楊蕊菲, 高銘鴻, 秦雪萌, 蘇 勃, 韓昊男, 劉欣偉

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 1.康復醫(yī)學科;2.骨科,遼寧 沈陽 110001;3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科,遼寧 沈陽 110016

距骨軟骨損傷(osteochondral lesions of the talus,OLT)常見于踝關節(jié)扭傷與骨折患者。有研究報道,約有70%踝關節(jié)扭傷或骨折患者會出現(xiàn)OLT[1]。大多數(shù)OLT是由創(chuàng)傷性事件后距骨軟骨脫離導致,有時會伴有軟骨下骨碎片[2]。OLT患者通常會出現(xiàn)負重時腳踝疼痛、功能損傷、運動范圍縮小、僵硬、足踝功能不穩(wěn)定等癥狀,嚴重影響生活質量[3]。目前,OLT的常見治療方法可分為保守治療與手術治療[4]。保守治療包括休息、限制負重活動、非甾體抗炎藥和固定等方式;手術治療可分為病灶清除、骨髓刺激(微骨折術、鉆孔)與骨軟骨移植[5]。關節(jié)鏡下微骨折術為治療OLT的常見方法之一,這種方法是基于骨髓刺激間充質干細胞結合進一步形成纖維軟骨組織,在損傷早期取得顯著效果[6]。有研究報道,再生纖維軟骨在力學結構上不如透明軟骨,隨著時間的推移,纖維軟骨容易退化[7]。富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)的生物活性因子序列和生長因子儲存在α顆粒中,其釋放的細胞在軟骨再生中具有愈合作用[8]。近年來,許多學者開始將關節(jié)鏡下微骨折術與PRP治療聯(lián)合,并取得一定的治療效果[6,9-12]。本文通過對關節(jié)鏡下微骨折術、PRP治療,以及關節(jié)鏡下微骨折術聯(lián)合PRP治療OLT的研究進展予以綜述,以期為臨床實踐提供參考依據(jù)。

1 關節(jié)鏡下微骨折術治療OLT

目前,治療OLT的常見手術方式包括關節(jié)鏡下微骨折術、病灶清除術、自體軟骨細胞移植術、自體和異體軟骨移植術等[13]。關節(jié)鏡下微骨折術從OLT區(qū)域起始向軟骨下骨鉆孔打通髓腔,隨后骨髓內充滿營養(yǎng)物質和生長因子的骨髓間充質干細胞的血凝塊得以覆蓋軟骨損傷處,進而分化為軟骨細胞,最終形成纖維軟骨組織[14]。關節(jié)鏡下微骨折術已被證明在小面積軟骨損傷的治療中具有良好的臨床療效[15-17]。有研究報道,對于病灶直徑<15 mm的OLT患者,手術成功率為100%[16]。目前針對于關節(jié)鏡下微骨折術治療的最佳尺寸尚無統(tǒng)一共識,普遍被臨床接受的最佳臨界尺寸為1.5 cm2[17]。與其他術式比較,關節(jié)鏡下微骨折術可以采用微創(chuàng)的方式進行,可避免潛在并發(fā)癥的發(fā)生,費用低于自體軟骨細胞植入,因此被選為OLT的首選手術方式[16]。有研究報道,關節(jié)鏡下微骨折術對于面積>1.5 cm2的OLT患者療效欠佳,隨著時間的推移,部分患者會出現(xiàn)損傷復發(fā)的情況[18-19]。因此,進一步尋找臨床效果佳且療效穩(wěn)定的治療方法至關重要。

2 PRP治療OLT

PRP的作用機制是由于血小板在傷口愈合中起到核心作用。血小板中轉化生長因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)、胰島素樣生長因子、成纖維細胞生長因子、表皮生長因子等細胞因子均具有促進傷口愈合的作用[20]。TGF-β已被發(fā)現(xiàn)是最大的軟骨修復誘導劑,可通過將骨髓基質細胞引導至損傷處、誘導軟骨細胞增殖、分化并維持軟骨細胞表型以促進軟骨的形成[21]。有研究報道,PRP能夠誘導細胞增殖以及間充質干細胞和軟骨細胞產(chǎn)生軟骨基質[22]。近年來,PRP注射在治療OLT中得到了廣泛應用,并進行了許多相關研究。有研究報道,與接受透明質酸注射患者比較,接受關節(jié)內PRP注射患者治療后1個月踝關節(jié)功能顯著改善;在3次隨訪中,接受關節(jié)內PRP注射患者的疼痛評分始終低于接受透明質酸注射患者[23]。有研究報道,在長達1年的隨訪期中,接受PRP注射與增生療法治療均使患者踝關節(jié)功能及疼痛得到較大改善,接受PRP注射患者的療效優(yōu)于增生療法治療患者[24]。另有研究報道,與關節(jié)鏡下微骨折術比較,PRP治療可有效緩解OLT患者疼痛,改善踝關節(jié)活動度與功能,同時降低并發(fā)癥發(fā)生率[25]。

3 關節(jié)鏡下微骨折術聯(lián)合PRP治療OLT

近年來,針對OLT的治療,將PRP作為軟骨形成刺激劑,應用于關節(jié)鏡下微骨折術后,從而增強軟骨損傷治療的修復作用已成為臨床研究中的熱點。有研究報道,PRP可以刺激間充質干細胞向病灶處遷移,可能有助于在關節(jié)鏡下微骨折術后募集間充質干細胞[26]。PRP可以改善滑膜液的質量,并通過增加滑膜液的流動以及促進滑膜液合成從而產(chǎn)生抗炎作用,抑制內源性透明軟骨降解,達到緩解關節(jié)疼痛的作用[27]。有研究報道,術后15個月,關節(jié)內PRP注射患者的足踝功能與疼痛緩解程度均優(yōu)于透明質酸患者與生理鹽水對照患者[28]。有研究報道,采用關節(jié)鏡下微骨折術聯(lián)合PRP注射治療OLT的療效優(yōu)于單純采取關節(jié)鏡下微骨折手術治療,未出現(xiàn)并發(fā)癥及嚴重的醫(yī)源性損傷[9-11,29]。針對于36例OLT患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn),微骨折術聯(lián)合PRP注射療法在緩解踝關節(jié)疼痛、軟骨下骨骨髓水腫和改善踝關節(jié)功能方面顯示出良好的療效[30]。

臨床實踐中主要采取兩種方法制備PRP。一種是高度依賴技術人員操作的離心分離法,另一種是密度梯度細胞分離法,可以使用多種不同的設備來完成,而每種設備都有自己的參數(shù)與特點[31]。除血小板外,血液中其他細胞類型的組成均會影響PRP的療效。有研究報道,白細胞可以釋放活性氧和基質金屬蛋白酶,這些物質具有催化分解代謝的活性,可能會損害關節(jié)組織[32]。有研究報道,去白細胞PRP可通過抑制成骨細胞中的磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B/活化蛋白-1信號通路,減少基質金屬蛋白酶9的分泌,改善OLT療效[33]。PRP冷凍后解凍會損害血小板的功能與壽命,因此,制備后立即新鮮給藥被認為是更優(yōu)選擇[34]。

4 結語

關節(jié)鏡下微骨折術聯(lián)合PRP注射療法對于OLT患者改善踝關節(jié)功能及緩解疼痛具有良好的療效。然而,在目前的臨床研究中,尚缺乏對于聯(lián)合治療方法長期療效的觀察,在未來需要進行更大樣本以及更長隨訪期的研究來完善長期療效的結果。在對照研究中應增加對于術后鎮(zhèn)痛藥使用情況的記錄,并進行額外的亞組分析,避免術后鎮(zhèn)痛藥對于聯(lián)合療法在緩解疼痛方面功效造成的偏倚影響。目前,PRP制劑缺乏統(tǒng)一的制備標準,不同濃度的PRP制劑在治療效果上存在差異,PRP制劑細胞組成和濃度的標準化也將有利于未來關節(jié)鏡下微骨折術聯(lián)合PRP注射療法在臨床中的應用。