趙寶海, 張?jiān)伻A, 杜紅蕾, 蔡二朋

1.保定市第二中心醫(yī)院 消化內(nèi)科,河北 保定 072750;2.蕪湖市第二人民醫(yī)院影像科,安徽 蕪湖 241000

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎病毒感染所致的慢性肝病,主要表現(xiàn)為肝彌漫性纖維化、假小葉形成等組織學(xué)特征,是乙型肝炎的晚期發(fā)展階段[1-2]。上消化道出血是該病的主要并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致患者死亡的直接原因[3]。目前認(rèn)為,上消化道出血的發(fā)生主要與肝硬化門靜脈高壓合并食管靜脈曲張破裂出血等有關(guān)[4]。幽門螺旋桿菌(helicobacter pylori,Hp)長期定植于人胃黏膜上,可產(chǎn)生白細(xì)胞趨化因子、炎性物質(zhì)等,引起胃部微血管損傷,增加上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。有研究報(bào)道,乙型肝炎肝硬化肝功能分級(jí)與上消化道出血有關(guān),患者肝功能異常可影響凝血功能,進(jìn)而導(dǎo)致上消化道出血的發(fā)生[8]。本研究旨在探討乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血與Hp感染、肝功能分級(jí)的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2020年1月至2022年12月保定市第二中心醫(yī)院收治的342例乙型肝炎肝硬化患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):符合乙型肝炎肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):其他類型肝硬化;既往有嚴(yán)重慢性胃病史;原發(fā)性肝癌及其他惡性腫瘤;合并嚴(yán)重心腦血管疾病及肺、腎功能異常;入組前接受過抑菌藥、鉍劑等藥物。根據(jù)上消化道出血(食管胃底靜脈曲張破裂出血)發(fā)病情況,將患者分為出血組(n=95)和未出血組(n=247)。根據(jù)出血組發(fā)病30 d內(nèi)預(yù)后情況,將患者分為死亡組(n=16)和生存組(n=79)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 查閱患者病歷,統(tǒng)計(jì)一般資料,主要包括性別、年齡、吸煙、飲酒、Hp感染情況、合并腹水、門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、肝性腦病、Child-pugh分級(jí)、食管胃底靜脈曲張程度[10]等。

1.3 觀察指標(biāo) 比較出血組和未出血組的一般資料;分析影響乙型肝炎肝硬化患者合并上消化道出血的危險(xiǎn)因素,以及Hp感染與肝功能分級(jí)的關(guān)系。比較不同預(yù)后患者的Hp感染率、肝功能分級(jí)情況,分析Hp感染、肝功能分級(jí)對患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的單因素分析 出血組飲酒、Hp感染、合并腹水、肝性腦病、Child-pugh分級(jí)C級(jí)、重度食管胃底靜脈曲張的比例均高于未出血組,門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑均大于未出血組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的單因素分析/例(百分率/%)

2.2 乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的多因素分析 Hp感染、合并腹水、門靜脈內(nèi)徑增大、脾靜脈內(nèi)徑增大、Child-pugh分級(jí)C級(jí)、重度食管胃底靜脈曲張是乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的多因素分析

2.3 Hp感染與肝功能分級(jí)的關(guān)系 出血組Child-pugh分級(jí)A、B、C級(jí)患者的Hp感染率分別為35.00%(7/20)、48.28%(14/29)、84.78%(39/46),Child-pugh分級(jí)C級(jí)患者的Hp感染率高于A級(jí)和B級(jí)患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 不同預(yù)后患者Hp感染率、肝功能分級(jí)比較 死亡組Hp感染率高于生存組[87.50%(14/16)比58.23%(46/79)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。死亡組Child-pugh分級(jí)A級(jí)0例(0)、B級(jí)2例(12.50%)、C級(jí)14例(87.50%),生存組Child-pugh分級(jí)A級(jí)19例(25.32%)、B級(jí) 27例(34.18%)、C級(jí)33例(40.50%)。死亡組Child-pugh分級(jí)C級(jí)比例高于生存組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 Hp感染、肝功能分級(jí)對患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值 Hp感染與Child-pugh分級(jí)聯(lián)合檢測預(yù)測乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血預(yù)后的ROC曲線下面積大于Hp感染、Child-pugh分級(jí)單獨(dú)檢測(P<0.05)。見表3、圖1。

圖1 Hp感染、肝功能分級(jí)對患者預(yù)后預(yù)測價(jià)值的ROC曲線

表3 Hp感染、肝功能分級(jí)對患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

3 討論

上消化道出血為臨床上常見的消化內(nèi)科疾病,主要病因包括消化性潰瘍、肝硬化、出血性胃炎等,是肝硬化較為常見的合并癥之一,對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。既往報(bào)道指出,分析影響上消化道出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素并給予針對性干預(yù)可起到降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的作用[11]。有研究報(bào)道,肝硬化患者因肝受到損傷,肝功能異常,正常的肝組織減少,導(dǎo)致肝合成凝血因子減少,從而使患者出現(xiàn)上消化道出血的癥狀[12]。本研究結(jié)果顯示,Child-pugh分級(jí)C級(jí)是乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的危險(xiǎn)因素(P<0.05),與既往研究[13]結(jié)果相符,這主要是因?yàn)榛颊吒喂δ墚惓？蓪?dǎo)致機(jī)體凝血功能紊亂,增加出血風(fēng)險(xiǎn)。目前認(rèn)為,重度食管胃底靜脈曲張是乙型肝炎肝硬化患者出現(xiàn)上消化道出血的主要因素[14]。本研究也發(fā)現(xiàn),重度食管胃底靜脈曲張是乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。這主要與重度食管胃底靜脈曲張可直接導(dǎo)致食管胃底靜脈破裂出血有關(guān)。既往研究表明,飲酒可誘發(fā)肝硬化、胃部炎癥、潰瘍等,增加上消化道出血發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[15]。但在本研究中,飲酒并非乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的危險(xiǎn)因素,這可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

有研究報(bào)道,Hp感染與上消化道出血有關(guān)[16]。Hp感染與消化性潰瘍等胃腸道疾病有著極為密切的關(guān)聯(lián),門脈高壓時(shí),胃和十二指腸黏膜毛細(xì)血管被動(dòng)擴(kuò)張形成瘀血,導(dǎo)致血循環(huán)血量減少,黏膜氧飽和度下降,防御機(jī)制削弱,利于Hp定植。本研究結(jié)果顯示:Hp感染是乙型肝炎肝硬化患者上消化道出血的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。其原因在于,Hp感染可引起高胃泌素血癥,促使胃酸分泌量增加,且其還具有尿素酶的作用,能夠促使尿素形成氨,而氨又會(huì)破壞胃黏膜,誘發(fā)消化性潰瘍;另一方面,Hp及其代謝產(chǎn)物作為異己物質(zhì),可對患者胃黏膜造成慢性的持續(xù)刺激,導(dǎo)致胃黏膜的損傷難以愈合,進(jìn)而導(dǎo)致上消化道出血的發(fā)生[17-18]。本研究結(jié)果還顯示:出血組Child-pugh分級(jí)C級(jí)患者的Hp感染率高于A級(jí)和B級(jí)患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。即患者Hp感染與肝功能異常有關(guān)。這主要是因?yàn)楦斡不颊吒喂δ墚惓Ｔ絿?yán)重,門脈高壓程度也越重,可導(dǎo)致胃黏膜充血水腫、腺體萎縮,進(jìn)而影響胃酸分泌,利于Hp生長,且此時(shí)患者胃黏膜防御能力下降,腸道菌群失調(diào),易受Hp感染。

上消化道出血是肝硬化常見并發(fā)癥之一,患者易出現(xiàn)失血性休克、器官衰竭等癥狀,嚴(yán)重影響其生命健康。目前認(rèn)為,該病發(fā)生的主要原因在于肝內(nèi)血流受阻,繼而導(dǎo)致患者出現(xiàn)食管胃靜脈曲張癥狀,如不接受及時(shí)治療,極易導(dǎo)致患者死亡[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn),死亡組Hp感染率、Child-pugh分級(jí)C級(jí)比例均高于生存組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示,Hp感染、Child-pugh分級(jí)與患者預(yù)后有關(guān)。其原因在于:Hp感染引起高胃泌素血癥,促使胃酸分泌增加,且可促使尿素形成氨,引起胃黏膜損害,削弱黏膜屏障功能,增加患者上消化道再出血風(fēng)險(xiǎn);同時(shí),Hp可分解尿素酶產(chǎn)生氨,增加肝性腦病發(fā)生率;此外,正常人血氨清除主要通過肝,隨著肝功能的衰弱,肝解毒能力下降,血氨逐漸升高,影響患者預(yù)后[21]。本研究中,Hp感染與Child-pugh分級(jí)聯(lián)合檢測預(yù)測乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血預(yù)后的ROC曲線下面積大于Hp感染、Child-pugh分級(jí)單獨(dú)檢測(P<0.05)。這提示,聯(lián)合檢測或可用于患者預(yù)后的臨床預(yù)測中,這可能與Hp感染、Child-pugh分級(jí)可影響患者預(yù)后有關(guān)。

綜上所述,Hp感染、肝功能分級(jí)均為乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血的危險(xiǎn)因素,兩者聯(lián)合檢測對患者預(yù)后具有較高的預(yù)測價(jià)值。