關節(jié)鏡下全內縫合修補外側半月板桶柄樣撕裂的療效觀察

王懷波，江 濤，高 飛，胡中雨

（淮南東方醫(yī)院集團廣濟醫(yī)院骨科，安徽 淮南 232000）

半月板是膝關節(jié)損傷中常見的受累部位，由于半月板血供差，損傷后很難自愈，嚴重影響患者的生活工作。半月板桶柄樣撕裂（bucket handle tearr，BHT）約占半月板撕裂的10%。這些撕裂是半月板紅-紅或紅- 白區(qū)域的垂直縱向撕裂，撕裂的中央碎片移位到髁間窩[1]。由于BHT 復雜的性質、中央碎片的大小、半月板的組織質量、碎片復位的困難以及縫合的穩(wěn)定性，使其臨床治療具有一定的挑戰(zhàn)性。這些撕裂在修復后確實顯示出良好的愈合傾向，尤其是當它們發(fā)生在血液供應豐富的周邊區(qū)域時。移位BHT 的治療選擇是半月板切除術或半月板修復術。BHT 的次全半月板切除術可以改善早期癥狀，但會導致受影響的間室加速出現(xiàn)關節(jié)炎，因為半月板在力傳遞和維持關節(jié)穩(wěn)定性方面起著關鍵作用。許多學者報道了BHT修復后的良好恢復效果，并已針對BHT 修復描述了全內技術[2]?，F(xiàn)對我院2021 年10 月至2022 年9 月收治的外側BHT 患者10 例進行研究，旨在探討本病患者行關節(jié)鏡下全內縫合修補的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院骨科2021 年10 月至2022 年9月住院治療的10 例外側BHT 患者。其中男7 例，女3 例，年齡18 ～40 歲，平均年齡30 歲。其中，急性損傷（＜6 周）7 例，陳舊損傷（≥6 周）3 例。對于關節(jié)鏡下證實無復合撕裂且可復位的半月板紅區(qū)、紅白區(qū)損傷，均采用關節(jié)鏡下全內半月板修補術縫合半月板。

1.2 手術方法

術前評估：包括病史、體格檢查和受影響膝關節(jié)的磁共振成像（MRI）。外側BHT 患者通常主訴膝關節(jié)不穩(wěn)定、移位的BHT 間室疼痛、鎖定以及無法完全伸展。MRI 用于評估撕裂范圍、移位碎片的大小、組織質量（半月板內變性的證據(jù)）和撕裂的復雜性。患者體位、準備及手術過程：采取腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，并在大腿中上段系上止血帶，將下肢擺放呈“4”字形，腳可以放在一個小的推車上，以減少助手扶住肢體的需要。下肢呈“4”字形的情況下，膝關節(jié)內側向下的力可以進一步打開膝關節(jié)的外側間室。使用標準的前外側和前內側入口，將30°關節(jié)鏡通過前外側入口插入膝關節(jié)腔內，以評估半月板撕裂的范圍、復雜性及可還原性，嘗試用探針使碎片朝向所需的解剖位置。使用關節(jié)鏡探鉤將半月板推回原處復位，對于具備修補可能的損傷，采用半月板刨刀進行裂緣兩側的新鮮化處理，同時打磨周邊區(qū)域增生的滑膜，以利于半月板愈合。于膝后外側做高位及低位兩個關節(jié)鏡入路。低位入路置入塑料工作套管作為縫合通道，高位入路置入關節(jié)鏡。選擇左向或右向縫合鉤，裝配可吸收縫合線，通過縫合通道進行垂直方式縫合以及引線、打結、剪線操作?？p合時要求縫合鉤盡量向上方提升垂落的滑膜緣，保證撕裂兩側邊緣充分對合。通常需縫合3 ～5 針。對于慢性脫位的外側BHT，變形的、長期脫位的桶柄樣撕裂可能只是暫時復位，并且在修復過程中可能很難將其固定到位。在這種情況下，撕裂的兩個部分都必須在錯位刺穿，并要注意縫合的針數(shù)和打結的位置。第一縫合線靠近半月板后根放置，通過前內側入口達到可視化，當在膝關節(jié)后外側隱窩中可以看到鉤子的尖端時，將PDS 縫合線穿過，從關節(jié)外取出，并用2-0 ETHIBOND Excel 縫合線代替。必須注意保持穿刺的正確方向，因為桶柄樣撕裂移位的部分有時會沿著其長軸扭曲。隨后的縫合線可以相同的方式放置，或使用關節(jié)鏡和縫合器在前內側和內側髕旁入口之間切換，以獲得更好的修復角度。最后一根縫合線位于腘肌腱前方，關節(jié)鏡置于前外側入路，縫合鉤置于前內側入路。對于位于紅白區(qū)或較小的BHT，可以選擇將其切除。然而，如果涉及半月板前根或后根或兩者，則需要修復。在處理小的BHT時，可能需要使用直徑更小并允許放置更多由內而外的縫合線進行修復。

1.3 術后處理

由于修復后的外側BHT 未固定在關節(jié)囊上，因此在0°～90°范圍內進行被動膝關節(jié)運動而不過度伸展是安全的。膝關節(jié)支具固定于功能位4 周。術后當天開始行踝泵練習，以預防下肢靜脈血栓，同時進行直抬腿練習，以預防股四頭肌萎縮。術后第1 天開始屈膝，術后1 周開始進行CPM 被動活動，術后4周在0°～90°范圍內進行主被動活動，術后6 周在0°～120°范圍內進行主被動活動。術后3 個月內禁止做深蹲動作。

1.4 觀察指標

術后對患者進行定期隨訪。采用Lysholm 評分系統(tǒng)評估患者術前及術后的膝關節(jié)功能。Lysholm 評分系統(tǒng)的分值為0 ～100 分，評分越高表示膝關節(jié)功能越好。Lysholm 評分95 分以上為優(yōu)，95 ～85 分為良，84 ～65 分為可，低于65 分為差，并以此計算優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計學方法

用SPSS 20.0 軟件處理各項數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

1.6 結果

10 例患者的術后隨訪時間為2 ～10 個月，平均隨訪6 個月，隨訪期間未見血管神經(jīng)損傷及切口感染等并發(fā)癥。10 例患者的Lysholm 評分：術前（47.6±15.8）分，術后（85.6±11.2）分，二者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。10 例患者中9例Lysholm 評分在85 分以上，1 例由于術后功能鍛煉不到位Lysholm 評分71.4 分，10 例患者的治療優(yōu)良率為90.0%（9/10）。

2 討論

BHT 約占半月板撕裂的10%。這些撕裂是半月板紅- 紅或紅- 白區(qū)域的垂直縱向撕裂，撕裂的中央碎片移位到髁間窩。半月板修復成功的關鍵是良好的解剖復位和穩(wěn)定的固定。Cetinkaya 等[3]報道了26 名慢性BHT 患者在術后6 個月采用全內或內外技術修復的臨床愈合率為77%，放射學愈合率為81%。同樣值得注意的是，在被忽視的BHT 中仍然可以實現(xiàn)70% ～80% 的成功修復。對BHT 進行全內修復的局限性在于每個半月板修復裝置的成本很高，這可能會影響修復半月板撕裂的針數(shù)。另一個限制是半月板修復設備有效使用的技術學習曲線。對所用半月板修復裝置的熟悉程度將決定植入物的成功率，防止植入物拔出，并防止裝置失靈。水平縫合雖然通常被認為在生物力學上較弱，一般在縫合BHT 時采用的是垂直縫合技術[4]。對于不可修復的BHT，不管是采用全切還是部分切除，在手術過程中，都應盡量保留半月板，因為殘留的邊緣半月軟骨組織也會起到一定的半月板作用[5]。半月板的全內側關節(jié)鏡垂直縫合被認為是最強的縫合之一，即使在復雜的撕裂情況下也能提供最佳的愈合環(huán)境。即使部分撕裂（特別是在紅色和白色區(qū)域之間的邊界）沒有完全愈合，縫合后也會純粹機械地保持半月板的完整性，從而保持其生物力學特性[6]。使用不可吸收縫合線的全內側縫合修復具有以下優(yōu)點：首先，全內側縫合修復允許半月板和其他周圍結構的獨立運動，在考慮外側半月板固有的更大機動性時，這一點尤為重要，如果將半月板和關節(jié)囊縫合在一起，在巨大的外力作用下，會導致急性縫線斷裂和再撕裂；此外，盡管早期引入了膝關節(jié)的被動鍛煉，但不會影響病變部位的愈合?？p合材料的正確選擇也是決定手術結果的一個因素。盡管現(xiàn)階段臨床上開發(fā)了許多植入物以促進半月板全內修復，但它們的使用仍存在縫合線松動、軟骨損傷或滑膜炎的風險。此外，據(jù)報道，在使用半月板修復裝置修復外側半月板后角的過程中，會導致腘血管受損的風險增加[7]。這種風險可以通過使用傳統(tǒng)縫合線修復半月板撕裂來最小化，因為外科醫(yī)生在此過程中可以更好地控制穿刺組織的范圍。不可吸收的ETHIBOND Excel 縫合線優(yōu)于PDS 縫合線。在吸收PDS 縫合線的過程中可能會刺激周圍組織，導致半月板囊腫形成[8]。

與由內而外和由外而內的修復技術相比，全內半月板修復技術不會損害血液供應。Cuéllar 等[9]報道半月板的全內側修復不會導致膝下外側動脈穿刺或閉塞。在外側半月板體部和后角的全內側外側半月板修復中，大多數(shù)醫(yī)生通常在腘肌腱外側緣的外側和腘肌腱內側緣的內側區(qū)域修復外側半月板，以避免穿透腘肌腱。有些醫(yī)生可以通過前內側或前外側入口修復外側半月板體部。無論采用哪種方法，都存在醫(yī)源性腓神經(jīng)損傷的風險。腓神經(jīng)經(jīng)膝關節(jié)從腘窩外側斜行至腓骨頭[10]。在膝關節(jié)水平，腓神經(jīng)位于膝關節(jié)后外側，靠近腘肌腱。一項研究通過前外側入口使用腘裂孔的內側和外側邊緣作為參考，并通過前內側入口使用腘裂孔的外側邊緣作為參考，評估了全內側半月板修復術中腓神經(jīng)損傷的風險，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性腓神經(jīng)損傷事件[11]。然而，這項研究僅評估了20 個尸體膝蓋，并沒有評估通過前內側入口進行的全內側半月板修復中醫(yī)源性腓神經(jīng)損傷的風險，使用腘裂孔內側邊緣作為參考，在手術中縫合垂直于半月板的纖維，是一種更常見的手術方式。修復外側半月板后角時，由于腘動脈位于膝關節(jié)中線的后外側，因此有損傷腘動脈的可能?；谑w的研究和磁共振成像（MRI）研究都報告了該手術過程中醫(yī)源性腘動脈損傷的風險[12]。腘動脈位于膝關節(jié)中線的后外側。Mao 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在外側半月板修復后角，經(jīng)前外側入口行全內側半月板修復存在醫(yī)源性腘動脈損傷的風險。同時該項研究還報道，在通過前內側門戶修復外側半月板后角時，可以全內側半月板修復裝置尖端到腘動脈的平均距離再到外側半月板根插入點外側5 mm 的點作為參考。如果修復外側半月板后角距腘肌腱內側邊緣的距離超過這個距離，則會增加醫(yī)源性腘動脈損傷的風險。盡管通過前外側入口修復損傷的半月板存在腘動脈損傷的風險，但一些外科醫(yī)生仍喜歡用這種方法，因為全內側半月板修復縫合的方向垂直于半月板纖維環(huán)，更有利于損傷的半月板愈合及生物力學的恢復。

外側BHT 常見于前交叉韌帶損傷。這些撕裂是否應該在初次手術中就完成修復是有爭議的。生物力學研究報告，外側BHT 不會顯著改變接觸壓力[14]；修復后半月板的愈合受許多因素的影響，包括撕裂位置、類型和長度，以及膝關節(jié)的穩(wěn)定性。在聯(lián)合前交叉韌帶重建和半月板修復后，較長的撕裂長度、完全撕裂和殘余半月板不穩(wěn)定與較高的再撕裂率有關[15]。大多數(shù)專家都支持在重建前交叉的同時修復外側BHT。聯(lián)合前交叉韌帶重建是否能促進半月板修復后的長期愈合是另一個爭論的話題。研究報告稱，通過前交叉韌帶重建進行半月板修復的成功率高于單獨的半月板修復[16]。Tsujii 等[17]發(fā)現(xiàn)修復外側半月板縱向撕裂并結合解剖前交叉韌帶重建后42 個月的臨床和影像學結果是成功的，并且與沒有任何其他損傷的單獨前交叉韌帶重建后的結果相當。近幾十年來，促進半月板愈合的生物制劑引起了臨床極大的關注。然而，盡管基礎科學和動物模型中的證據(jù)很有希望，但其在臨床研究中未經(jīng)證實的再生能力也引起了批評[18]。Ishimura 等[19]提出纖維蛋白凝塊對半月板后角損傷具有促進愈合的作用，但研究結果存在偏差，因為所有患者同時進行了前交叉韌帶重建。在前交叉韌帶骨隧道制備過程中釋放生長因子、血液和血小板，可以促進半月板損傷的愈合。自體血，包括富血小板血漿（PRP），被認為是上述項目中最有價值的技術，并引起了越來越多的關注。盡管多項研究將PRP 改善的結果歸因于其自體構成、高濃度生長因子以及促進血管生成和軟組織愈合的能力，但其在半月板修復方面的作用仍存在爭議。Belk 等[20]發(fā)表的一篇系統(tǒng)評價報告稱，與傳統(tǒng)半月板修復相比，接受PRP 增強半月板修復的患者在中期隨訪中經(jīng)歷了相似的臨床結果。Everhart 等[21]發(fā)現(xiàn)PRP 對超過3 年的孤立性半月板修復失敗具有顯著的保護作用，然而，當同時進行前交叉韌帶重建時，PRP 并沒有降低修復失敗的風險。此外，白細胞在PRP 中的作用尚不清楚，注射液中血小板的濃度是另一個重要因素，根據(jù)生產(chǎn)方法的不同會有很大差異。

體質指數(shù)（BMI）＞25 kg/m2已成為全內側半月板修復失敗的預測因素。Yeh 等[22]評估了129 名美國職業(yè)籃球聯(lián)賽（National Basketball Association）運動員的孤立性半月板損傷，發(fā)現(xiàn)BMI ＞25 kg/m2會增加半月板損傷的風險，尤其是外側半月板。通過推斷，高BMI 可能對修復后的半月板產(chǎn)生相同的影響。撕裂長度也會影響半月板修復的結果。修復后，半月板桶柄樣撕裂的臨床結果比較小的垂直縱向撕裂更差。有學者研究發(fā)現(xiàn)，＜2 cm 的半月板撕裂修復后愈合率為94%，而長度＞4 cm 的半月板撕裂修復后愈合率為50%。Hupperich 等[23]使用針數(shù)作為半月板撕裂長度的參考，發(fā)現(xiàn)其與Lysholm 評分和國際膝關節(jié)文獻委員會（IKDC）評分顯著相關，這與之前的報道一致。在BHT 患者中，女性的修復失敗率（31%）明顯低于男性（69%）。半月板修復的失敗率因隨訪、撕裂區(qū)、撕裂類型、從受傷到手術的時間及年齡的不同而有所差異。多項系統(tǒng)評價和分析報告了良好的短期和中期結果，再破裂率在10% ～19% 之間。長期隨訪的失敗率在關節(jié)鏡復查時增加到5% ～48%。在一項系統(tǒng)回顧中，Barber-Westin 和Noyes 發(fā)現(xiàn)位于紅白區(qū)域的半月板修復愈合率為83%。Costa 等報道，BHT 修復的總體失敗率為14.8%，外側BHT 比內側BHT 更不容易再撕裂。DeHaven 等發(fā)現(xiàn)半月板損傷慢性修復后的再撕裂率為33%，而急性修復后的再撕裂率為14%。此外，在10 ～22 歲的年輕患者中發(fā)現(xiàn)高半月板修復失敗率，從38% 到42% 不等。MRI 和關節(jié)鏡檢查可用于評估半月板的愈合情況，但是，兩者都有其局限性。MRI 評估半月板的修復情況較為困難，因為修復部位的信號變化無法區(qū)分瘢痕組織或殘留撕裂。在學術上，二次關節(jié)鏡檢查被認為是評估半月板修復的金標準，但在臨床實踐中，膝關節(jié)功能檢測、MRI 檢查和二次關節(jié)鏡檢查都可以使用。Horibe 等[24]首先描述了最廣泛使用的關節(jié)鏡檢查標準，并將半月板愈合分為3 個級別，優(yōu)秀表示幾乎完全愈合，沒有可見的未愈合區(qū)域，盡管有可見的部分厚度缺陷，但觀察到修復部位的穩(wěn)定性恢復良好；當修復的半月板由于愈合不良而不穩(wěn)定時，記錄結果不佳。全內縫合在BHT 的治療中也是有缺點的，如手術時間長、手術技術要求高、在半月板縫合要求更高的地方縫合鉤斷裂的風險大、縫合鉤在操作的過程中可能造成軟骨損傷（尤其是在可視化不當?shù)那闆r下）等。

總之，對于發(fā)生在紅- 紅區(qū)或紅- 白區(qū)、累及半月板后角至前體部的大型外側BHT，采用關節(jié)鏡下全關節(jié)內縫合術對撕裂的半月板全長區(qū)域進行縫合，能夠獲得很好的臨床療效，患者創(chuàng)傷小、恢復快，是一種操作簡便、安全有效的治療方式。