陳 杰

（貴醫(yī)安順醫(yī)院，貴州 安順 561000）

五官科手術(shù)是一種需要高度技術(shù)和精密操作的手術(shù)，其中經(jīng)鼻氣管插管是必不可少的一項(xiàng)技術(shù)[1]。在這項(xiàng)技術(shù)中，醫(yī)生需要選擇合適的鼻孔插管位置，以利于手術(shù)操作及術(shù)后引流。然而，對(duì)于鼻孔插管位置的選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此需要根據(jù)患者的個(gè)體情況來(lái)選擇。近年來(lái)，諸多研究對(duì)不同鼻孔插管位置的影響進(jìn)行了探究。有些研究認(rèn)為，選擇患者的左側(cè)鼻孔插管可有效減輕導(dǎo)管尖頭對(duì)鼻甲肌肉的損傷，并留出更大的操作空間。而另一些研究則發(fā)現(xiàn)，選擇患者的右側(cè)鼻孔插管可以顯著減少鼻出血的發(fā)生，并降低其他并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。因此，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)普通喉鏡暴露下的患者進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管操作時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況選擇插管鼻孔[4-5]。對(duì)于部分雙側(cè)鼻孔都可以插管且鼻孔解剖結(jié)構(gòu)和狀況正常的患者，可以根據(jù)其自身情況選擇插管鼻孔，無(wú)需拘泥于特定位置的選擇[6-7]。同時(shí)，醫(yī)生在插管時(shí)應(yīng)注意手法規(guī)范，避免對(duì)患者造成損傷和不適[8]。本文就不同鼻孔路徑下經(jīng)鼻氣管插管在五官科手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基線(xiàn)資料

研究對(duì)象為200 例在我院五官科行經(jīng)鼻氣管插管手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管手術(shù)的指征；（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，Mallampati 氣道分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；（3）病歷資料完整，認(rèn)知功能正常，能配合研究的開(kāi)展。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在困難氣道、鼻出血或經(jīng)鼻呼吸困難等情況[9-10]；（2）合并高血壓、糖尿病等系統(tǒng)性疾病以及呼吸道炎癥、氣道高反應(yīng)性、顱底骨折或凝血功能障礙等疾??；（3）雙側(cè)鼻孔均可進(jìn)行氣管插管。這些患者的年齡為20 ～55 歲，身高為150 ～185 cm，體重為43 ～80 kg。采用隨機(jī)數(shù)表法對(duì)患者進(jìn)行分組，分為左鼻孔組（n=100）和右鼻孔組（n=100）。兩組的基線(xiàn)資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組基線(xiàn)資料的比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者取平臥位，開(kāi)放靜脈通路以監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，穿刺橈動(dòng)脈以監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度。預(yù)吸氧3 min 后，用地塞米松10 mg、丙泊酚1 ～2 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.02 ～0.04 mg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.15 ～0.30 mg/kg、舒芬太尼0.15 ～0.30 μg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。完成上述操作后，給予經(jīng)鼻氣管插管，術(shù)中通過(guò)靜脈輸注 瑞 芬 太 尼0.1 ～0.4 μg·kg-1·min-1、丙 泊 酚80 ～120 μg·kg-1·min-1及吸入1% ～3% 的七氟烷進(jìn)行維持麻醉。手術(shù)結(jié)束后，將患者送至麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行進(jìn)一步的觀察和護(hù)理。

1.2.2 氣管插管方法 在麻醉誘導(dǎo)前給予呋麻滴鼻液滴鼻，采用達(dá)克羅寧膠漿潤(rùn)滑加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，男性氣管導(dǎo)管內(nèi)鏡（ID）：7.0 mm，女性氣管導(dǎo)管ID：6.5 mm。麻醉誘導(dǎo)4 min 后進(jìn)行氣管插管。采用普通喉鏡打開(kāi)患者口腔，暴露會(huì)厭和聲門(mén)，將氣管導(dǎo)管垂直于面部方向插入鼻孔。左鼻孔組經(jīng)左側(cè)鼻孔插入氣管導(dǎo)管，右鼻孔組經(jīng)右側(cè)鼻孔插入氣管導(dǎo)管。插管成功后，通過(guò)呼氣末二氧化碳水平和雙肺聽(tīng)診來(lái)確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置。兩組的插管操作均由同一名操作熟練的麻醉副主任醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的導(dǎo)管插入情況，包括導(dǎo)管通過(guò)鼻道時(shí)間、插管時(shí)間、一次插管成功率、插管輔助率及插管失敗率。比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括鼻出血、咽痛、聲音嘶啞、飲水嗆咳、嗅覺(jué)喪失，將鼻出血程度分為1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)。比較兩組插管過(guò)程中的呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)饧把躏柡投取?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理各項(xiàng)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以% 表示，行χ2 檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較行秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管插入情況的比較

兩組的導(dǎo)管通過(guò)鼻道時(shí)間、一次插管成功率及插管失敗率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。右鼻孔組的插管時(shí)間短于左鼻孔組，插管輔助率低于左鼻孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組導(dǎo)管插入情況的比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

右鼻孔組鼻出血的發(fā)生率和程度均低于左鼻孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組咽痛、聲音嘶啞、飲水嗆咳、嗅覺(jué)喪失的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

2.3 兩組插管過(guò)程中呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)饧把躏柡投鹊膶?duì)比

右鼻孔組插管過(guò)程中的呼吸頻率低于左鼻孔組，血氧飽和度高于左鼻孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組插管過(guò)程中的動(dòng)脈血?dú)庀啾龋町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組插管過(guò)程中呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)饧把躏柡投鹊膶?duì)比（± s）

表4 兩組插管過(guò)程中呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)饧把躏柡投鹊膶?duì)比（± s）

注：*與左鼻孔組比較，P ＜0.05。

血氧飽和度（%）左鼻孔組（n=100）22.3±2.3 71.1±0.9 81.8±1.4右鼻孔組（n=100）19.6±3.3* 72.2±0.6 90.0±0.9*組別 呼吸頻率（mmHg）動(dòng)脈血?dú)猓╩mHg）

3 討論

五官科手術(shù)中，鼻孔路徑的選擇可能對(duì)氣管插管操作的難度和患者的疼痛感產(chǎn)生影響，同時(shí)患者的個(gè)體差異和氣道解剖結(jié)構(gòu)也可能導(dǎo)致不同的插管效果[11-12]。因此，了解不同鼻孔路徑下經(jīng)鼻氣管插管的差異對(duì)于提高操作者的技術(shù)水平、減少操作時(shí)間及改善患者的手術(shù)體驗(yàn)具有重要意義。此外，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鼻氣管插管已廣泛應(yīng)用于日間手術(shù)和門(mén)診手術(shù)中，對(duì)于這些患者來(lái)說(shuō)，更精準(zhǔn)的插管策略將更加必要[13]。綜上，探究不同鼻孔路徑下經(jīng)鼻氣管插管的差異，不僅有助于提高五官科手術(shù)的安全性和成功率，還對(duì)臨床實(shí)踐和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，兩組的導(dǎo)管通過(guò)鼻道時(shí)間、一次插管成功率及插管失敗率相比（P＞0.05）；右鼻孔組的插管時(shí)間短于左鼻孔組，插管輔助率低于左鼻孔組（P＜0.05）；右鼻孔組鼻出血的發(fā)生率和程度均低于左鼻孔組（P＜0.05）；兩組咽痛、聲音嘶啞、飲水嗆咳、嗅覺(jué)喪失的發(fā)生率相比（P＞0.05）；右鼻孔組插管過(guò)程中的呼吸頻率低于左鼻孔組，血氧飽和度高于左鼻孔組；兩組插管過(guò)程中的動(dòng)脈血?dú)庀啾龋≒＞0.05）。導(dǎo)致右鼻孔組鼻出血的發(fā)生率和程度均低于左鼻孔組的原因可能與鼻腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)差異有關(guān)。右側(cè)鼻腔內(nèi)的血管密度較左側(cè)更少，且右鼻孔通氣較為通暢，因此插管時(shí)對(duì)鼻腔黏膜和血管的刺激更小[14]。此外，插管者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平也可能影響插管并發(fā)癥的發(fā)生率。右鼻孔組術(shù)中呼吸頻率較左鼻孔組低可能是因?yàn)橛冶强撞骞芎髮?dǎo)管的位置更加穩(wěn)定，不易引起呼吸道刺激和不適。右鼻孔組插管過(guò)程中的血氧飽和度較左鼻孔組高可能是因?yàn)椴骞苓^(guò)程中右鼻孔通氣更為順暢，氧氣供應(yīng)更充足，而左鼻孔的通氣受到了不同程度的阻礙，導(dǎo)致血氧飽和度降低。綜合多項(xiàng)研究結(jié)果，當(dāng)患者的左右鼻孔均可通氣時(shí)，選擇右側(cè)鼻孔進(jìn)行氣管插管可降低鼻出血率和出血嚴(yán)重程度。此外，經(jīng)右鼻孔插管的時(shí)間也較經(jīng)左鼻孔插管更短。本研究的限制包括：首先，所用氣管導(dǎo)管為同一廠商提供的同一型號(hào)導(dǎo)管，斜面均向左，未考慮其他導(dǎo)管斜面朝向的問(wèn)題；其次，未進(jìn)行雙盲測(cè)試，操作者知道患者哪個(gè)鼻孔插管。

綜上所述，在五官科手術(shù)中，當(dāng)患者左右鼻孔通氣情況相同時(shí)，選擇經(jīng)右側(cè)鼻孔進(jìn)行氣管插管可以降低插管相關(guān)的鼻出血率、出血嚴(yán)重程度及插管輔助率，并縮短插管時(shí)間，維持術(shù)中呼吸頻率和血氧飽和度的穩(wěn)定。然而，該結(jié)論只適用于左右鼻孔通氣一致的情況，其他情況需要進(jìn)一步探討分析。