吳召敏,狄 媛,左武琪

(江蘇省中醫(yī)院溧陽分院,江蘇 常州 213300)

帶狀皰疹是由潛伏的水痘-帶狀皰疹病毒侵犯皮膚和局部神經(jīng)引起的以皮膚皰疹和神經(jīng)性疼痛為特征的皮膚科疾病。帶狀皰疹常表現(xiàn)為紅色斑丘疹和/或囊性水皰,成簇樣分布于身體一側(cè),受累的神經(jīng)因細胞水腫出血、炎癥改變甚至變性、壞死而出現(xiàn)劇烈疼痛,表現(xiàn)為持續(xù)性或陣發(fā)性灼燒痛、刀割樣或電擊樣疼痛,夜間明顯,導(dǎo)致患者徹夜難眠[1]。帶狀皰疹常發(fā)生于老年人群和免疫力低下人群,因病毒侵犯神經(jīng)后導(dǎo)致神經(jīng)水腫、纖維化、粘連致疼痛持續(xù)不緩解,有部分持續(xù)數(shù)月或數(shù)年之久,即帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。研究表明,60歲及以上的帶狀皰疹患者約65%會發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,70歲以上者則高達75%,長期反復(fù)疼痛給患者的生活和心理造成較大困擾[2]。因此,在帶狀皰疹早期進行及時有效的治療顯得至關(guān)重要。皰疹病毒常侵犯的神經(jīng)有胸腰神經(jīng)、三叉神經(jīng)、臂叢神經(jīng),而坐骨神經(jīng)區(qū)帶狀皰疹少見,僅占全部帶狀皰疹病例的6.25%,該類型皰疹首先表現(xiàn)為患側(cè)下肢疼痛,皰疹較晚發(fā)生,容易誤診為腰椎間盤突出而延誤治療[3]。筆者在臨床中遇到1例坐骨神經(jīng)區(qū)帶狀皰疹患者,通過圍針透刺局部皰疹和五苓散加減治療,患者皮損消退,臨床體征消退,無疼痛后遺癥,現(xiàn)報道如下。

1 驗案舉隅

患者,女,64歲,主訴:右下肢疼痛半個月,加重伴皰疹6 d?，F(xiàn)病史:2021年11月24日患者無明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛,腰部活動稍受限,患者認為是腰椎間盤突出所致,經(jīng)休息后未見緩解,11月30日患者到外院針灸科進行針灸治療,12月4日患者右下肢后方皮膚表面出現(xiàn)少量紅色皰疹,右下肢疼痛較前加重,針灸科給予抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、中藥、針灸等治療,患者皰疹逐漸增多,連接成片,皰疹發(fā)紅,未見水皰,伴右下肢疼痛,疼痛呈掣痛,夜間明顯,影響睡眠,因治療效果不佳,患者遂于2021年12月9日至本院康復(fù)科住院治療。就診時患者右下肢后方臀部至小腿皮膚表面有大片紅色皰疹(圖1見正文第125頁),無水皰,右大腿后方連至足踝外側(cè)呈陣發(fā)性掣痛,夜間明顯,夜不能寐,夜間時有口渴,食納一般,發(fā)病后小便次數(shù)減少,小便色黃,大便正常。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈數(shù)。西醫(yī)診斷:坐骨神經(jīng)區(qū)帶狀皰疹。中醫(yī)診斷:蛇串瘡(肝經(jīng)郁熱)。治療方法如下。①針刺治療:患者取左側(cè)臥位,選擇距離皰疹0.5寸處皮膚表面為進針點,碘伏消毒后選擇規(guī)格為0.30 mm×75 mm 毫針,與皮膚成20°角向皰疹方向圍刺,進針深度70 mm 左右,皰疹面積大小決定圍刺的針數(shù),面積大者用10 根毫針,面積小者用3～4根毫針,進針后行捻轉(zhuǎn)瀉法;選擇環(huán)跳穴及膀胱經(jīng)穴,環(huán)跳穴常規(guī)消毒,選擇規(guī)格為0.30 mm×75 mm毫針,以雙手進針手法垂直進針,進針深度為72.5 mm 左右,患者感覺針感傳至腳踝后行捻轉(zhuǎn)瀉法;選擇規(guī)格為0.30 mm×75 mm 毫針于承扶、殷門穴垂直進針,選用規(guī)格為0.30 mm×50 mm 毫針直刺委中、承山、昆侖穴,以上穴位均用瀉法;選擇環(huán)跳和承扶、承山和昆侖兩組穴位連接電針,選用2 Hz的斷續(xù)波,留針30 min,每日1次。②環(huán)跳部位用紅外線燈進行照射,照射距離30 cm 左右,每日1 次。③中藥治療:龍膽瀉肝湯加減,組成:龍膽5 g,黃芩片9 g,梔子9 g,澤瀉12 g,木通9 g,車前子9 g(包煎),當(dāng)歸6 g,生地黃9 g,柴胡6 g,甘草片6 g。每日1劑,水煎服,早晚分服。④西藥治療:泛昔洛韋分散片(江蘇晨牌藥業(yè)有限公司,國藥準字H20090129,0.25 mg/片)口服,每次1片,每日3次;甲鈷胺膠囊(揚子江藥業(yè)集團南京海陵藥業(yè)有限公司,國藥準字H20052315,0.5 mg/粒)口服,每次1粒,每日3次。治療3 d后(12月12日)患者皰疹較治療前消退,皰疹表面已結(jié)痂,患者訴右足踝掣痛感減輕,右大腿后方仍有掣痛感,以夜間明顯,繼續(xù)當(dāng)前治療方案。12月16日:患者皰疹已結(jié)痂,右大腿后方掣痛感明顯緩解,患者夜間口渴、小便不利癥狀未見改善,夜間煩躁不得眠。根據(jù)患者描述的主要癥狀如口渴、小便不利等,結(jié)合患者此時舌紅苔稍黃膩、脈浮數(shù),辨證為心肝火旺、熱毒移行膀胱致膀胱氣化不利,方予五苓散加減:澤瀉12 g,麩炒白術(shù)9 g,茯苓9 g,豬苓9 g,桂枝6 g,焦梔子8 g,淡豆豉10 g,丹參10 g,龍膽3 g,甘草片6 g。2 劑,每日1 劑,水煎服,早晚分服。西藥繼續(xù)服用?；颊叻? d后(12月18日)訴口渴好轉(zhuǎn),小便情況同前,此時患者帶狀皰疹已脫痂(圖2見正文第125頁),右下肢掣痛感基本消失,患者對治療效果滿意,效不更方,予以7劑中藥湯劑繼續(xù)服用,服藥方法同前。10 d后電話回訪,患者訴右下肢皰疹已消退,疼痛未再發(fā)作,夜間無口渴,睡眠好轉(zhuǎn),小便已正常。

圖1 治療前帶狀皰疹分布情況(2021年12月9日)

圖2 治療后帶狀皰疹分布情況(2021年12月18日)

2 討論

該患者在疾病初期使用藥物抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)等治療后,皰疹未見消退,就診時皰疹已達到鼎盛時期。西醫(yī)認為,帶狀皰疹是因兒時患過水痘而致水痘-帶狀皰疹病毒潛伏于脊神經(jīng)或顱神經(jīng)神經(jīng)元內(nèi),隨著年齡增長、機體抵抗力低下等導(dǎo)致病毒再次被激活,激活后的病毒不斷繁殖,沿著神經(jīng)傳播到相應(yīng)支配的皮膚區(qū)域而發(fā)為皰疹,神經(jīng)受損引起神經(jīng)痛[4]。帶狀皰疹的西醫(yī)治療主要方式如下[5]:①系統(tǒng)用藥:抗病毒藥如阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋等;鎮(zhèn)靜止痛藥可使用加巴噴丁、普瑞巴林,酌情選用非甾體抗炎藥,可減少部分患者疼痛;神經(jīng)營養(yǎng)藥如維生素B1、維生素B12、甲鈷胺等,此外,還可酌情使用糖皮質(zhì)激素以抑制炎癥。②局部用藥:皰疹未破時一般外涂爐甘石洗劑及阿昔洛韋乳膏,皰疹破潰后可以濕敷3%硼酸溶液或涂抹0.5%新霉素軟膏等;使用局部麻醉藥進行皮下浸潤或硬膜外、靜脈內(nèi)注射。③物理療法:包括微波、超聲波、紫外線、紅光照射等。④神經(jīng)阻滯和神經(jīng)毀壞療法:神經(jīng)阻滯液由局麻藥、糖皮質(zhì)激素混合組成,可經(jīng)B超引導(dǎo)下準確注射到局部受損神經(jīng);對于頑固性神經(jīng)痛,可用藥物或射頻對受累神經(jīng)進行阻斷或損毀,通過切斷神經(jīng)傳播而止痛。⑤其他療法:有研究認為脊髓電刺激可以治療帶狀皰疹神經(jīng)痛[6],國外多采用永久性電極植入,而國內(nèi)多以短時電刺激治療急性、亞急性期帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

中醫(yī)稱帶狀皰疹為“火帶瘡”“纏腰火丹”“蛇串瘡”等,從病性而論,古代醫(yī)家認為該病與六淫邪氣之火、濕、熱、毒關(guān)系密切;從病位而論,以心、肝、脾為主,五臟皆可致病,其總的病因病機可概括為以下3個方面:①情志不遂,氣郁化火,火毒外溢于皮膚而發(fā)。②飲食不節(jié),脾虛濕蘊而化熱,濕熱搏結(jié)于氣血,外發(fā)于肌膚。③年老體弱,氣血虧虛,復(fù)因外感毒邪停滯,氣滯血凝,瘀阻脈絡(luò)肌膚而發(fā)病[5]。機體臟腑功能失調(diào),感受毒邪,外來毒邪侵襲肌表經(jīng)絡(luò)而致局部氣血阻滯,不通則痛。針灸具有調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)之功,可用于治療帶狀皰疹,常用的方法有毫針針刺法、刺絡(luò)放血法、灸法、穴位注射、火針、耳針、電針、穴位埋針等,臨床療效滿意[7]。

本案在治療該患者時,主要采取以下兩點措施。①長針圍刺局部皮損:圍刺法又稱圍剿刺法,操作手法為針尖朝皮損中心平刺,可阻斷邪氣侵入人體余部。在帶狀皰疹疾病初期,毒邪最盛之時,使用毫針進行局部圍刺,進針深度較深,達到透刺的效果,針刺用瀉法不僅能調(diào)理局部氣血,祛邪外出,還能阻斷邪氣繼續(xù)侵入體內(nèi),局部氣血通暢,通則不痛。②深刺環(huán)跳穴+辨經(jīng)取穴:環(huán)跳穴為足少陽經(jīng)、足太陽經(jīng)之會,深刺環(huán)跳穴可以激發(fā)其陽氣,陽氣盛而抵御外邪,祛邪外出。從解剖位置上看,環(huán)跳穴下方深部是坐骨神經(jīng)穿過梨狀肌下孔的位置。研究表明,電針深刺環(huán)跳穴能明顯抑制p38和p53的表達,抑制大鼠坐骨神經(jīng)損傷后的神經(jīng)細胞凋亡,促進坐骨神經(jīng)修復(fù),改善坐骨神經(jīng)功能[8]。針灸治療疾病需要按照經(jīng)絡(luò)辨證,國醫(yī)大師賀普仁臨證從以下3個方面進行經(jīng)絡(luò)辨證:經(jīng)絡(luò)外循體表部分的病候辨證;經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑的病候辨證;經(jīng)絡(luò)本身的氣血辨證。根據(jù)體表部分的病候辨證,該患者的皰疹分布于右下肢臀部至小腿后方,為膀胱經(jīng)分布區(qū)域,辨經(jīng)取穴以膀胱經(jīng)穴為主,選擇承扶、殷門、委中、承山、昆侖等穴位,選取環(huán)跳-承扶、承山-昆侖兩組穴位連接電針,膀胱經(jīng)經(jīng)氣得利而疼痛緩解。

中醫(yī)認為帶狀皰疹可分為3個證型:①肝經(jīng)郁熱證,方用龍膽瀉肝湯加減。②脾虛濕蘊證,方用除濕胃苓湯加減。③氣滯血瘀證,方用血府逐瘀湯合金鈴子散加減[9]?！动彲兘?jīng)驗全書·火腰帶毒》記載:“火腰帶毒,受在心肝二經(jīng),熱毒傷心流于膀胱不行,留在皮膚,此是風(fēng)毒也?！敝赋鋈梭w心、肝感受熱邪,熱毒從心經(jīng)移行至膀胱,可致火腰帶毒,患者前期服用針灸科開具的中藥湯劑,辨證為肝經(jīng)郁熱證,方用龍膽瀉肝湯加減。患者服用10劑后訴夜間口渴無緩解,喝水后仍渴,小便量少,結(jié)合患者此時舌紅苔稍黃膩、脈浮數(shù),辨證為心肝火旺,熱毒移行膀胱致膀胱氣化不利,外來熱毒邪氣阻滯膀胱經(jīng),膀胱氣化失司,故小便少;水蓄不化,郁遏陽氣,氣不化津,津液不能上承于口,故口渴;外來熱毒邪氣與水互結(jié),泛溢于肌膚,表現(xiàn)為紅色皰疹,局部氣血瘀滯,不通則痛,夜間陰盛陽衰,陰邪更甚,故夜間疼痛加重,治宜利水行氣、清熱化瘀,方用五苓散加減。方中澤瀉性寒、味甘淡,淡滲利水;茯苓、豬苓淡滲甘補,利水消腫而不傷正氣;白術(shù)助脾氣之轉(zhuǎn)輸,使水谷精微得以輸布;桂枝辛溫,通陽化氣以利水,又可散表邪;焦梔子苦寒,導(dǎo)心火下行,以解火郁,與淡豆豉配伍解表宣熱,治療煩躁不得眠;龍膽苦寒,清瀉肝火,熱邪易與血結(jié)致瘀;丹參味苦、性微寒,可涼血活血祛瘀;甘草甘緩,可調(diào)和諸藥。

五苓散是《傷寒論》的經(jīng)典方劑,其適應(yīng)證有“發(fā)熱”“水入口則吐”“煩”“痞”“臍下悸”“吐涎沫”“癲?！薄懊}浮”等[10],臨床上遇到以上癥狀,均可結(jié)合患者舌苔、脈象辨證運用五苓散。趙炳南認為津液的異常聚集會導(dǎo)致各種高出皮膚的皮損,如丘疹、風(fēng)團、結(jié)節(jié)等,可見帶狀皰疹存在局部津液代謝障礙[11],而五苓散具有內(nèi)通三焦、外達皮腠、通陽化氣、行水散濕的功效[12],內(nèi)可利小便、通水道以利水氣,外可發(fā)汗、開腠理以祛表邪,可用于治療皮膚病。張凌宇[13]認為部分炎性反應(yīng)是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛產(chǎn)生的本源,炎性組織中的水液代謝失衡屬中醫(yī)的“蓄水證”,以此理論為依據(jù)用五苓散治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。研究表明,五苓散可減少腦組織含水量,減輕腦組織水腫和神經(jīng)細胞損傷程度,促進神經(jīng)修復(fù)[14]。黃仲俊等[15]認為五苓散能降低血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)含量,有效緩解重癥顱腦損傷患者的炎性反應(yīng),加快腦水腫吸收,促進中樞神經(jīng)功能恢復(fù)。帶狀皰疹的病理基礎(chǔ)為皰疹病毒侵襲局部神經(jīng)導(dǎo)致受累的神經(jīng)細胞水腫出血,發(fā)生炎癥改變甚至變性,使用五苓散可以減輕神經(jīng)局部水腫,促進炎癥吸收,從而促進神經(jīng)修復(fù)。

臨床中帶狀皰疹常見的發(fā)生部位為胸腰部,該部位為膽經(jīng)循行部位,中醫(yī)多從肝膽論治。1項統(tǒng)計分析顯示,針灸治療帶狀皰疹的常用穴位為阿是穴和夾脊穴,夾脊穴多用于病變在脊神經(jīng)節(jié)區(qū)的帶狀皰疹,對于坐骨神經(jīng)區(qū)帶狀皰疹并不適用[16]。通過該病例的診治,筆者認為應(yīng)該從膀胱經(jīng)論治坐骨神經(jīng)區(qū)帶狀皰疹,針刺穴位選擇阿是穴和膀胱經(jīng)穴位。古籍中記載了帶狀皰疹與膀胱的關(guān)系,《外科大成》曰:“纏腰火丹,一名火帶瘡,俗名蛇串瘡……由心腎不交,肝火內(nèi)熾,流入膀胱而纏帶作也。”《證治準繩》記載:“火帶瘡,亦名纏腰火丹,由心腎不交,肝火內(nèi)熾,流入膀胱,纏于帶脈,故如束帶?！薄动彲兘?jīng)驗全書·火腰帶毒》亦云:“火腰帶毒,受在心肝二經(jīng),熱毒傷心流于膀胱不行,留在皮膚,此是風(fēng)毒也?！币陨暇J為心腎不交,肝火內(nèi)熾,熱毒流入膀胱,熱毒邪氣與水互結(jié),泛溢肌膚,表現(xiàn)為紅色皰疹,局部氣血瘀滯,不通則痛,形成帶狀皰疹。膀胱受邪,在外表現(xiàn)為皰疹分布于膀胱經(jīng)循行部位,按經(jīng)絡(luò)辨證屬于膀胱經(jīng)。因此,坐骨神經(jīng)區(qū)帶狀皰疹的病機為心肝火旺,熱毒移行至膀胱而致膀胱氣化不利,病位在膀胱。

3 小結(jié)

目前關(guān)于帶狀皰疹的治療,西醫(yī)常規(guī)采用藥物抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、消炎止痛等,輔助使用一些理療如神經(jīng)阻滯療法、光療、磁療、電療以減輕疼痛,但常無法治愈,許多患者因帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛尋求中醫(yī)治療。中醫(yī)認為該病與六淫邪氣之火、濕、熱、毒關(guān)系密切,多從心、肝、脾論治,此病機是針對發(fā)生率較高的胸腰部帶狀皰疹提出的,并不完全符合坐骨神經(jīng)區(qū)帶狀皰疹的病機。筆者查閱文獻及古籍發(fā)現(xiàn)一些帶狀皰疹與膀胱有密切的關(guān)系,因此認為坐骨神經(jīng)區(qū)帶狀皰疹的病機為心肝火旺,熱毒移行至膀胱而致膀胱氣化不利,病位在膀胱,治宜利水行氣、清熱化瘀,選用五苓散加減治療,針刺可選用圍刺局部阿是穴、膀胱經(jīng)穴位,通過針刺聯(lián)合五苓散治療坐骨神經(jīng)區(qū)帶狀皰疹,臨床療效滿意,此治療方案可供臨床參考。本案報道僅為個案,圍針透刺聯(lián)合五苓散治療坐骨神經(jīng)區(qū)帶狀皰疹的臨床有效性還需更多大樣本的臨床隨機對照研究加以佐證。