袁耀美，曾令浩，白海濤

（湖北省麻城市人民醫(yī)院，湖北 麻城 438300）

腎癌是一種發(fā)生于腎臟的惡性腫瘤，起源部位為腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)[1]。臨床針對腎癌應(yīng)盡早給予手術(shù)治療，切除病灶，防止癌細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移[2]。根據(jù)腎癌患者的具體病情，可選擇行部分腎切除術(shù)或根治性腎切除術(shù)。根治性腎切除術(shù)是將腎完整切除的手術(shù)[3]?，F(xiàn)階段，腹腔鏡在臨床腹部手術(shù)中已有較為廣泛的應(yīng)用，開展根治性腎切除術(shù)時，可通過使用腹腔鏡來減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)風(fēng)險，促進患者術(shù)后恢復(fù)[4]。臨床研究顯示，在實施腹腔鏡手術(shù)時，經(jīng)腹膜后入路對腹腔內(nèi)器官和組織造成的影響較小，可進一步減輕手術(shù)帶來的傷害[5]。本研究將經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于根治性腎切除術(shù)中，并與常規(guī)的經(jīng)腹腔入路腹腔鏡手術(shù)進行對比，觀察兩種入路方式對腎癌患者近期療效和術(shù)后疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取的研究對象為76 例行腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的腎癌患者，取樣單位為湖北省麻城市人民醫(yī)院，取樣時間為2021 年1 月至2022 年12 月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)后病理學(xué)檢查確診為腎癌。（2）具有腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的指征。（3）對手術(shù)和麻醉具有良好的耐受性。（4）認(rèn)知功能正常。（5）意識清晰。（6）臨床資料完整。（7）同意參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重的心、肺、肝、腦疾病。（2）合并血液系統(tǒng)疾病或免疫系統(tǒng)疾病。（3）合并其他惡性腫瘤。（4）合并其他腎臟疾病。（5）術(shù)區(qū)有手術(shù)史。（6）基礎(chǔ)疾病控制不佳。（7）合并精神疾病。以隨機平均的原則將患者分為兩組，其中38 例納入對照組，38 例納入觀察組。對照組：男、女分別有20例（組內(nèi)占比52.63%）、18 例（組內(nèi)占比47.37%）；年齡40 ～72 歲，平均（51.51±7.23）歲；腫瘤直徑1.1 ～3.8 cm，平均（2.61±1.23）cm ；體質(zhì)指數(shù)21 ～28，平均（24.01±3.12）；其中，左側(cè)腎癌、右側(cè)腎癌患者分別有18 例（組內(nèi)占比47.37%）、20 例（組內(nèi)占比52.63%）。觀察組：男、女分別有21 例（組內(nèi)占比55.26%）、17 例（組內(nèi)占比44.74%）；年齡42 ～73 歲，平均（51.72±7.17）歲；腫瘤直徑1.2 ～3.8 cm，平均（2.62±1.25）cm ；體質(zhì)指數(shù)21 ～28，平均（23.97±3.22）；其中，左側(cè)腎癌、右側(cè)腎癌患者分別有18 例（組內(nèi)占比47.37%）、20 例（組內(nèi)占比52.63%）。兩組以上資料對比，P＞0.05。

1.2 方法

兩組均行腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，其中對照組的手術(shù)入路方式為經(jīng)腹腔入路：全身麻醉后取健側(cè)臥位，在患側(cè)鎖骨中線肋緣下做切口，長度為1 cm，建立氣腹。在臍上和臍下3 cm 處各做一個切口，長度均為1 cm。在髂前上棘內(nèi)側(cè)上方3 cm 處做一個切口，長度為0.5 cm，經(jīng)各切口置入腹腔鏡及手術(shù)器械。對于左側(cè)腎癌患者，將降結(jié)腸旁溝處的側(cè)腹膜切開，并游離至脾外上方，通過牽拉等操作將腎周筋膜顯露出來并游離至與腎蒂齊平的位置，游離輸尿管，找到腎靜脈和腎動脈。對于右側(cè)腎癌患者，將升結(jié)腸旁溝處的側(cè)腹膜切開，并游離至肝結(jié)腸韌帶部位，通過牽拉等操作將腎周筋膜、下腔靜脈、生殖靜脈顯露出來，游離輸尿管，找到腎靜脈和腎動脈。將腎靜脈和腎動脈游離后結(jié)扎、夾閉、離斷，對腎臟的背側(cè)進行游離，將腎蒂周圍的淋巴結(jié)清掃干凈后，切除腎臟及周圍的脂肪、筋膜、淋巴結(jié)。將切除的組織裝入袋中，自腹腔取出。止血，留置引流管，撤出相關(guān)手術(shù)器械，縫合切口。觀察組的手術(shù)入路方式為經(jīng)腹膜后入路：全身麻醉后取健側(cè)臥位，在患側(cè)腋中線髂嵴上緣2 cm處做切口，長度為1 cm。對于左側(cè)腎癌患者，在腋后線肋緣下做切口，長度為1.2 cm，在腋前線肋緣下做切口，長度為0.5 cm。對于右側(cè)腎癌患者，在腋前線肋緣下做切口，長度為1.2 cm，在腋后線肋緣下做切口，長度為0.5 cm。將腰大肌筋膜與Gerota 筋膜后層的間隙先向中線分離，之后向內(nèi)側(cè)游離。對于左側(cè)腎癌患者，找到生殖腺靜脈、輸尿管。對于右側(cè)腎癌患者，找到腔靜脈。暴露、游離腎蒂，將腎動脈、腎靜脈及其屬支游離后夾閉、離斷，將腎周筋膜分離，游離腎臟。將腎蒂周圍的淋巴結(jié)清掃干凈后，切除腎臟及周圍的脂肪、筋膜、淋巴結(jié)。將切除的組織裝入袋中，自腹腔取出。止血，留置引流管，撤出相關(guān)手術(shù)器械，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察記錄兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后排氣時間、進食時間、引流時間、住院時間，并進行組間比較。評價兩組的近期療效，評價標(biāo)準(zhǔn)為顯效、有效、無效。顯效：手術(shù)完成順利，病灶完全切除，術(shù)后疼痛不明顯，未出現(xiàn)并發(fā)癥。有效：手術(shù)完成順利，病灶完全切除，術(shù)后疼痛明顯，未出現(xiàn)并發(fā)癥。無效：手術(shù)未順利完成，轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，術(shù)后疼痛明顯且出現(xiàn)并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室。將顯效和有效納入總有效，計算總有效率并進行組間比較。對兩組術(shù)后不同時間（術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h）的疼痛程度進行評價，評價工具為視覺模擬評分法（VAS），評分越高說明疼痛越嚴(yán)重。對兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進行觀察和統(tǒng)計，常見并發(fā)癥有切口感染、應(yīng)激性潰瘍、腸梗阻、腹部神經(jīng)痛等[6]，計算并發(fā)癥發(fā)生率并進行組間比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以±s表示、行t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示、行χ2 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比

兩組的術(shù)中出血量對比，P＞0.05 ；兩組的手術(shù)時間及術(shù)后排氣時間、進食時間、引流時間、住院時間對比，觀察組均更短，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比（± s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比（± s）

組別 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）術(shù)后排氣時間（h）術(shù)后進食時間（h）術(shù)后引流時間（d）術(shù)后住院時間（d）對照組（n=38）171.63±43.26 173.23±35.64 51.01±12.23 40.37±9.37 5.83±1.01 8.18±1.52觀察組（n=38）164.31±46.11 151.28±41.37 34.70±9.86 24.36±5.23 4.59±0.94 7.43±1.35 t 值 0.714 2.478 6.400 9.197 5.540 2.274 P 值 0.478 0.015 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.026

2.2 兩組近期療效的對比

兩組的近期療效對比，觀察組的臨床總有效率為89.47%，與對照組的86.84% 相比，P＞0.05 ；觀察組的顯效率為55.26%，顯著高于對照組的31.58%，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組近期療效的對比[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后不同時間VAS 評分的對比

兩組術(shù)后12 h、24 h、36 h 及48 h 的VAS 評分對比，觀察組均更低，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時間VAS 評分的對比（分，± s）

表3 兩組術(shù)后不同時間VAS 評分的對比（分，± s）

組別 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后36 h 術(shù)后48 h對照組（n=38）4.50±1.09 4.09±1.07 3.70±1.02 3.15±0.99觀察組（n=38）3.39±0.97 2.95±0.92 2.56±0.81 2.12±0.75 t 值 4.690 4.980 5.395 5.112 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比

兩組術(shù)后常見的并發(fā)癥有切口感染、應(yīng)激性潰瘍、腸梗阻、腹部神經(jīng)痛；觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為10.53%，與對照組的7.89%相比，P＞0.05。詳見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比[例（%）]

3 討論

根治性腎切除術(shù)是臨床治療腎癌的主要方法之一，但手術(shù)創(chuàng)傷較大[7]。為了減輕手術(shù)創(chuàng)傷，近年來臨床將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于根治性腎切除術(shù)中，獲得了良好的效果[8]。在腹腔鏡下可以通過較小的切口進行手術(shù)操作，并借助觀察設(shè)備明確術(shù)區(qū)各個器官和組織的位置，從而實現(xiàn)精確操作[9]。腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的手術(shù)入路分為兩種，一種是經(jīng)腹腔入路，另一種是經(jīng)腹膜后入路。經(jīng)腹腔入路操作難度小，操作方法比較容易掌握，相對而言對術(shù)者的要求較低[10]，但術(shù)中需要進行腹膜游離、切開等操作，會造成腹膜損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢及住院時間長，且不適用于腹部有外傷和手術(shù)史的患者[11]。經(jīng)腹膜后入路開展腹腔鏡根治性腎切除術(shù)則不需要切開腹膜，通過腹膜后間隙建立手術(shù)通道，可以在分離較少組織的情況下完成手術(shù)，對腹腔器官和組織的影響較小，可降低腹腔污染及腫瘤細(xì)胞脫落的風(fēng)險[12]，同時也適用于腹部有外傷和手術(shù)史的患者。但經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的操作空間較小，術(shù)中的解剖標(biāo)志不明確，對術(shù)者經(jīng)驗和技術(shù)的要求較高[13]。本研究中兩組的近期總有效率對比，P＞0.05。說明這兩種手術(shù)入路方式均能夠有效治療腎癌，獲得良好的近期療效。本研究中兩組的術(shù)后引流時間對比，觀察組更短，P＜0.05。這是因為經(jīng)腹膜后入路的操作環(huán)境更為封閉，僅需要對后腹腔進行引流，腹腔污染的概率低[14]。本研究中兩組的手術(shù)時間對比，觀察組更短，P＜0.05。這是因為，經(jīng)腹膜后入路可以減少對腹膜的游離和解剖，分離的組織少，從而可縮短手術(shù)時間。經(jīng)腹膜后入路進行組織解剖時，可以將腰大肌及腎動脈作為標(biāo)志，并結(jié)合臨床經(jīng)驗完成術(shù)區(qū)組織的解剖，從而確保手術(shù)的順利實施[15]。本研究中觀察組的術(shù)后VAS 評分低于對照組，P＜0.05。這說明經(jīng)腹膜后入路對腹腔組織的影響小，能減輕患者術(shù)后的疼痛程度。本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相近，P＞0.05。說明這兩種手術(shù)入路方式在安全性方面沒有顯著差別。

綜上所述，臨床治療腎癌時，經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡根治性腎切除術(shù)較經(jīng)腹腔入路腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的近期療效更好，患者術(shù)后疼痛更輕，恢復(fù)速度更快。