性構(gòu)成比

20 863 例女性中，多重感染561 例，15 種高危 型HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV35、H P V 3 9、H P V 4 5、H P V 5 1、H P V 5 2、H P V 5 3、HPV56、HPV58、HPV59、HPV66、HPV68 多 重 感染陽性構(gòu)成比分別為：9.81%、4.9%、2.68%、3.98%、0.38%、7.28%、1.30%、8.74%、16.63%、7.66%、2.30%、10.80%、2.07%、2.99%、6.51%，構(gòu)成比排名前五的型別為：HPV52（16.63%）、HPV58（10.80%）、HPV16（9.81%）、HPV51（8.74%）、HPV53（7.66%），與檢出率排名前五的亞型基本一致；6 種低危型HPV6、HPV11、HPV42、HPV43、HPV44、HPV81多重感染陽性構(gòu)成比分別為：2.45%、0.84%、0.92%、0.54%、1.61%、5.59%，低危亞型中HPV81 容易與其他亞型結(jié)合，其次是HPV6。HPV 多重感染排名前十的亞型中，低危亞型只有HPV81 占有一席之地，其他均是高危亞型。HPV 多重感染排名前十的亞型在不同年齡段的分布見表3。

表3 HPV 多重感染排名前十的亞型在不同年齡段的分布情況（%）

3 討論

HPV 是一種雙鏈DNA、無包膜病毒，具有嗜黏膜和皮膚上皮的特點(diǎn)。有研究表明，大約75% 的女性一生中會(huì)在不同階段感染HPV，HPV 陽性率與女性年齡及性活躍程度密切相關(guān)，且多為一過性感染[5]。人體感染HPV 后會(huì)導(dǎo)致皮膚黏膜鱗狀上皮增殖，持續(xù)的HPV 感染是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的重要原因。定期篩查HPV 是預(yù)防宮頸癌發(fā)生的有效措施。本研究對20 863 例女性進(jìn)行HPV 篩查，檢出HPV 感染2944 例，陽性率為14.11%，與李江萍等[6]報(bào)道的武漢青山地區(qū)HPV 感染率14.43% 接近，低于唐鳳祝等[7]報(bào)道的四川HPV 感染率18.56%。各地報(bào)道的HPV 陽性率不盡相同，陽性率在不同地區(qū)的差異可能與不同地區(qū)感染高危因素的不同有關(guān)，也可能與選擇的研究對象如體檢人群、門診患者、住院患者等有關(guān)。本研究常見的HPV 亞型為HPV52、HPV16、HPV58、HPV51、HPV53，與唐鳳祝等[7]報(bào)道的成都常見HPV 亞型為HPV52、HPV16、HPV58、HPV53、HPV81 基本一致；河北廊坊女性常見的HPV 亞型為HPV52、HPV16、HPV58、HPV81、HPV66[8]；青海西寧地區(qū)女性常見的HPV 亞 型 為HPV16、HPV18、HPV26、HPV53、HPV58[9]。以上提示HPV 感染率、亞型分布存在地域性差異，因此各地制定宮頸癌篩查指南時(shí)應(yīng)考慮地區(qū)針對性。由表1 可見，不管是陽性檢出率還是單一感染率、多重感染率或是高危型檢出率、低危型檢出率，HPV 感染都存在著一個(gè)共同的特征：在不同年齡段的分布都呈現(xiàn)兩頭高、中間低的“U”型態(tài)勢。本研究除感染率與毛雅珍等[10]、楊英梅等[11]報(bào)道的HPV 感染隨著女性年齡的變化呈“U”型分布的特點(diǎn)一致外，還發(fā)現(xiàn)單一感染率、多重感染率或高危型、低危型檢出率都存在“U”型分布的特點(diǎn)。這種“U”型分布特征的形成可能與女性一生中激素水平的變化和性生活活躍程度有關(guān)[12]。雖然年齡＜30 歲的年輕人性生活活躍，加之可能有多個(gè)性伴侶，易發(fā)生HPV 感染，但由于其性激素水平高，容易清除HPV，故多為一過性感染。HPV 陽性率與女性的年齡及性行為密切相關(guān)，年輕、有多個(gè)性伴侶的女性HPV 陽性率較高，感染高峰多在18 ～28 歲，且多為一過性感染[13]。女性30 ～49 歲性伴侶趨于穩(wěn)定，激素水平正常，因此HPV 感染率低；年齡＞60 歲的女性卵巢功能減退，激素水平下降，HPV 清除能力下降，因此感染率高。

本研究中單一感染者2383 例，占總陽性人數(shù)的80.94%，多重感染561 例，占總陽性人數(shù)的19.06%。提示本地區(qū)HPV 以單一感染為主。由表2 和表3 可知，HPV16 在單一感染中隨著年齡的增大構(gòu)成比呈線性上升趨勢，在多重感染中呈“U”型分布的態(tài)勢。高危亞型HPV16 是與宮頸癌的發(fā)生關(guān)系最密切的一個(gè)亞型[14]。女性隨著年齡的增大，激素水平的降低，免疫力和病毒清除能力均呈下降趨勢，在感染HPV 后容易發(fā)展為宮頸癌。HPV52 在單一或多重感染中都呈現(xiàn)中間高、兩頭低的特點(diǎn)，其在宮頸癌前病變中占比較多。HPV52 能限制細(xì)胞轉(zhuǎn)化，只有少量轉(zhuǎn)化成宮頸浸潤癌[15]，而癌前病變好發(fā)年齡段為30 ～49 歲，故呈現(xiàn)中間高、兩頭低的特點(diǎn)。HPV58 在單一感染中，＞60歲年齡段占比最低，而多重感染呈“U”型分別的態(tài)勢。說明HPV58 在年齡＞60 歲女性中多以多重感染的方式存在。翟青枝等[16]對高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，HPV58 陽性患者術(shù)后持續(xù)感染率較高。因此，對于感染HPV58 亞型的宮頸癌前病變及宮頸癌術(shù)后患者，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后隨訪，觀察疾病的轉(zhuǎn)歸情況。HPV 基因型的單一感染和多重感染對引起宮頸病變的風(fēng)險(xiǎn)是否有差異，不同的文獻(xiàn)報(bào)道各有不同[17]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為多重感染患者宮頸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與單一感染總體相似，幾乎沒有多種HPV 之間存在協(xié)同及相互作用的證據(jù)[18]。而翟青枝等[16]對HSIL患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，HSIL 患者中單一感染和混合感染與術(shù)后HPV 清除率相關(guān)，并證實(shí)混合感染術(shù)后陽性率高于單一感染。可見，多重感染雖未直接加重宮頸病變，但可引起術(shù)后的持續(xù)感染。因此，對于HPV多重感染患者，建議術(shù)后按期隨訪，觀察疾病的轉(zhuǎn)歸情況，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸病變。

本文通過分析7 年多來在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院就診的20 863 例壯族女性HPV 感染的情況，發(fā)現(xiàn)本地區(qū)女性HPV 感染有其自身的規(guī)律和特點(diǎn)，即：壯族地區(qū)女性HPV 以單一、高危型別感染為主，常見型別有HPV52、HPV16、HPV58，且各型別在不同年齡段的分布及致病性各不相同。因此，本地區(qū)應(yīng)根據(jù)女性HPV 感染的自身特點(diǎn)和規(guī)律，有針對性地開展宮頸癌的防治工作，選擇適合本地區(qū)的HPV 疫苗，做到有的放矢，為本地區(qū)宮頸癌的防治提供流行病學(xué)依據(jù)。