李雪寧 楊晨 崔銘萱 趙世隆 盧露露 王琳琳 郭倩穎 柳鵬

母乳是新生兒的最佳食物選擇,世界衛(wèi)生組織建議在嬰兒出生后的頭6個(gè)月內(nèi)采用純母乳喂養(yǎng)[1]。但母乳喂養(yǎng)率并不理想,北京地區(qū)2016年產(chǎn)后6周、12周、24周母乳喂養(yǎng)率分別為75.6%、68.9%和53.2%[2]。影響母乳喂養(yǎng)行為的因素中母乳性黃疸較為常見,多無臨床癥狀,預(yù)后良好,很少引起膽紅素腦病[3]。其中遲發(fā)型母乳性黃疸是指發(fā)生在出生后7～10 d,可持續(xù)6～12周的黃疸,易造成母乳喂養(yǎng)中斷或提前終止[4],是導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)失敗的原因之一。

目前,關(guān)于乳母膳食對(duì)遲發(fā)型母乳性黃疸影響的研究報(bào)道較少,一項(xiàng)關(guān)于限制能量的地中海飲食對(duì)血清膽紅素影響的研究顯示,長(zhǎng)期遵循該類飲食模式可以降低膽紅素濃度,但沒有進(jìn)行飲食中特定食物種類或營(yíng)養(yǎng)素對(duì)膽紅素代謝的研究[5]。Loprinzi等[6]研究富含類黃酮的水果和蔬菜的攝入量對(duì)膽紅素水平的影響發(fā)現(xiàn),兩者存在正相關(guān)關(guān)系。膳食除了直接對(duì)膽紅素代謝進(jìn)行影響,膳食因素能否通過影響母乳成分造成遲發(fā)型母乳性黃疸的發(fā)生尚不明確。

母乳中的成分復(fù)雜,既能滿足嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)需求,還能通過各類生物活性因子調(diào)節(jié)腸道生態(tài)及膽紅素代謝。已有研究提示母乳中的生物活性因子如β-葡萄糖醛酸酶(β-glucuronidase,β-GD)、表皮生長(zhǎng)因子(epidermal growth factor, EGF)和甲胎蛋白等[7-8],可能與遲發(fā)型母乳性黃疸的發(fā)生相關(guān)[9]。EGF具有許多生物學(xué)作用,如可促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成,刺激細(xì)胞增殖和分化,抑制胃酸分泌,促進(jìn)果酸、前列腺素合成,調(diào)節(jié)精子、卵巢發(fā)育和生殖功能的作用。母乳中EGF可以促進(jìn)新生兒胃、腸道發(fā)育。Kumral等[7]的研究發(fā)現(xiàn)母乳性黃疸的程度與母乳中EGF的增加有關(guān)。EGF作為促進(jìn)新生兒胃腸道發(fā)育的生物活性因子,可能抑制遲發(fā)型母乳性黃疸的發(fā)生。母乳中EGF對(duì)遲發(fā)型母乳性黃疸的影響及其作用機(jī)制尚無明確結(jié)論。產(chǎn)后乳母膳食可以對(duì)母乳成分產(chǎn)生較大的影響[10],母乳EGF含量與膳食攝入量的關(guān)系,目前沒有相關(guān)研究報(bào)道。已發(fā)表的母乳成分對(duì)遲發(fā)型母乳性黃疸影響的研究,均僅隨訪至產(chǎn)后四周內(nèi),人群樣本量也較小[11]。

本研究采用巢式病例對(duì)照設(shè)計(jì),采集產(chǎn)后42 d天的母乳樣本檢測(cè)母乳中宏量營(yíng)養(yǎng)素含量及EGF水平,并對(duì)哺乳期膳食進(jìn)行調(diào)查,探討乳母膳食及母乳成分是否影響遲發(fā)型母乳性黃疸的發(fā)生。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:本研究基于課題組建立的母乳庫(kù)隨訪隊(duì)列,采用前瞻性巢式病例對(duì)照研究,選擇21例隨訪過程中診斷為遲發(fā)型母乳性黃疸的足月患兒作為黃疸組,同時(shí)以1:1個(gè)體匹配方式從相同隊(duì)列中選擇胎齡、性別匹配的對(duì)照。

2.產(chǎn)婦納入及排除標(biāo)準(zhǔn):2020年10月1日—2021年12月31日在北京大學(xué)人民醫(yī)院接受產(chǎn)前檢查并在本醫(yī)院分娩;年齡在20～45歲;產(chǎn)后準(zhǔn)備進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)。產(chǎn)婦排除標(biāo)準(zhǔn)包括(1)拒絕簽署知情同意書;(2)嚴(yán)重的肝、腎疾病以及精神心理疾患等;(3)艾滋病、乙肝等傳染性疾病。

3.遲發(fā)型母乳性黃疸組新生兒納入標(biāo)準(zhǔn)[12]:足月兒(胎齡≥37周),純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新生兒(母乳喂養(yǎng)占喂養(yǎng)的70%以上);黃疸遷延不退>3周:產(chǎn)后42 d經(jīng)皮測(cè)膽黃疸值≥5.0 mg/dL[13-14]。

對(duì)照組新生兒納入標(biāo)準(zhǔn):足月兒(胎齡≥37周),純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新生兒:產(chǎn)后42 d經(jīng)皮測(cè)膽黃疸值<5.0 mg/dL;無任何其他臨床癥狀。

新生兒排除標(biāo)準(zhǔn)[12]:兩組均排除胎齡<37 周; 血型不合,Coombs′實(shí)驗(yàn)陽性,葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏,溶血性疾病,網(wǎng)織紅細(xì)胞增多癥,血涂片異常,紅細(xì)胞增多癥,頭顱血腫,窒息史,體溫過低,顱內(nèi)出血,膽汁淤積癥;新生兒甲狀腺功能減退癥及苯丙酮尿癥篩查陽性。

最終共納入黃疸組21例,對(duì)照組21例。本研究已通過北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),受試者均知情同意并簽署知情同意書。

4.問卷調(diào)查:采用自行設(shè)計(jì)的乳母和嬰兒營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查問卷,由培訓(xùn)合格的調(diào)查員采取“面對(duì)面”詢問方式進(jìn)行,收集內(nèi)容包括(1)基本情況。產(chǎn)婦年齡、身高、體重、BMI、孕周、分娩日期、分娩方式、胎次、新生兒性別、新生兒體重。(2)膳食情況。記錄月子期間(6周內(nèi))飲食情況,根據(jù)《中國(guó)食物成分表:標(biāo)準(zhǔn)版》[15]計(jì)算乳母膳食各營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況,利用食物頻率問卷(Food Frequency Questionnaire, FFQ)評(píng)估乳母產(chǎn)后6周內(nèi)的膳食對(duì)嬰兒遲發(fā)型母乳性黃疸發(fā)生的影響。

5.樣品采集:于產(chǎn)后42 d上午9～11時(shí),用手?jǐn)D法或電動(dòng)吸奶器采集納入標(biāo)準(zhǔn)的乳母單側(cè)乳房一次哺乳中間(哺乳5～7min后)的母乳5 mL,記錄采集時(shí)間后立即冷凍保存,轉(zhuǎn)移至母乳庫(kù)-80℃冰箱待檢。

6.母乳宏量營(yíng)養(yǎng)素檢測(cè):采用母乳成分分析儀(HKANGYU KY-9003)進(jìn)行母乳中脂肪、蛋白質(zhì)、乳糖、水分、能量和密度的檢測(cè)。

7.母乳EGF檢測(cè):采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒(Bioss bsk11025)測(cè)量母乳中EGF的濃度。母乳標(biāo)本從-80°C冰箱取出后,室溫解凍后,無菌管分裝,離心20 min(3 000 g/min)收集上清。用純化的EGF抗體包被微孔板,向已包被的板微孔中依次加入標(biāo)準(zhǔn)品及待測(cè)樣本,再與生物素化的EGF抗體結(jié)合,其后加入辣根過氧化物酶(HRP)標(biāo)記的鏈霉親和素,經(jīng)過徹底洗滌后加入底物TMB顯色。TMB在HRP酶的催化作用下轉(zhuǎn)化成藍(lán)色,并在酸的作用下最終轉(zhuǎn)化成黃色。顏色的深淺和樣本中的EGF含量呈正相關(guān)。用酶標(biāo)儀在450 nm波長(zhǎng)下測(cè)定吸光值(OD值),通過繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算樣本中EGF濃度。

8.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:使用 Epidata進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入,應(yīng)用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位法描述,計(jì)數(shù)資料采用百分比描述。膳食成分進(jìn)行對(duì)數(shù)變換后與母乳EGF含量的關(guān)系采用多重線性回歸模型進(jìn)行分析。P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.一般情況:本次研究共納入42對(duì)產(chǎn)婦和嬰兒。其中21對(duì)遲發(fā)型母乳性黃疸嬰兒及乳母為黃疸組,21對(duì)正常嬰兒及乳母為對(duì)照組。兩組間產(chǎn)婦年齡、BMI、孕周、分娩方式、胎次、妊娠期合并癥、新生兒性別、新生兒身長(zhǎng)、新生兒體重、1 min、5 min Apgar評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組基本情況描述

2.乳母膳食食物種類與遲發(fā)型母乳性黃疸的關(guān)系:在膳食食物種類攝入量的比較中,蔬菜攝入量組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 乳母膳食食物種類攝入量(g)與遲發(fā)型母乳性黃疸的關(guān)系[M(P25, P75)]

3.母乳宏量營(yíng)養(yǎng)素含量與遲發(fā)型母乳性黃疸的關(guān)系:黃疸組母乳礦物質(zhì)為(0.2±0.1)g/100 mL、蛋白質(zhì)(0.9±0.2)g/100 mL、密度(1.0±0.0)g/mL、脂肪(4.2±1.3)g/100 mL、乳糖(7.2±1.9)g/100 mL、能量(70.0±11.7)kcal/100 mL、水分(87.5±2.1)g/100 mL;對(duì)照組母乳礦物質(zhì)為(0.2±0.0)g/100 mL、蛋白質(zhì)(1.0±0.2)g/100 mL、密度(1.0±0.0)g/mL、脂肪(4.1±0.7)g/100 mL、乳糖(8.0±1.3)g/100 mL、能量(72.8±9.7)kacl/100 mL、水分(86.7±1.8)g/100 mL。兩組間母乳上述宏量營(yíng)養(yǎng)素含量差異無顯著性。見圖1。

圖1 母乳宏量營(yíng)養(yǎng)素礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)、密度、脂肪、乳糖、能量、水分與遲發(fā)型母乳性黃疸的關(guān)系

4.母乳EGF與遲發(fā)型母乳性黃疸的關(guān)系:黃疸組母乳EGF含量為(39.8±20.0)ng/mL,對(duì)照組母乳EGF含量為(50.8±18.1)ng/mL,兩組EGF含量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖2。

*P<0.05

5.母乳EGF的食物來源分析:為進(jìn)一步探討母乳EGF的食物來源,采用多重線性回歸分析經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后膳食食物種類攝入量與母乳EGF含量的關(guān)系,變量篩選選擇逐步回歸法。模型F=4.7,P=0.04,包含食用油變量的模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)控制其他變量后,每多攝入1 g食用油,母乳EGF含量增加0.4 ng/mL。見表3。

表3 膳食食物種類與母乳EGF多重線性回歸結(jié)果

討論

本研究對(duì)成熟乳中的宏量營(yíng)養(yǎng)素及EGF進(jìn)行檢測(cè),分析產(chǎn)后膳食對(duì)母乳中EGF含量的影響,探討母乳成分及乳母膳食對(duì)于遲發(fā)型母乳性黃疸的發(fā)生的影響。結(jié)果顯示,黃疸組產(chǎn)后42 d的母乳中EGF的含量顯著低于對(duì)照組,黃疸組乳母膳食攝入蔬菜低于對(duì)照組,乳母膳食中攝入食用油的攝入量與母乳中EGF濃度呈正相關(guān)。膳食攝入食用油可影響遲發(fā)型母乳性黃疸發(fā)生。

母乳作為嬰兒天然的食物,對(duì)嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育有著重要影響。本研究中兩組間母乳宏量營(yíng)養(yǎng)素的含量沒有差異,可推測(cè)母乳性黃疸的嬰幼兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng),宏量營(yíng)養(yǎng)素的攝入量不會(huì)受到影響。然而,北京地區(qū)各社區(qū)醫(yī)院將母乳性黃疸設(shè)定為嬰幼兒疫苗接種的禁忌癥,部分社區(qū)醫(yī)院鼓勵(lì)乳母暫停母乳喂養(yǎng)替換為配方奶粉,保證黃疸值下降至可接種疫苗水平,造成了母乳喂養(yǎng)中止[14]。近期的研究表明,嬰幼兒相對(duì)較高的膽紅素水平可能對(duì)遠(yuǎn)期發(fā)展有利。膽紅素具有細(xì)胞保護(hù)和抗氧化作用,血清膽紅素水平的降低與冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)病率增加有關(guān)[16]。中國(guó)《特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種專家共識(shí)(嬰兒黃疸與預(yù)防接種)》[17]建議“母乳性黃疸患兒身體健康狀況良好,沒有其他并發(fā)癥,可按免疫程序接種疫苗”,各地區(qū)疾控中心應(yīng)適度放寬疫苗接種禁忌癥標(biāo)準(zhǔn),保證如期完成接種計(jì)劃促進(jìn)母乳喂養(yǎng)。

本研究?jī)山M母乳的檢測(cè)結(jié)果顯示,宏量營(yíng)養(yǎng)素對(duì)母乳性黃疸的發(fā)生影響不大,遲發(fā)型母乳性黃疸的發(fā)生發(fā)展可能受母乳中的其他生物活性成分的調(diào)控;采用巢式病例對(duì)照的研究設(shè)計(jì)發(fā)現(xiàn)黃疸組母乳中EGF含量低于對(duì)照組,提示母乳中EGF能降低遲發(fā)型母乳性黃疸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。已報(bào)道的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,EGF對(duì)乳鼠腸道的形態(tài)和功能成熟有積極作用,EGF可促進(jìn)大鼠結(jié)腸發(fā)育[18-19]。嬰幼兒由于肝臟功能不成熟,腸道形態(tài)及微生態(tài)環(huán)境均不穩(wěn)定,導(dǎo)致膽紅素代謝障礙,膽紅素在體內(nèi)蓄積形成黃疸,而母乳中EGF可以促進(jìn)肝臟的生長(zhǎng)和成熟[20],從而減少膽紅素在血液中的含量,抑制黃疸的發(fā)生。Kumral等[7]及嚴(yán)志君等[21]的研究均提示母乳EGF與新生兒血清膽紅素正相關(guān),本研究母乳樣本采集的時(shí)間點(diǎn)在產(chǎn)后6周,晚于上述兩項(xiàng)研究,可能導(dǎo)致結(jié)果的差異。但采集產(chǎn)后6周的母乳樣本更符合遷延的遲發(fā)型母乳性黃疸的特征,可以彌補(bǔ)既往研究的不足之處。

既往研究提示乳母膳食、乳母營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備和營(yíng)養(yǎng)素利用情況都可能引起母乳中生物活性成分的變化[10, 22-26]。Lu等的研究中檢測(cè)了北京、杭州、蘭州三地區(qū)母乳中EGF含量,同時(shí)調(diào)查哺乳期飲食情況[27],結(jié)果顯示母乳中EGF的濃度與蛋白質(zhì)、總能量、蔬菜、水果、豆制品和乳制品食品的攝入量呈負(fù)相關(guān),提示大豆異黃酮和大蒜素可抑制EGF受體的表達(dá),降低體內(nèi)EGF的水平。本研究結(jié)果則表明母乳EGF含量與食用油攝入量呈正相關(guān),一項(xiàng)關(guān)于核桃油對(duì)SD大鼠傷口愈合作用的研究[28]表明,核桃油含有大量的不飽和脂肪酸,如亞油酸和亞麻酸,能明顯抑制NF-κB的表達(dá),同時(shí)促進(jìn)EGF的表達(dá)。

本研究首次利用FFQ量表評(píng)估乳母產(chǎn)后6周內(nèi)的膳食對(duì)嬰兒遲發(fā)型母乳性黃疸發(fā)生的影響,結(jié)果顯示對(duì)照組蔬菜的攝入量顯著高于黃疸組,提示乳母攝入蔬菜能降低遲發(fā)型母乳性黃疸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在兩組組間比較中,可能受限于本研究樣本量較少,食用油攝入量差異沒有顯著性。已報(bào)道的動(dòng)物研究表明,脂肪酸中亞油酸(18:2)和亞麻酸(18:3),可以與肝臟細(xì)胞膜Z蛋白的結(jié)合進(jìn)而抑制膽紅素的結(jié)合[29-30]。目前,關(guān)于乳母膳食對(duì)遲發(fā)型母乳性黃疸影響的研究報(bào)道較少,池新訪等[31]的研究提示孕婦妊娠37周后多進(jìn)食新鮮的水果和蔬菜、每天喝水1 500 mL以上,對(duì)延遲新生兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間、加快黃疸消退時(shí)間有積極作用。綜合上述膳食因素、母乳EGF及遲發(fā)型母乳性黃疸三者之間的相關(guān)性研究結(jié)果,可推測(cè)乳母產(chǎn)后6周內(nèi)膳食攝入的食用油可通過影響母乳中EGF水平,起到降低遲發(fā)型母乳性黃疸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用。

本研究首次探討了北京地區(qū)乳母成熟乳中EGF含量對(duì)嬰兒遲發(fā)型母乳性黃疸的影響,與既往的研究報(bào)道結(jié)果不同,本研究中母乳性黃疸嬰兒乳母母乳EGF含量低于對(duì)照組,母乳EGF含量對(duì)遲發(fā)型母乳性黃疸的影響及其潛在作用機(jī)制還有待后續(xù)進(jìn)一步的研究。本研究調(diào)查了乳母哺乳期膳食情況,首次分析了膳食對(duì)遲發(fā)型母乳性黃疸的影響,以及母乳EGF含量與膳食食物攝入量的相關(guān)關(guān)系,為后續(xù)乳母膳食干預(yù)措施預(yù)防遲發(fā)型母乳性黃疸的研究提供了理論依據(jù)。