以腎炎首診的甲狀腺功能減退性肌病合并高血壓 1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉鈺軍 王婷婷 馬春燕

1.甘肅省定西市中醫(yī)院 (甘肅 定西 744300)

2.甘肅省中醫(yī)藥大學(xué)定西校區(qū) (甘肅 定西 744300)

1 臨床資料

患者男，49 歲，已婚。因“全身水腫2月，加重伴肌肉疼痛1月”就診?；颊哂谌朐呵?2 月無明顯原因及誘因出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，伴有氣短，尤以活動(dòng)后明顯，休息后緩解未能改善，無腰困、腰痛，無發(fā)熱。1月前出現(xiàn)雙側(cè)顳部及雙下肢疼痛，尤以咀嚼及下肢活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，休息后可緩解。曾就診于我院多家醫(yī)院，查尿常規(guī)：尿蛋白+，隱血+，尿微量白蛋白 55.1mg/L。尿素氮 8.54mmol/L。測血壓150/100mmHg，給予口服“厄貝沙坦片 1 片 次/日”及“百令膠囊、阿魏酸哌嗪片、氫氯噻嗪片、螺內(nèi)酯片”，“中藥湯劑”等藥物治療后上述癥狀未見緩解，全身水腫及肌肉疼痛癥狀未見緩解。既往有高血壓病史 1年余，血壓最高達(dá) 160/95mmHg，平時(shí)未行任何診治。門診以“腎炎”收住。自病發(fā)以來，患者出現(xiàn)便秘、體重下降、乏力等變化。查體：體溫 36℃，脈搏77次/min，呼吸 18 次/min，血壓150/90mmHg。聲音無嘶啞，顏面部輕度水腫，甲狀腺未觸及，心率76次/min，律齊。雙下肢水腫，壓之凹陷，雙上肢用勁后疼痛明顯，四肢肌力正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)示：潛血 2+，蛋白-；心梗四項(xiàng)：肌酸激酶同工酶 12.84ng/mL，肌紅蛋白 91.2ng/mL；凝血五項(xiàng)：纖維蛋白原 1.87g/L。血脂+腎功+離子+心肌酶+肝功能：氯 96mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 97U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 69U/L，堿性磷酸酶 50U/L，膽固醇7.6mmol/L，甘油三酯 5.75mmol/L，同型半胱氨酸 23.9umol/L，乳酸脫氫酶 442U/L，α-羥丁酸脫氫酶 478U/L，肌酸激酶 1852U/L，肌酸激酶同工酶 53U/L。三碘甲狀腺原氨酸 T3 0.49nmol/L，甲狀腺素 T4 4.47nmol/L，促甲狀腺素 TSH 90.85mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸1.15pmol/L，游離甲狀腺素 FT4 2.36pmol/L?？购丝贵w譜：均陰性；血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目 6.05＊10^9/L，淋巴細(xì)胞百分比 44.5%，血小板數(shù)目 79＊10^9/L，血小板壓積 0.091%，大血小板數(shù)目 29＊10^9/L；心梗四項(xiàng)：肌酸激酶同工酶 12.84ng/mL，肌紅蛋白 91.20ng/mL；凝血五項(xiàng)：纖維蛋白原 1.87g/L；風(fēng)濕四項(xiàng)：C-反應(yīng)蛋白 22.400mg/L，類風(fēng)濕因子 22.7IU/mL；心電圖：竇性心律、心電軸不偏、大致正常心電圖，ST-T改變。雙下肢靜脈血管彩超：左側(cè)股總靜脈、股深靜脈瓣功能不全，余靜脈未見明顯異常。心臟彩超：心包積液(微-少量)、升主動(dòng)脈硬化、左室舒張功能減低，收縮功能正常，彩色血流：三尖瓣反流(少量)。腹部及泌尿系彩超：脂肪肝，膽胰脾雙腎輸尿管膀胱未見明顯異常。甲狀腺彩超：甲狀腺體積縮小，腺體回聲不均勻(請結(jié)合臨床)。胸部CT檢查：未見明顯異常。垂體CT檢查：垂體 CT 平掃未見明顯異常。肌電圖：雙側(cè)股四頭肌、雙側(cè)腓腸肌，所檢肌肉未見明顯異常。經(jīng)完善相關(guān)檢查，最后診斷：(1)甲狀腺功能減退性肌病 橫紋肌溶解；(2)高血壓病2級(jí)。治療經(jīng)過:左旋甲狀腺素鈉片100ug 口服1次/日；厄貝沙坦片 150mg1次/日；給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg +0.9%生理鹽水100mL, 1 次/日 靜脈滴注，8天。肌肉疼痛癥狀明顯緩解，復(fù)查肝功①+心肌酶(無AST)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 72U/L，堿性磷酸酶 33U/L，乳酸脫氫酶434U/L，肌酸激酶530U/L，肌酸激酶MB 型同工酶 38U/L，α-羥丁酸脫氫酶 441U/L；尿沉渣分析：潛血 1+(25)Cells/uL，粘液絲 102.37/uL；甲功五項(xiàng)：游離甲狀腺素 8.78pmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸 3.01pmol/L，甲狀腺素48.14nmol/L ，三碘甲狀腺原氨酸 0.73nmol/L ，促甲狀腺激素64.12mIU/L；逐步降低甲潑尼龍琥珀酸鈉劑量，改成0.9%生理鹽水100mL與40mg甲潑尼龍琥珀酸鈉混合注射 ，1 次/日 靜脈滴注，6 天。復(fù)查肝功①+心肌酶(無 AST)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 62U/L，堿性磷酸酶 45U/L，前白蛋白 414mg/L，乳酸脫氫酶 339U/L，α-羥丁酸脫氫酶 386U/L；患者肌肉疼痛癥狀消失，血壓控制平穩(wěn)。疲乏、無力等一般癥狀消失，飲食睡眠正常。

2 討 論

本病例為，起病時(shí)主要為水腫，并有尿化驗(yàn)異常及腎功能異常，并患者有高血壓病史，根據(jù)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，符合慢性腎小球腎炎表現(xiàn)，但多家醫(yī)院均給予保腎、控制血壓及服用中藥湯劑治療后癥狀無改善，且出現(xiàn)四肢無力伴有四肢肌肉疼痛，尤其以肌肉收縮時(shí)更為明顯，經(jīng)化驗(yàn)檢查，發(fā)現(xiàn)肌酶升高、甲功異常，以甲狀腺功能減退表現(xiàn)[1]。入院后經(jīng)積極糾正甲狀腺功能，及激素沖擊治療后，配合降壓藥物治療等，患者水腫、肌肉疼痛等癥狀明顯改善，復(fù)查肌酶及甲狀腺功能明顯改善。考慮該患者為：甲狀腺功能減退性肌病，原發(fā)性高血壓(2級(jí)、高危)。

甲狀腺功能減退癥是一種全身代謝減低綜合征，多由于患者甲狀腺激素分泌或合成不足所致[2]。隨著年齡增加本病每年呈上升趨勢，且女性占比大于男性。結(jié)合病變部分本病可分為以下幾種類型：(1)原發(fā)性甲減占甲減比重高達(dá)95%以上，病因多見于患者自自身免疫、甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺手術(shù)等。(2)繼發(fā)性甲減或中樞性甲減，主要由于患者垂體病變和下丘腦病牛造成促甲狀腺素分泌和減少所引起，其中下丘腦病變引起促甲狀腺激素釋放激素缺少被稱為三發(fā)性甲減。中樞性甲減常見病因?yàn)榇贵w大腺瘤、垂體外照射、顱咽管瘤。(3)甲狀腺激素抵抗綜合征臨床表現(xiàn)為情緒低落、疲倦、畏寒，大部分患者可出現(xiàn)痙攣、疼痛、僵硬等肌肉受累情況。甲狀腺功能減退性肌病主要特征為肌肉癥狀，多因甲狀腺激素與患者外周組織產(chǎn)生生物效應(yīng)障礙引起本病的發(fā)生[3-5]。

甲減性肌病主要臨床表現(xiàn)為 5 組癥狀：近端肌肉力弱、痛性肌痙攣、肌僵硬、肌肥大、肌強(qiáng)直樣改變。根據(jù)發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)不同可分為兩型，即 KocKer-Debre-Semelaigne 綜合癥，出現(xiàn)于兒童，表現(xiàn)為肌力弱、動(dòng)作緩慢、顯著的肌肉肥大；成人型稱Hoffmann 綜合征，表現(xiàn)為肌肉肥大、肌僵硬、肌強(qiáng)直樣改變。甲減性肌病國內(nèi)已報(bào)告，其中有合并周圍神經(jīng)病，主要臨床表現(xiàn)為肌疲勞、肌肥大、四肢遠(yuǎn)端感覺異常，本病例則不同，突出特點(diǎn)為四肢無力，伴有活動(dòng)并肌肉收縮時(shí)疼痛明顯，雙手骨間肌重復(fù)運(yùn)動(dòng)后腫大，肌電圖證明未引出肌強(qiáng)直電活動(dòng)。臨床亦未引出叩擊性肌強(qiáng)直，故此肌肉腫脹不是肌強(qiáng)直，且與一般的叩擊后引起的肌水腫不同，其范圍明顯增大，因而稱為假性肌強(qiáng)直或肌強(qiáng)直樣改變，這一改變的原因筆者認(rèn)為可能為肌肉收縮松馳緩慢所致[6]。甲減性肌病血清肌酶測定正常或增高，甲低患者即使無肌病亦可有肌酶升高[7-8]。

根據(jù)報(bào)道得知，超過一半的甲減患者會(huì)出現(xiàn)CK水平異常升高，且CK水平與TSH呈正比關(guān)系，CK與FT3 和 FT4 呈反比關(guān)系，但CK水平與患者肌肉嚴(yán)重程度無相關(guān)性。經(jīng)過臨床給予左甲狀腺素治療，患者的CK可恢復(fù)至正常水平，但HM肌電圖結(jié)果和肌肉活檢無法作為判斷病情的依據(jù)。

CK上升特征不顯著，且甲狀腺生化指標(biāo)異常可與HM同時(shí)發(fā)生，增加臨床診斷HM疾病的誤診率和漏診率，故臨床對該類疾病需注意與其他肌肉類疾病進(jìn)行鑒別[9-11]。

本例患者 T3、T4，F(xiàn)T3、FT4 降低，TSH 增高，伴有疲乏、無力等癥狀，甲減診斷明確,為原發(fā)性甲減，為甲減性肌病中的成人型Hoffmann 綜合征，表現(xiàn)為肌肉肥大、肌僵硬、肌強(qiáng)直樣改變。追問病史，患者近日四肢肌肉痛感顯著，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，血肌紅蛋白和血清肌酶顯著上升，經(jīng)左甲狀腺素治療效果明顯，需考慮HM、橫紋肌溶解，同時(shí)患者有血壓增高病史，血壓最高達(dá)到2級(jí)高血壓水平，經(jīng)保護(hù)腎功能等治療腎炎后，血壓無明顯改善，之后給予口服降壓藥物治療后，血壓降至正常，考慮患者高血壓為原發(fā)性高血壓2級(jí)(高危組)。左甲狀腺素常應(yīng)用于治療甲減疾病，其中L-T 4片劑經(jīng)胃腸道吸收高達(dá)80%以上，其半衰期為1周，每日服用1次，便可使患者血清T3、T4恢復(fù)至正常狀態(tài)。有研究表明，橋本甲狀腺炎患者容易演變成HM，故臨床對甲減合并橋本甲狀腺炎檢驗(yàn)時(shí)需密切關(guān)注其肌酶等指標(biāo)是否處于正常狀態(tài)。此外，甲減患者常見并發(fā)癥為繼發(fā)高脂血脂，甲狀腺素替代治療繼發(fā)高脂血脂效果顯著，其對調(diào)節(jié)血脂水平方面有著重要影響。臨床對繼發(fā)高脂血脂患者慎用他汀類降脂藥，以防橫紋肌溶解，同時(shí)該類患者臨床表現(xiàn)不顯著，常在診斷過程發(fā)現(xiàn)肌酶增高，進(jìn)一步確診為甲減。多種腎小球疾病合并甲減等甲狀腺疾病每年依舊呈上升趨勢，需要臨床全面了解甲減，減少狀腺疾病漏診、誤診的發(fā)生率，以免延誤病情。

甲減可引起肌酶譜各酶的升高，甲減的程度是影響肌酶升高的主要因素，經(jīng)甲狀腺激素替代治療后肌酶也可隨甲狀腺功能逐步改善而逐漸恢復(fù)正常，且各酶與甲狀腺功能有很好的相關(guān)性。因此，血清肌酶譜的檢測，對甲減病情判斷、療效觀察及預(yù)后的估計(jì)，具有一定的臨床意義。其中 cK 與甲狀腺功能的相關(guān)陛最好，那么 cK 是否可以作為評價(jià)患者甲減程度的參考指標(biāo)，還有待進(jìn)一步研究。