李蓉，任震晴，周洪昌，陳芳，伏亦偉，張立元

225300 江蘇 泰州，泰州市第三人民醫(yī)院 護理部（李蓉、陳芳）； 225300 江蘇 泰州，泰州市人民醫(yī)院護理部（任震晴、張立元），消化科（伏亦偉）； 313000 浙江 湖州，湖州師范學院 醫(yī)學院護理學院（李蓉、周洪昌）

癌癥已成為威脅人類健康的重要公共問題之一，是提高預(yù)期壽命的重要障礙，亦是致死的主要疾病之一［1］。隨著醫(yī)學的進步，癌癥患者生存期得以延長，但疾病本身和治療給患者帶來了疲勞、身體退化、心血管疾病、生活質(zhì)量（quality of life，QOL）下降等諸多不良影響。既往研究表明［2-5］，運動干預(yù)可改善疲乏及抑郁，增強免疫力，改善心血管健康狀況，進而改善癌癥患者預(yù)后。運動方案繁多，研究者在單項或綜合的有氧運動、抗阻運動、柔韌性運動等康復訓練的管理中發(fā)現(xiàn)，高強度間歇訓練（high-intensity interval training，HIIT）具有明顯的優(yōu)勢［6］。HIIT 目前已在超重/肥胖、心血管疾病、糖尿病等慢性疾病中廣泛應(yīng)用并取得明顯成效，但在癌癥患者群體中成效受到爭議［7］。國人傳統(tǒng)思維中認為強度較大的運動會消耗體能，促使免疫力下降，擔心運動會加速癌癥轉(zhuǎn)移，致使HIIT 在我國癌癥康復領(lǐng)域仍然處于初步探索階段。故本文擬對癌癥患者HIIT 運動康復相關(guān)研究進行綜述，以期為HIIT 在我國的應(yīng)用推廣提供參考，為建立更加有效的癌癥患者運動康復方案提供借鑒。

1 相關(guān)概念

HIIT 指在短時間內(nèi)極量運動，間歇期將運動強度降至中等或完全放松狀態(tài)，進行多次循環(huán)且有一定運動組數(shù)的運動方式［8］。HIIT 共包括9 項變量，運動方式、負荷強度、運動負荷持續(xù)時間、間歇恢復強度、間歇恢復時間、次數(shù)、組數(shù)、組間恢復強度和組間持續(xù)時間。HIIT 具有短時、高效的特點，通過高強度、低強度分段交叉間歇訓練，延長耗氧時間，在提高慢性病的有氧適能、提高胰島素敏感性、改善身體成分等方面取得顯著成效［9］。

運動處方：運動處方是根據(jù)個體情況而制定的一種定量化的、科學的并且可執(zhí)行的鍛煉計劃［10］，主要包括運動的方式、頻率、持續(xù)時間、周期、強度以及過程監(jiān)測。

2 癌癥患者HIIT 運動處方

癌癥患者運動處方的開具應(yīng)由專業(yè)醫(yī)護人員結(jié)合患者學習、生活、興趣愛好和環(huán)境制定個性化方案，且運動處方應(yīng)為動態(tài)變化的，可根據(jù)患者疾病進展情況、合并的慢病、運動禁忌以及社會心理狀態(tài)進行適當?shù)恼{(diào)整［11］。在運動前，醫(yī)護人員需充分評估，根據(jù)患者的風險評估結(jié)果、運動能力測試結(jié)果評價是否可以進行HIIT。HIIT 方案設(shè)計時需進行個性化運動試驗，以測出患者運動已盡最大努力時的攝氧量，即為耗氧量峰值（VO2peak）、最大限度運動時的心率，即為峰值心率（HRpeak）、全力運動時產(chǎn)生的最大功率，即為峰值功率（WRpeak）或肌肉一次最大重復負荷（one-repetition maximum，1-RM）等客觀結(jié)局指標，并依據(jù)運動試驗結(jié)果設(shè)定個性化運動處方。目前，癌癥群體中單獨的HIIT 運動處方或組合訓練運動處方的應(yīng)用研究各不相同，主要包含有氧運動、抗阻運動以及有氧運動聯(lián)合抗阻運動3 種運動方式，現(xiàn)依據(jù)不同運動方式分別予以闡述。

2.1 有氧運動

有氧運動以步行、跑步、騎自行車等為主要方式，其強度常使用VO2peak、HRpeak、WRpeak等客觀指標進行測量與描述?！睹绹松眢w活動指南 第二版（2018）》建議，如身體情況允許，癌癥患者每周進行75～150 min 的較大強度的有氧運動。Schmitt 等［12］借助戶外活動的訓練形式，設(shè)計了乳腺癌患者HIIT鍛煉方案。該方案選取山路作為實施地點。每次鍛煉，首先以70%的HRpeak熱身5 min，然后每位患者在＞95% HRpeak的強度下進行8 個1 分鐘的劇烈上坡行走，間隔2 分鐘的緩慢行走作為恢復，最后放松訓練。每周3 次，每次間隔至少24 小時。瑞典學者［10］為睪丸癌患者設(shè)計的HIIT 方案為：熱身5 min 后，進行4 個4 min 的高強度（75%～95%VO2peak）跑步訓練，每次間隔輔以3 min 的間歇訓練，最后放松訓練5 min。每次訓練總時間約為35 min，每周3 次。國內(nèi)外學者［13-16］還設(shè)計了蹬功率自行車的HIIT 運動處方，負荷強度為60%～95%WRpeak，運動負荷持續(xù)時間為15～30 s，組間恢復強度為40%～60%，組間持續(xù)時間為15～30 s，間歇恢復強度為0～60% WRpeak，間歇恢復時間為4～10 min，每天運動2～6 組，每周運動2～5 次。上述方案中癌癥患者HIIT 運動康復的最佳頻率、強度以及最佳運動與休息比尚不明確，有待進一步研究。在有氧HIIT 實施過程中所采用的VO2peak、HRpeak以及WRpeak的測評需要受試者進行一次竭力運動，這對癌癥患者的身體素質(zhì)有一定要求，且測量儀器費用高需要專業(yè)人員進行操作。所以，有氧HIIT 方案在基層單位的應(yīng)用會受到限制。

2.2 抗阻運動

抗阻運動近年來應(yīng)用越來越廣泛，抗阻運動強度的測量與描述常使用1-RM。晁敏等［17］為老年癌癥患者設(shè)計了抗阻HIIT 方案，每次訓練均進行站立劃船、臥推、站立位雙上肢啞鈴推舉、仰臥抬腿、仰臥蹬腿及俯臥屈腿6 組動作的抗阻訓練，強度為60% 1-RM，每周3 次，每次3 節(jié)，每節(jié)10 次，每節(jié)間休息3 min。Mijwel 等［18］比較了抗阻HIIT 與常規(guī)有氧HIIT 在乳腺癌患者中的應(yīng)用效果。在為期16 周的運動鍛煉中，有氧HIIT 組的患者采用跑步機或騎自行車的形式，抗阻HIIT 組的患者采用啞鈴或杠鈴的形式，均熱身13～20 min，進行3 個3 min的HIIT，并穿插1 min 的運動間隔，運動總時間均為1 h。結(jié)果表明，抗阻HIIT 效果更佳。有氧運動常由于時間長、內(nèi)容枯燥等不易被堅持，體重過大的人還可能造成關(guān)節(jié)損傷，而抗阻運動關(guān)節(jié)受損率較低，內(nèi)容更加豐富。研究表明，有氧運動在提升心肺功能、耐受力等方面效果突出，抗阻運動在軀干、肢體運動水平方面明顯優(yōu)于有氧運動［19］。所以，在運動處方制定時，需做到知患者善安排，方可讓患者受益最大化。

2.3 有氧運動聯(lián)合抗阻運動

有氧運動與抗阻運動相結(jié)合，可使運動組合的形式更加多樣，更有利于臨床人員實施個性化的干預(yù)。Schulz 等［20］探索了有氧與抗阻HIIT 相結(jié)合的運動方式，每周僅需進行2 次，能在較短的時間內(nèi)顯著改善癌癥患者的耐力與力量，并提升QOL。其高強度環(huán)節(jié)內(nèi)容為：以85%～100%的VO2peak進行10 次1 min 的有氧運動，其間輔以1 min 的零負載的休息間歇，加上每輪8～12 次以60%～80%的1-RM 進行的壓腿、拉伸等抗阻運動，其間輔以3 min 休息間歇。研究表明［21］，包括有氧運動和抗阻運動在內(nèi)的混合模式高強度干預(yù)將癌癥患者的有氧水平由基線的12.45%提升至21.35%。目前，有氧運動與抗阻運動聯(lián)合的形式在國內(nèi)外運動康復領(lǐng)域中已得到有效開展，但由于訓練內(nèi)容及操作相對復雜，與單一運動相比，其運動安全性證據(jù)相對缺乏，且依從性不高，未來研究需驗證其安全性并提高患者的運動依從性。

3 HIIT 運動時機

研究者為癌癥患者設(shè)計并應(yīng)用HIIT 方案的時機各不相同，缺乏統(tǒng)一標準。大部分學者會選用確診后正式治療前或治療后疾病穩(wěn)定期進行HIIT 干預(yù)［10，13，22］，亦有學者在靶向治療過程中［23］，放化療期間［18］進行HIIT 干預(yù)，盡管干預(yù)的時機不相同，但在不同癌癥群體中卻顯示了相同的積極效果。從上述原始研究中運動依從性視角出發(fā)，在治療后康復期HIIT 運動依從性明顯高于治療前，而選擇治療前的時機進行HIIT 運動干預(yù)可使治療過程中的癌癥患者明顯受益。

4 癌癥患者HIIT 運動安全性、可行性及目標人群

4.1 癌癥患者HIIT 運動安全性與可行性

癌癥患者HIIT 運動康復方興未艾，為保障患者運動的安全性和運動處方的可行性，較多研究者選擇疾病分期為Ⅰ～Ⅱ期的癌癥患者進行研究［16，24-25］。Adams 等［10］研究中納入了Ⅰ～Ⅳ期的睪丸癌患者，方案實施依從性98%，且未觀察到運動相關(guān)不良事件。研究表明［12，20，26-27］，HIIT 對Ⅰ～Ⅳ期的乳腺癌幸存者來說是安全可行且有效的。近期的一項系統(tǒng)評價和薈萃分析圍繞結(jié)腸癌患者進行的運動試驗剖析了運動的安全性與可行性，其結(jié)果支持HIIT 運動在結(jié)腸癌患者中是安全且可行的［28］。還有學者系統(tǒng)評估了癌癥患者運動鍛煉期間的不良事件，高強度的運動與中低強度以及常規(guī)活動之間的運動相關(guān)不良事件發(fā)生率并無統(tǒng)計學差異［29］。盡管上述研究中約1/5 的癌癥患者發(fā)生了運動相關(guān)副作用，最常見的類型是肌肉骨骼損傷和不適，但幾乎是輕微且短暫的，并沒有阻止繼續(xù)的運動干預(yù)，且該癥狀也經(jīng)常發(fā)生在健康人群中。

4.2 癌癥群體HIIT 適應(yīng)對象

基于文獻回顧，目前有氧HIIT 已在乳腺癌、卵巢癌、睪丸癌、前列腺癌、肺癌、骨癌、直腸癌等群體有所應(yīng)用［10，12-16，18，24］，抗阻HIIT 在乳腺癌、淋巴癌、老年肺癌、老年胃癌群體中有所應(yīng)用［17，18，20，24］。不管是單一或是組合的HIIT 運動形式均為患者帶來了初步獲益。上述研究表明，有氧HIIT 應(yīng)用最為廣泛，抗阻HIIT 在乳腺癌、淋巴癌群體中具有獨特的優(yōu)勢。美國運動醫(yī)學學院最近的指南建議所有合適的癌癥患者進行運動，無論癌癥分期分型［3］。對于骨骼肌肉異常、運動絕對禁忌癥、無法完成運動測試、存在運動終止指標的癌癥患者需明確為不適宜進行HIIT 運動的對象。

癌癥患者由于身體虛弱或狀態(tài)不穩(wěn)定，對康復的需求更大，而在諸多研究中該群體常被排除在外。Reljic 等［30］對晚期癌癥患者實施了低劑量HIIT 干預(yù)，結(jié)果表明患者心肺健康、癌因性疲乏以及QOL均有所改善。前列腺癌患者雄激素剝奪治療被證明會惡化身體成分，增加心肺疾病風險，而HIIT 鍛煉方案聯(lián)合飲食療法可提高心肺適應(yīng)度并控制體重與脂肪［31］。由上述研究可見，未來研究中可針對不同癌癥康復階段、癌癥病種、身體狀態(tài)、或不同治療方式下癌癥患者的HIIT 運動康復進行實驗，進一步為目標人群的適應(yīng)性提供證據(jù)支撐。

5 癌癥患者HIIT 運動效果

5.1 改善心肺功能

患者的良好的心肺功能是增強運動耐力、提高QOL 的重要前提。心肺疾病是癌癥患者早期死亡的重要原因，同時癌癥患者的抗腫瘤藥物亦可能引發(fā)心血管疾?。?2］。學者常將客觀指標VO2peak作為心肺功能測量的有效工具。Devin 等［33］報道，對于結(jié)直腸癌患者來說，HIIT 實驗組VO2peak提高了3.5mL/（kg.min），有顯著改善（P= 0.016）。Toohey等［27］通過實驗證明了HIIT 可降低乳腺癌患者心腦血管疾病風險，改善個體的心臟調(diào)節(jié)能力，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，作為一種高效的運動方式，還可以解壓，促進身心健康。該研究發(fā)現(xiàn)，部分身體狀態(tài)基線差的老年癌癥患者，其結(jié)局指標變化可能不顯著。盡管通過VO2peak等客觀指標可精確反應(yīng)運動康復的臨床效果，但研究者仍需考慮建立持續(xù)有效的運動計劃及監(jiān)督機制，以促進老年癌癥患者群體心肺功能的改善。

5.2 改善QOL

QOL 涵蓋生物學、心理學，反映個人在日常生活、社會生活、工作中的軀體能力和主觀幸福感，也稱為生命質(zhì)量和生存質(zhì)量。QOL 評價維度較多，包含睡眠、疲乏、心理等多方面。由于疾病本身的不確定性，癌癥患者身體和心理壓力不斷累積，常致QOL急劇下降。諸多學者關(guān)注并致力于改善癌癥患者的QOL。研究發(fā)現(xiàn)［34］，HIIT 能顯著改善癌癥患者睡眠質(zhì)量、癌因性疲乏以及負性情緒。還有研究表明［10］，癌癥患者心肺適能的改善介導了癌癥相關(guān)性疲乏和QOL 參數(shù)。Kang 等［35］發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護理相比，HIIT顯著改善了前列腺癌患者的總體焦慮（P= 0.024），以及對疾病進展的恐懼量（P= 0.013）、激素癥狀（P= 0.005）、壓力感（P= 0.037）、疲勞（P= 0.029）和自尊（P= 0.007）。諸多研究證實了HIIT 對癌癥患者的QOL 有明顯改善，然而，HIIT 與其他運動方式在改善癌癥患者QOL 方面的差異仍不確定，少有研究能較好地比較這些差異。

5.3 改善患者預(yù)后

HIIT 因運動過程中采用高強度而被視為劇烈體力活動（physical activity，PA）的一種運動方式，其在降低健康人群與患病人群的死亡率上起到一定作用。研究發(fā)現(xiàn)［36］，劇烈PA 的比例與死亡率之間存在反向關(guān)系，即劇烈PA 程度越高，患者死亡率越低。因此，他們推薦在臨床和公共衛(wèi)生的各項指南中認可劇烈PA，以最大限度地提高PA 的效益。此外，臺灣一項研究表明［37］，每日15 mim 的高強度PA 與每日60 min 的中等強度PA 均可使全因死亡風險降低，其效果相似。與常規(guī)的運動方式相比，HIIT 可顯著提升有氧能力［11］，其反映在VO2peak的增長，而VO2peak是癌癥相關(guān)死亡率的一個強有力的單一預(yù)測因子。有學者對實施HIIT 康復的癌癥患者進行了為期兩年的隨訪研究，結(jié)果表明HIIT 運動組癌癥復發(fā)率顯著低于對照組［24］。綜上，HIIT 能對癌癥患者的預(yù)后結(jié)局有一定影響，未來研究可考慮更長時間的隊列研究來觀察其預(yù)后。

5.4 維持運動動機，改善運動能力

運動動機是阻礙癌癥患者參與體育活動的主要因素之一［38］。Martin 等［39］發(fā)現(xiàn)HIIT 運動與常規(guī)護理相比，運動動機有所改善（P= 0.004），且在隨后4個月的隨訪中，HIIT 較中等強度運動來說，保持了較高的運動動機（P＜ 0.001），更有助于維持癌癥患者的運動動機，提升運動能力。研究發(fā)現(xiàn)，高強度的運動比中低強度的運動更令人愉快［40］。原因是，很多人都喜歡挑戰(zhàn)后帶來的快感與成就感。除此之外，HIIT 因節(jié)約時間可高效運動而受青睞。近期一項Meta 分析表明，HIIT 可改善癌癥患者的運動能力［41］。然而，有學者的研究結(jié)果則表達了相反的結(jié)果［13］，分析原因可能為化療產(chǎn)生的影響以及每周5 次的HIIT 訓練頻次可能會出現(xiàn)過度訓練的情況?，F(xiàn)階段能夠反映最佳周運動頻次的相關(guān)結(jié)論仍有待驗證。

5.5 改善肌肉力量

力量是癌癥治療期間和治療后進行日常生活和維持QOL 的重要組成部分。Ochi 等［25］研究發(fā)現(xiàn)，進行HIIT 鍛煉后腿部力量變化顯著（P＜ 0.01）。研究發(fā)現(xiàn)［42］，抗阻HIIT 能顯著改善乳腺癌患者肌肉質(zhì)量、握力、背部肌肉力量以及平衡能力。目前研究并不能直接識別運動誘導的肌因子。日后研究有必要確定HIIT 誘導的肌因子與身體的直接關(guān)系。

此外，HIIT 對癌癥患者還有一些顯著的益處，例如促進癌癥放化療后腫瘤的消退、改善身體成分、影響血源性生物標志物等。目前相關(guān)研究較少，建議應(yīng)開展進一步的隨機對照試驗，探索HIIT 對腫瘤微環(huán)境的影響。

6 HIIT 運動康復開展中的障礙及解決方案

盡管HIIT 康復運動方案在癌癥人群中被認為安全有效并值得推廣，但在實際推廣應(yīng)用中仍存在一些障礙，主要包括缺乏相關(guān)知識、缺乏有效監(jiān)督以及規(guī)范化運動方案等。

6.1 缺乏相關(guān)知識——提高認知，充分發(fā)揮醫(yī)護職責擔當

HIIT 并沒有在癌癥患者中普及，大部分患者在接受治療前后均采取靜養(yǎng)措施，并未達到每周推薦活動量。近期的一項調(diào)查研究顯示［43］，癌癥患者健康知識需求率高達97.21%，其中知識需求最高的項目為康復相關(guān)知識。僅僅8%的乳腺癌患者在診斷后能夠遵循指南保持足夠的活動［44］。其原因包括醫(yī)護人員對于癌癥康復健康宣教不到位，患者及家屬缺乏相關(guān)知識且對HIIT 運動安全性存在質(zhì)疑［45］。研究發(fā)現(xiàn)［46］，僅19%的腫瘤科醫(yī)生為其患者提供康復運動建議。

隨著癌癥群體的不斷擴大，癌癥康復應(yīng)被醫(yī)護人員提上日程。HIIT 運動康復以其多方面優(yōu)勢在近年科學研究中嶄露頭角，國內(nèi)醫(yī)護人員應(yīng)首先提高對癌癥康復的認識，加強運動宣傳與HIIT 知識宣教，以改善癌癥患者對于HIIT 運動康復運動的態(tài)度及意愿。研究者可進行醫(yī)護人員實施HIIT 運動康復的影響因素分析，提出針對性的干預(yù)措施。近年來，護理人員在慢病患者運動康復中的重要性已日漸凸顯，以護理人員為主導的運動康復方案可與多學科取得緊密聯(lián)系并精誠合作，可以顯著提高患者運動康復依從性。

6.2 缺乏有效監(jiān)督——建立健全延伸服務(wù)體系

HIIT 是個性化的運動方案，在實施過程中，為保障安全，各研究中幾乎都有專業(yè)運動醫(yī)護人員予以監(jiān)督，在癌癥患者全員推行過程中，必然會面臨醫(yī)療資源不足的困境。有研究表明［47］，沒有醫(yī)護人員監(jiān)督的鍛煉對于患者益處不大。

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的飛速發(fā)展，各醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立多種信息平臺在慢病管理中應(yīng)用廣泛，但卻局限于信息服務(wù)，且并未查及癌癥患者運動康復相關(guān)內(nèi)容［48］。建議醫(yī)護人員應(yīng)充分應(yīng)用微信、QQ、APP、多元聯(lián)動互聯(lián)網(wǎng)平臺進行HIIT 運動康復知識的傳達與運動行為的管理。此外，國家可大力支持建設(shè)醫(yī)院及社區(qū)健康中心，并在此中心設(shè)有專業(yè)康復醫(yī)護人員，以確保癌癥患者HIIT 鍛煉將在安全條件下獲得最大的好處和最少的風險［49］。近年來，全國范圍內(nèi)優(yōu)質(zhì)護理延伸服務(wù)蔚然成風，癌癥患者的運動康復期間的監(jiān)督與指導亦可借助護理延伸服務(wù)的開展，為社區(qū)癌癥患者運動康復提供幫助，為癌癥患者營造更加安全的運動康復管理平臺，構(gòu)建更加完善的管理體系。

6.3 缺乏規(guī)范化運動方案——多學科協(xié)作，提升研究及實踐質(zhì)量

癌癥患者HIIT 運動方案眾多，尚未形成統(tǒng)一標準。不同癌癥類別及分期之間的運動方式、頻率、強度、運動與休息時間比例以及運動頻次存在明顯差異，最佳HIIT 運動康復方案尚未成定論。

針對上述難點問題，仍舊需要更多的研究針對HIIT 在癌癥患者中的應(yīng)用進行進一步探索和歸納總結(jié)，為形成規(guī)范化方案提供有力證據(jù)［41］。值得注意的是，國內(nèi)癌癥患者HIIT 研究較少，可能受限于國人思想觀念異于國外。因此，我國醫(yī)護人員在進行HIIT 運動康復方案構(gòu)建前需充分考慮文化和地域因素，建議通過質(zhì)性研究進行深層次的現(xiàn)象挖掘，為方案的合理構(gòu)建提供依據(jù)。此外，我國國民身體素質(zhì)、運動水平與運動能力與國外有所不同，在方案借鑒時應(yīng)謹慎［50］。運動處方的制定與實施離不開多學科協(xié)作，需要臨床醫(yī)學、康復醫(yī)學、運動醫(yī)學、護理學等專業(yè)人員參與其中，以保證運動處方的安全性、可行性及有效性。

7 小 結(jié)

癌癥患者運動康復是目前及未來非常重要的話題，全面了解HIIT 運動康復相關(guān)知識對臨床醫(yī)務(wù)人員具有重要意義。HIIT 對癌癥患者死亡率、QOL、運動動機、心血管康復等方面有明顯的改善作用。然而在我國，HIIT 在癌癥患者中的應(yīng)用與探索尚處于初步階段，目前國內(nèi)仍缺乏方法嚴謹、大樣本、多中心的隨機對照研究。未來學者們應(yīng)進一步探索簡單易行、安全可靠、適合國人的HIIT 運動康復方案，積極構(gòu)建基于循證的實踐方案，讓更多的癌癥患者受益。

作者聲明：本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應(yīng)責任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

學術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)（CNKI）科技期刊學術(shù)不端文獻檢測系統(tǒng)的學術(shù)不端檢測。

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

文章版權(quán)：本文出版前已與全體作者簽署了論文授權(quán)書等協(xié)議。