馬曉杰 姚波暖 游詠 蔣鴻濤

我國(guó)慢性腎病發(fā)病率超過(guò)10.8%，其中超過(guò)0.03%的患者會(huì)發(fā)展成終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD），嚴(yán)重影響患者的壽命和生活質(zhì)量[1]。腎移植是ESRD 最有效的臨床治療手段，與透析治療的患者相比，腎移植受者的生存率和生活質(zhì)量較高，能夠獲得更好的臨床結(jié)局[2]。隨著腎移植技術(shù)的發(fā)展，我國(guó)腎移植手術(shù)量已達(dá)到世界領(lǐng)先水平，優(yōu)化圍手術(shù)期管理、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥、促進(jìn)受者快速康復(fù)成為近年來(lái)移植團(tuán)隊(duì)關(guān)注的重點(diǎn)。ESRD 患者在等待腎移植過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)身體機(jī)能下降的情況，主要表現(xiàn)為衰弱和心肺功能下降，致使腎移植術(shù)后的病死率、移植物丟失率增加，加重醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)[3]。康復(fù)作為腎移植加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）實(shí)施過(guò)程的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員之一，以功能障礙為導(dǎo)向的功能訓(xùn)練是改善腎移植受者圍手術(shù)期活動(dòng)能力、心肺功能和心理功能的有效手段。本文總結(jié)國(guó)內(nèi)外腎移植圍手術(shù)期康復(fù)治療研究進(jìn)展，以期為腎移植圍手術(shù)期康復(fù)治療提供參考，促進(jìn)腎移植受者快速康復(fù)。

1 腎移植加速康復(fù)外科

外科學(xué)概念由以“疾病”為中心的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴盎颊摺睘橹行牡纳?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，促進(jìn)了ERAS 概念的不斷更新。ERAS 采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，實(shí)行外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等多學(xué)科協(xié)同診療模式，以減少手術(shù)患者的生理、心理創(chuàng)傷應(yīng)激為目的，促進(jìn)患者快速康復(fù)[4]。

雖然ERAS 協(xié)會(huì)未發(fā)布腎移植ERAS 指南，2022年9月，Tan 等[5]基于ERAS 協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)了相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)，制定了腎移植ERAS 指南，提出推薦意見(jiàn)，術(shù)前措施包括咨詢教育、功能優(yōu)化、碳水化合物負(fù)荷，術(shù)中措施包括液體管理、局部浸潤(rùn)麻醉、引流管及尿管，術(shù)后措施包括物理治療及早期活動(dòng)、飲食和排便、輸尿管支架管理、術(shù)后教育及咨詢，薈萃分析結(jié)果顯示腎移植受者實(shí)施ERAS 策略可縮短住院時(shí)間，且不影響再入院率。在國(guó)內(nèi)，2018年由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)管中心加速康復(fù)外科專家委員會(huì)器官移植學(xué)組制訂的《中國(guó)腎移植圍手術(shù)期加速康復(fù)管理專家共識(shí)》結(jié)合移植相關(guān)學(xué)科特點(diǎn)，引入康復(fù)管理，形成多學(xué)科綜合診療模式下的腎移植ERAS 體系，20 多個(gè)元素貫穿在腎移植術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)圍繞調(diào)整術(shù)前整體健康狀況、減少圍手術(shù)期身心應(yīng)激反應(yīng)、加快術(shù)后恢復(fù)開(kāi)展工作，減輕腎移植受者心理、生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，使其在免疫抑制狀態(tài)下快速康復(fù)，提高腎移植術(shù)后生存率[4]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)于腎移植ERAS 的研究陸續(xù)報(bào)道。Prionas等[6]發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)圍手術(shù)期治療相比，ERAS 可以降低腎移植受者輸尿管狹窄和尿路感染等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，并未增加計(jì)劃外再入院率。Dias 等[7]發(fā)現(xiàn)無(wú)論供者來(lái)源是活體、心臟死亡或腦死亡器官捐獻(xiàn)，ERAS 方案均可顯著縮短腎移植受者住院時(shí)間，且與常規(guī)治療相比，移植物功能延遲恢復(fù)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Elsabbagh 等[8]比較了40 例腎移植受者的資料，發(fā)現(xiàn)ERAS 組受者住院時(shí)間縮短，疼痛評(píng)分降低，首次行走時(shí)間、口服營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、首次排便時(shí)間提前，術(shù)后移植物功能和30 d 再入院率與非ERAS 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在腎移植中實(shí)施ERAS 是可行的。

與其他外科專業(yè)相比，ERAS 在移植領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展較慢，文獻(xiàn)較少，證據(jù)基礎(chǔ)相對(duì)缺乏。首先，可能與腎移植受者術(shù)前衰弱的狀態(tài)、合并癥多相關(guān)，如高血壓、心腦血管疾病及貧血等；其次，腎移植受者在手術(shù)后需要使用免疫抑制藥，感染和傷口延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)增加；最后，腎移植受者術(shù)后可能出現(xiàn)移植物功能延遲恢復(fù)而需要透析治療，諸多因素影響ERAS在腎移植領(lǐng)域的應(yīng)用，仍有待進(jìn)一步的研究和開(kāi)發(fā)。

2 腎移植圍手術(shù)期系統(tǒng)性康復(fù)

在ERAS 概念下，篩查和治療腎移植受者功能障礙應(yīng)在腎移植術(shù)前開(kāi)始，術(shù)后根據(jù)手術(shù)情況和患者具體情況實(shí)施重癥康復(fù)或早期康復(fù)，因此腎移植受者圍手術(shù)期系統(tǒng)性康復(fù)包括預(yù)康復(fù)、術(shù)后急性期康復(fù)。腎移植受者術(shù)前常見(jiàn)的功能障礙包括衰弱、心肺功能下降、認(rèn)知功能障礙、心理功能障礙；術(shù)后主要圍繞早期離床、血栓預(yù)防、肺部并發(fā)癥預(yù)防3 大元素。

2.1 以功能障礙為導(dǎo)向的預(yù)康復(fù)

ERAS 提倡在擇期手術(shù)的術(shù)前等待期適當(dāng)干預(yù)，優(yōu)化患者基線生理及心理功能，提高手術(shù)耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者恢復(fù)。預(yù)康復(fù)是一種以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)、旨在改善患者術(shù)前健康狀況以取得更好術(shù)后結(jié)果的治療方案[9]。目前最常用的為基于ERAS 提出的包括營(yíng)養(yǎng)（nutrition）、運(yùn)動(dòng)（exercise）和應(yīng)對(duì)焦慮（worry）的新型術(shù)前三聯(lián)預(yù)康復(fù)管理策略，預(yù)康復(fù)可顯著改善患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等短期效果及功能能力、生活質(zhì)量等長(zhǎng)期效果[10]。

2.1.1 衰 弱 衰弱是因多系統(tǒng)生理儲(chǔ)備功能下降使機(jī)體抗應(yīng)激能力減弱、對(duì)不良結(jié)局易感性增加的臨床綜合征[11]，是慢性腎病的一個(gè)重要特征，且隨著腎病的發(fā)展，衰弱發(fā)生率也逐漸升高，ESRD 血液透析者衰弱發(fā)生率高達(dá)93.8%[12]。腎移植手術(shù)易引起機(jī)體圍手術(shù)期內(nèi)環(huán)境及功能紊亂或失衡，并發(fā)癥發(fā)生率增加，導(dǎo)致住院時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后早期再入院率增加、免疫抑制藥不耐受、生活質(zhì)量下降和病死率升高等。在一項(xiàng)納入了10年中7 078 例等待腎移植者的前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)衰弱的發(fā)生率隨等待腎移植時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸增加，且衰弱是等待腎移植過(guò)程中病死率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。Schaenman 等[14]研究顯示，腎移植術(shù)前衰弱評(píng)分較低的患者其術(shù)后住院時(shí)間增加，再入院率升高。Kao等[15]分析101項(xiàng)實(shí)體器官移植研究發(fā)現(xiàn)，衰弱可增加移植等待者和移植受者的病死率，并增加術(shù)后并發(fā)癥和延長(zhǎng)住院時(shí)間。Pérez-Sáez 等[16]對(duì)296 例腎移植受者的回顧性研究顯示，腎移植受者在等待移植期間的病死率隨著身體衰弱表型評(píng)分增加而逐漸增加。

衰弱的有效干預(yù)措施包括全面的醫(yī)學(xué)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)等，其中運(yùn)動(dòng)是最有效的方式。研究表明運(yùn)動(dòng)可改善慢性腎病患者衰弱，但缺乏運(yùn)動(dòng)對(duì)死亡和心血管事件影響的數(shù)據(jù)[17-19]。此外，在醫(yī)院進(jìn)行的監(jiān)督下運(yùn)動(dòng)或居家運(yùn)動(dòng)對(duì)腎移植圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的影響需待更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2.1.2 心肺功能下降 心血管疾病是慢性腎病患者的主要死亡原因。Lim 等[20]通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究顯示，與單純高血壓患者相比，ESRD 患者峰值耗氧量顯著降低、左心室質(zhì)量指數(shù)較高、左心室射血分?jǐn)?shù)顯著降低，隨訪12 個(gè)月后，患者峰值攝氧量進(jìn)一步降低。而峰值耗氧量降低與腎移植受者心血管事件和病死率顯著相關(guān)，是腎移植受者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層的有力指標(biāo)[21]。

除良好的血壓控制及充分透析外，運(yùn)動(dòng)是改善ESRD 患者心肺功能有效措施。一項(xiàng)評(píng)估27 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析顯示，運(yùn)動(dòng)可改善ESRD 患者6 min步行距離、從坐到站的時(shí)間或重復(fù)次數(shù)、握力、踏步和爬樓梯次數(shù)、動(dòng)態(tài)靈活性和簡(jiǎn)易體能狀況評(píng)估分?jǐn)?shù)[22]。但是ESRD 患者的最佳運(yùn)動(dòng)方式不確定，其中有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)或兩者結(jié)合是最常見(jiàn)的干預(yù)措施。Yamamoto 等[23]納入了15 項(xiàng)關(guān)于慢性腎病有氧運(yùn)動(dòng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示有氧運(yùn)動(dòng)可以改善慢性腎病患者的體質(zhì)量指數(shù)、峰值攝氧量、血壓及運(yùn)動(dòng)時(shí)間。多項(xiàng)研究顯示血液透析期間對(duì)ESRD 患者進(jìn)行2～6 個(gè)月的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可明顯提升6 min 步行距離及身體機(jī)能[24-25]。

然而，目前缺乏針對(duì)此類人群不同運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的薈萃分析來(lái)比較它們的療效和差異，根據(jù)患者具體情況設(shè)置的個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案是未來(lái)ESRD 患者運(yùn)動(dòng)方面的關(guān)注重點(diǎn)。

2.1.3 認(rèn)知功能障礙 ESRD 患者輕度認(rèn)知障礙發(fā)生率高達(dá)58.2%，嚴(yán)重影響移植物存活率和患者生存質(zhì)量[26-27]。其發(fā)生機(jī)制可能與腦小血管損傷，尿毒癥毒素對(duì)神經(jīng)元的直接損傷引起腦代謝功能紊亂，以及細(xì)胞因子、趨化因子、氧化應(yīng)激和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等有關(guān)[28]。

運(yùn)動(dòng)通過(guò)增加腦血流量、前額皮質(zhì)和海馬的腦容量、腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和神經(jīng)結(jié)構(gòu)的參與來(lái)改善執(zhí)行功能，并且可以降低C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-6 等炎癥標(biāo)志物水平，從而改善大腦的可塑性和執(zhí)行功能[29]。Baggetta 等[30]針對(duì)年齡＞65 歲的透析患者進(jìn)行家庭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，6 個(gè)月后運(yùn)動(dòng)組認(rèn)知功能保持不變，而非運(yùn)動(dòng)組降低。Bogataj 等[31]分析6 項(xiàng)運(yùn)動(dòng)改善血液透析患者認(rèn)知功能的試驗(yàn)，4 項(xiàng)為透析期間運(yùn)動(dòng)，2 項(xiàng)為家庭運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以改善血液透析患者的認(rèn)知表現(xiàn)。McAdams-DeMarco 等[32]研究表明，認(rèn)知功能訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練均可預(yù)防血液透析患者認(rèn)知功能下降。二者結(jié)合可以增強(qiáng)腦細(xì)胞間的突觸連接，改善腦可塑性，效果優(yōu)于單獨(dú)運(yùn)動(dòng)或認(rèn)知功能訓(xùn)練，但是否可以改善腎移植受者生活質(zhì)量、預(yù)防認(rèn)知功能障礙還需要進(jìn)一步研究并長(zhǎng)期隨訪[33]。Anwar 等[34]發(fā)現(xiàn)ESRD患者腎移植術(shù)后3 個(gè)月的認(rèn)知功能評(píng)分可恢復(fù)到正常人水平，說(shuō)明腎移植治療本身就可以改善認(rèn)知功能障礙。但值得注意的是，衰弱的ESRD 患者認(rèn)知功能評(píng)分顯著低于非衰弱患者。在腎移植術(shù)后1～4年，非衰弱腎移植受者的認(rèn)知功能改善達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)，而衰弱腎移植受者認(rèn)知功能再次下降，說(shuō)明在腎移植受者中，衰弱與認(rèn)知功能密切相關(guān)，針對(duì)此類患者術(shù)前多維度的康復(fù)評(píng)估與治療非常有必要。

2.1.4 心理功能障礙 在腎移植受者中，85%出現(xiàn)不同程度的抑郁、焦慮和睡眠障礙，嚴(yán)重影響受者生活質(zhì)量[35-36]。活體腎移植受者較尸體腎移植受者有著更加明顯的內(nèi)疚感，且表現(xiàn)出現(xiàn)更強(qiáng)的責(zé)任感和焦慮[37]。運(yùn)動(dòng)對(duì)緩解焦慮和抑郁癥狀有積極作用，精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)可使患者獲得更多舒適體驗(yàn)，以緩解或消除不良情緒[38]。意念性治療是能夠改善大腦活動(dòng)、提高內(nèi)在感受程度并同步促進(jìn)身心運(yùn)動(dòng)的康復(fù)治療手段，包括冥想、瑜伽和太極等。研究證實(shí)正念冥想可顯著降低血液透析患者的感知壓力和改善生活質(zhì)量評(píng)分[39-40]。

在臨床工作中不能忽略家庭成員的支持作用，血液透析者的照護(hù)人員的抑郁、焦慮嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，加重心理負(fù)擔(dān)[41]。在腎移植圍手術(shù)期，移植受者的親屬表現(xiàn)不同程度的異常心理狀態(tài)，腎移植療效、治療費(fèi)用及受者生活質(zhì)量是最主要的影響因素。術(shù)后應(yīng)充分分析受者親屬的心理狀態(tài)，進(jìn)行有效的圍手術(shù)期健康教育，講解腎移植手術(shù)的相關(guān)知識(shí)及術(shù)后家庭護(hù)理知識(shí)，使親屬保持積極、健康的心理。

對(duì)于腎移植等待者，預(yù)康復(fù)是優(yōu)化腎移植受者術(shù)前功能狀態(tài)的有效干預(yù)措施，可改善圍手術(shù)期預(yù)后。目前關(guān)于術(shù)前預(yù)康復(fù)對(duì)于腎移植圍手術(shù)期治療效果研究較少，學(xué)者們正在積極探索[42-43]。

2.2 術(shù)后康復(fù)

2.2.1 早期活動(dòng) 早期活動(dòng)是ERAS 的重要組成部分，可以減少與臥床相關(guān)的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和血栓栓塞癥發(fā)生，縮短術(shù)后住院時(shí)間?！都铀倏祻?fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南（2018 版）》推薦，患者術(shù)后清醒即可半臥位或適量在床活動(dòng)，無(wú)需去枕平臥6 h；術(shù)后1 d 即可開(kāi)始下床活動(dòng)[44]?！吨袊?guó)腎移植圍手術(shù)期加速康復(fù)管理專家共識(shí)（2018 版）》提出腎移植受者可在術(shù)后2 d 或更早開(kāi)始下床活動(dòng)，直至出院時(shí)每日下床活動(dòng)時(shí)間可達(dá)8～10 h[4]。

盡管早期活動(dòng)很重要，但58%的受者在術(shù)后1 d 無(wú)法活動(dòng)，早期活動(dòng)失敗使主要并發(fā)癥發(fā)生率增加了9%，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率增加了8%[45]。運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)可遵循重癥康復(fù)介入時(shí)機(jī)和中止指征，結(jié)合外科情況，進(jìn)行以目標(biāo)為導(dǎo)向的漸進(jìn)式早期運(yùn)動(dòng)方案[46]。Dias 等[7]針對(duì)實(shí)施ERAS 方案的腎移植受者進(jìn)行分級(jí)運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)計(jì)劃，結(jié)果顯示實(shí)施ERAS 方案患者的中位住院時(shí)間（5 d）比未采用ERAS 方案的患者縮短2 d，且未增加90 d 并發(fā)癥發(fā)生率。Campanati-Palhares 等[47]發(fā)現(xiàn)給予腎移植受者連續(xù)5 d 的物理治療，可改善患者生活質(zhì)量。

2.2.2 呼吸功能鍛煉 術(shù)后早期呼吸功能鍛煉是增加呼吸肌肌力、促進(jìn)肺膨脹和減少術(shù)后并發(fā)癥的有效方法。結(jié)合早期離床的呼吸訓(xùn)練可以減輕腎移植受者術(shù)后呼吸肌力量的降低程度。Campanati-Palhares 等[47]發(fā)現(xiàn)腎移植受者進(jìn)行腹式呼吸和吸氣肌訓(xùn)練可改善吸氣肌肌力。預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床策略“I COUGH”方案亦可應(yīng)用于腎移植受者，可顯著降低院內(nèi)肺炎發(fā)病率及計(jì)劃外插管的發(fā)生率[48]。

2.2.3 下肢深靜脈血栓的預(yù)防 血栓管理是ERAS 中不可或缺的環(huán)節(jié)，深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的發(fā)生會(huì)增加圍手術(shù)期患者并發(fā)癥及病死率。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）第8 版《靜脈血栓栓塞的預(yù)防循證臨床實(shí)踐指南》中將腎移植受者歸類為中等風(fēng)險(xiǎn)組，未采取血栓預(yù)防措施的腎移植受者發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)為10%～40%，建議常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防[49]。腎移植受者最佳血栓預(yù)防方式尚未達(dá)成共識(shí)，ERAS 概念提倡在圍手術(shù)期采取一系列預(yù)防措施降低靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用Caprini 評(píng)估量表對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行評(píng)估。除藥物預(yù)防外，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分適當(dāng)選擇預(yù)防血栓宣教、運(yùn)動(dòng)、機(jī)械壓迫（包括間歇充氣加壓裝置、彈力襪）以及神經(jīng)肌肉電刺激等物理方式預(yù)防。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)增加的腎衰竭患者，采用物理方式預(yù)防更安全。Jun 等[50]連續(xù)納入187 例腎移植受者，使用彈力襪或間歇充氣加壓裝置來(lái)預(yù)防DVT，術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)僅有2.1%的受者發(fā)生了DVT。Kim 等[51]發(fā)現(xiàn)藥物預(yù)防不是治療孤立性遠(yuǎn)端DVT 的必要條件，監(jiān)測(cè)和適當(dāng)維持機(jī)械預(yù)防才是適當(dāng)治療方案。然而，針對(duì)藥物預(yù)防和機(jī)械預(yù)防在這一特定群體中DVT 預(yù)防的效果和不良反應(yīng)需要進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

3 小結(jié)

ERAS 強(qiáng)調(diào)在圍手術(shù)期采用優(yōu)化措施以促進(jìn)患者康復(fù)。未被發(fā)現(xiàn)和治療的功能障礙，可能是導(dǎo)致移植成功率下降、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主要原因，嚴(yán)重影響腎移植受者預(yù)后。面對(duì)腎移植受者這一多樣化且復(fù)雜人群，康復(fù)醫(yī)學(xué)作為ERAS 團(tuán)隊(duì)中不可或缺的成員，可為患者進(jìn)行生理、心理功能障礙評(píng)估，并制定以功能障礙為導(dǎo)向的個(gè)性化、高質(zhì)量的治療方案，使患者的生理功能和心理狀態(tài)得到優(yōu)化，達(dá)到加速患者康復(fù)進(jìn)程的目的，同時(shí)系統(tǒng)而全面的改善患者的生活質(zhì)量，真正體現(xiàn)了ERAS 概念中以服務(wù)患者為中心的診療核心。當(dāng)前針對(duì)ESRD 患者腎移植術(shù)前預(yù)康復(fù)的研究有限，有必要進(jìn)一步探索其對(duì)腎移植圍手術(shù)期的影響，并關(guān)注個(gè)性化的安全性運(yùn)動(dòng)方案。ESRD 患者腎移植圍手術(shù)期認(rèn)知功能障礙及血栓的預(yù)防等方面都需要更加嚴(yán)謹(jǐn)、更多臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探討。