胡玉麗，胡三蓮，錢會(huì)娟，關(guān)建，方芳，王春生

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院1a 耳鼻咽喉頭頸外科，1b 護(hù)理部；2 湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院，上海，200233）

2018 年至2019 年國(guó)務(wù)院辦公廳、 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)以及上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)明確建設(shè)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)的優(yōu)勢(shì)［1-4］，將“互聯(lián)網(wǎng)+”應(yīng)用到醫(yī)院的慢性病延續(xù)性護(hù)理管理中［5-7］。以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的健康教育可提高慢性病患者自我管理的依從性和持續(xù)性［6］。 目前，基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)或微信群、相關(guān)公眾號(hào)的“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)已覆蓋眼科疾病、腎臟疾病、高血壓等慢性疾病［5-7］。 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指睡眠過(guò)程中上氣道反復(fù)狹窄塌陷、 引起頻繁低通氣或呼吸暫停為特征的一類疾病， 常見(jiàn)并發(fā)癥有心腦血管疾病、 血脂異常、胰島素抵抗等［7-10］。 持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP) 被認(rèn)為是OSAHS治療的金標(biāo)準(zhǔn)， 可降低睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)，改善患者睡眠質(zhì)量［11］。而46%~83%OSAHS 患 者 治 療 依 從 性 較 差［12］，可 能與CPAP 治療副作用帶來(lái)的不適感有關(guān)， 包括接口相關(guān)問(wèn)題（面罩漏氣、接觸處皮膚痕跡或皮疹）、鼻咽癥狀（鼻腔干燥、充血以及口腔干燥和喉嚨干燥）、壓力不耐受和眼部癥狀（結(jié)膜充血、 眼干或結(jié)膜松弛癥、眼部刺激疼痛）等［13-15］。 癥狀管理理論包括癥狀體驗(yàn)、癥狀管理策略、癥狀管理結(jié)果3 個(gè)部分，已應(yīng)用于腫瘤、心臟病、血液透析等疾病管理，可有效管理患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量以及對(duì)醫(yī)院的滿意度等［16-17］。由于OSAHS 患者出院后居家使用CPAP治療，本研究采用基于癥狀管理理論的“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)對(duì)OSAHS 患者使用CPAP 治療進(jìn)行干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年8 月至2022 年1 月本院收治的84 例經(jīng)整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）確診為OSAHS 且使用CPAP 治療的患者作為研究對(duì)象， 其中2021 年8 月至10 月入院確診的42 例患者為對(duì)照組，2021 年11 月至2022 年1 月入院確診的42 例患者設(shè)為試驗(yàn)組。 本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，項(xiàng)目編號(hào)為2021-135。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)為： 年齡18~65 歲； 入組患者完成PSG，且經(jīng)PSG 確診的OSAHS 患者，其中AHI≥15次/h［8］；自愿參與本研究，了解并簽署知情同意書。使用CPAP 治療，治療使用時(shí)間(至少使用4h）周期為3 個(gè)月；能完成相關(guān)檢查和隨訪。 排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出本次研究過(guò)程；嚴(yán)重臟器疾病(如心、肝、腎功能不全等)， 中樞神級(jí)系統(tǒng)疾病及其他睡眠障礙疾??；精神分裂癥和其他精神疾?。蝗焉锲谂?；患肺結(jié)核和艾滋病等傳染病。

1.3 方法

兩組患者住院期間由睡眠技師指導(dǎo)CPAP 的正確使用方法，同時(shí)為每位患者調(diào)節(jié)壓力滴定，直到患者能耐受使用適合為準(zhǔn)；指導(dǎo)患者使用CPAP 開機(jī)、關(guān)機(jī)、面罩使用等方法，指導(dǎo)患者有不適可打電話咨詢?nèi)绾翁幚怼?患者住院期間主要做PSG 睡眠監(jiān)測(cè)，確診是否是OSAHS 患者，OSAHS 患者住院第2 天與第3 天適應(yīng)使用CPAP 或居家使用CPAP，第4 天兩組患者均已出院居家使用CPAP。 出院后對(duì)照組電話隨訪；試驗(yàn)組患者采用微信群、國(guó)際睡眠呼吸病人智能化管理平臺(tái)等工具開展互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理干預(yù)。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者主要采用常規(guī)管理。 患者面對(duì)面現(xiàn)場(chǎng)宣教、發(fā)放紙板宣教手冊(cè)、講解CPAP使用方法；為患者講解OSAHS 健康生活方式、鼓勵(lì)超重 (24.0kg/m2≤BMI＜28.0kg/m2) 患者應(yīng)減重建議低熱量飲食（無(wú)論是否運(yùn)動(dòng)/增加運(yùn)動(dòng)）；鼓勵(lì)患者戒煙酒、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物； 建議患者側(cè)臥位睡眠，適當(dāng)抬高床頭； 增加日常活動(dòng)（如步行或騎自行車，爬樓梯；患者使用CPAP 時(shí)均帶有(secure digital memory card)SD 卡，3 個(gè)月后回醫(yī)院復(fù)查拷貝數(shù)據(jù)給醫(yī)院研究人員，在電話隨訪時(shí)記錄患者使用CPAP 時(shí)間及使用情況，并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。 患者使用CPAP 治療出現(xiàn)副作用，在電話隨訪中，研究人員將給予針對(duì)性的指導(dǎo)， 以及詢問(wèn)患者使用CPAP 治療時(shí)間并進(jìn)行相關(guān)登記。

1.3.2 試驗(yàn)組

1.3.2.1 成立研究小組 小組成員包括2 名主任醫(yī)師、1 名住院醫(yī)師、2 名主任護(hù)師、2 名主管護(hù)師、2 名護(hù)師、1 名工程師、2 名護(hù)理研究生。 主任醫(yī)師、主任護(hù)師負(fù)責(zé)治療、干預(yù)隨訪方案，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選、復(fù)查患者指標(biāo)，工程師負(fù)責(zé)CPAP 使用時(shí)間監(jiān)測(cè)、設(shè)備維修，護(hù)理研究生與項(xiàng)目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)收集資料、平臺(tái)管理、干預(yù)方案實(shí)施、隨訪。項(xiàng)目干預(yù)前項(xiàng)目實(shí)施人員接受本課題相關(guān)知識(shí)及平臺(tái)使用方法的培訓(xùn)，從而保證項(xiàng)目的正確進(jìn)行。 在干預(yù)過(guò)程當(dāng)中出現(xiàn)的問(wèn)題，統(tǒng)一反饋至研究團(tuán)隊(duì)，課題組成員討論解決。

1.3.2.2 CPAP 副作用干預(yù)的內(nèi)容 以癥狀管理理論為理論基礎(chǔ)［17］，結(jié)合我國(guó)OSAHS 患者治療現(xiàn)狀調(diào)查［18］，總結(jié)訪談OSAHS 患者使用CPAP 過(guò)程中需求以及國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［17，19-26］， 研究小組總結(jié)OSAHS 患者使用CPAP 治療的癥狀群， 即常見(jiàn)副作用的干預(yù)方案，具體內(nèi)容如下。①口腔干燥：根據(jù)環(huán)境氣候、室內(nèi)溫濕度、 使用壓力水平及患者的感受來(lái)調(diào)節(jié)加溫濕化水平減輕口腔干燥，常見(jiàn)濕化溫度為26~28℃，相對(duì)濕度為70%~80%，開啟濕化器進(jìn)一步提高濕化效果。 根據(jù)每位患者病情，在病情允許下，2~4h 飲水1次，如出現(xiàn)口唇干裂，可使用潤(rùn)唇膏滋潤(rùn)口唇等。 ②鼻腔干燥： 開啟濕化器、 鼻腔噴入生理鹽水1~2 次等。 ③喉嚨干燥：開啟濕化器或在病情允許下2~4h飲水。 ④咽痛：開啟濕化器，如不能緩解及時(shí)到醫(yī)院做檢查積極治療。⑤面罩漏氣：根據(jù)不同患者的面部解剖結(jié)構(gòu)、選擇合適的面罩、檢查面罩是否佩戴正確或設(shè)計(jì)個(gè)性化面罩等。 ⑥眼干：開啟濕化器，可選擇合適的人機(jī)接連面并強(qiáng)調(diào)上下平衡適度， 可用金霉素眼膏涂于眼部等。 ⑦呼吸困難：調(diào)整合適的壓力使患者耐受， 呼吸機(jī)模式改為雙水平氣道正壓通氣(bilevel positive airway pressure，BIPAP) 或自動(dòng)調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓通氣 (auto continuous positive airway pressure，Auto－CPAP) ，提高床頭、側(cè)臥位睡眠等方式。 ⑧夜間易醒：了解夜間易醒原因，針對(duì)患者原因提出合適的干預(yù)措施。 如是機(jī)器壓力問(wèn)題可使用BIPAP 或APAP 治療模式， 如不能正確調(diào)節(jié)壓力到患者耐受情況，攜帶呼吸機(jī)到醫(yī)院門診隨訪，讓專業(yè)呼吸機(jī)管理人員進(jìn)行調(diào)整或根據(jù)患者夜間易醒情況咨詢專業(yè)睡眠的專家等措施。

1.3.2.3 通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)施干預(yù) ①國(guó)際睡眠呼吸病人智能化管理平臺(tái)包括睡眠平臺(tái)與呼吸平臺(tái)，其中睡眠平臺(tái)板塊，可遠(yuǎn)程查看患者使用CPAP 的情況，如使用天數(shù)、大于4h、小于4h 所占比例、平均每天使用時(shí)間，最大值、最小值、AHI 等。 患者使用CPAP 帶有SD 卡且可連接網(wǎng)絡(luò)，患者使用CPAP 時(shí)間等信息會(huì)自動(dòng)上傳到國(guó)際睡眠呼吸病人智能化管理平臺(tái)。研究人員每2 周登錄1 次睡眠平臺(tái)， 遠(yuǎn)程查看患者使用CPAP 時(shí)間。電話或微信隨訪患者使用CPAP 時(shí)間短或未使用情況，提出干預(yù)建議。 ②微信平臺(tái)：組建微信群，隱藏患者姓名按照入院順序先后編碼。 定期推送干預(yù)方案，患者在使用CPAP 治療過(guò)程中出現(xiàn)副作用，研究團(tuán)隊(duì)小組會(huì)按照制訂的干預(yù)方案根據(jù)患者出現(xiàn)的CPAP 治療副問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)。患者有問(wèn)題時(shí)在微信群里咨詢研究人員，研究人員看到信息后會(huì)及時(shí)回饋患者、 同時(shí)研究人員會(huì)定期推送OSAHS 健康宣教知識(shí)。定期分享科普視頻，根據(jù)方案內(nèi)容定期錄制并講解使用CPAP 相關(guān)注意事項(xiàng)。將已錄制好與成人、兒童、老年人、孕婦人群相關(guān)睡眠監(jiān)測(cè)、走進(jìn)打鼾治療之雙頜前移術(shù)等科普視頻定期分享到微信群， 讓患者積極學(xué)習(xí)了解相關(guān)知識(shí)，提高疾病認(rèn)知。 ③遠(yuǎn)程電話增強(qiáng)家庭支持：研究人員通過(guò)患者家屬同意，電話聯(lián)系家屬告知其CPAP 治療對(duì)OSAHS 患者的重要性相關(guān)知識(shí)，且告知家屬督促患者使用CPAP 治療，如不能解決CPAP 治療出現(xiàn)的副作用可聯(lián)系研究人員。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 CPAP 治療副作用發(fā)生率 患者住院檢查期間與出院后研究人員會(huì)詢問(wèn)患者使用CPAP 治療情況，根據(jù)患者描述是否出現(xiàn)口鼻咽不適（口腔干燥、鼻腔干燥、喉嚨干燥、咽痛）；接口相關(guān)副作用（面罩漏氣）；眼部不適（眼干）；呼吸困難；夜間易醒等。 告知患者0~3 分表示癥狀無(wú)、輕微、中等、嚴(yán)重，詢問(wèn)患者出現(xiàn)該副作用的分值，≧1 分代表該副作用發(fā)生。

1.4.2 患者CPAP 依從性 采用國(guó)際常用依從性標(biāo)準(zhǔn)：在連續(xù)30d 內(nèi)，使用天數(shù)≥70% 且夜間使用時(shí)間≥4 h 為依從性好［19］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示， 組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t 檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n/%，Xˉ±S）

2.2 干預(yù)前后兩組患者使用CPAP 治療副作用發(fā)生率比較

干預(yù)前兩組患者使用CPAP 治療副作用發(fā)生率比較見(jiàn)表2。 由表2 可見(jiàn)， 干預(yù)前兩組患者使用CPAP 治療副作用發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。 干預(yù)后試驗(yàn)組口鼻咽不適癥狀（口腔干燥、鼻腔干燥、喉嚨干燥）發(fā)生率低于對(duì)照組（均P<0.05），其他癥狀發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

表2 干預(yù)前后兩組患者使用CPAP 副作用發(fā)生率比較 n/%

2.3 干預(yù)3 個(gè)月后兩組患者使用CPAP 治療依從性比較

干預(yù)3 個(gè)月兩組患者使用CPAP 治療依從性比較見(jiàn)表3。 由表3 可見(jiàn)，干預(yù)3 個(gè)月后試驗(yàn)組患者平均每晚使用CPAP 時(shí)間和使用依從性均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

表3 干預(yù)3 個(gè)月后兩組患者使用CPAP 依從性比較［（x±s），n/%］

3 討論

3.1 基于癥狀管理理論的“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)可改善患者CPAP 治療的部分副作用

本研究結(jié)果顯示， 觀察組采用基于癥狀管理理論的“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)能較對(duì)照組改善CPAP 治療部分副作用， 如口腔干燥、鼻腔干燥、喉嚨干燥等（均P<0.05）。當(dāng)患者居家使用CPAP 出現(xiàn)口腔干燥、鼻腔干燥、喉嚨干燥等癥狀時(shí)，患者可在微信平臺(tái)詢問(wèn)并得到及時(shí)反饋， 或醫(yī)護(hù)人員通過(guò)國(guó)際睡眠呼吸病人智能化管理平臺(tái)同步獲得患者治療的相關(guān)數(shù)據(jù)并采取干預(yù)。如告知患者環(huán)境室內(nèi)、溫濕度保持在正常范圍內(nèi)、指導(dǎo)患者打開呼吸機(jī)加熱加濕功能、病情允許情況下指導(dǎo)患者少量飲水、 涂抹唇膏等措施來(lái)改善患者癥狀。加熱加濕可降低鼻腔阻力、鼻腔灌洗液中部分炎癥介質(zhì)的水平， 以及鼻黏膜炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化［27］。 同時(shí)可降低鼻腔和黏膜血流量以及鼻腔阻力，從而減少口腔滲漏。寒冷干燥的空氣會(huì)導(dǎo)致上皮細(xì)胞損傷和鼻黏膜脫落［28］，而及時(shí)加熱加濕可減少鼻腔干燥、口腔干燥、喉嚨干燥。 而對(duì)照組患者在家中使用CPAP 部分副作用僅能通過(guò)電話隨訪中給予指導(dǎo)， 缺乏及時(shí)通過(guò)微信平臺(tái)及時(shí)反饋或醫(yī)護(hù)人員通過(guò)國(guó)際睡眠呼吸病人智能化管理平臺(tái)得到精確及時(shí)的數(shù)據(jù)，進(jìn)而個(gè)性化干預(yù)。且觀察組患者及其家屬居家治療過(guò)程中可較對(duì)照組患者通過(guò)微信平臺(tái)獲得持續(xù)針對(duì)性的健康教育資源和科普知識(shí)，對(duì)患者治療的輔助照顧較有經(jīng)驗(yàn)， 較好的監(jiān)督協(xié)助患者，及時(shí)或提前減少治療障礙，減少或者預(yù)防CPAP治療副作用。

3.2 基于癥狀管理理論的“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)可改善患者CPAP 治療依從性

本研究結(jié)果顯示， 基于癥狀管理理論的“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)能改善OSAHA 患者使用CPAP 依從性，分析原因有：①通過(guò)國(guó)際睡眠呼吸病人智能化管理平臺(tái)隨時(shí)掌握并分析患者使用CPAP 時(shí)間，針對(duì)使用時(shí)間短患者及時(shí)了解原因并干預(yù)措施， 患者感覺(jué)被關(guān)注、被重視，促進(jìn)患者的自我效能；②其可減少患者部分副作用，可提高患者的舒適性，從而提高依從性；同時(shí)結(jié)合研究小組制作的科普視頻，充分利用家屬或社會(huì)的資源，利用遠(yuǎn)程平臺(tái)對(duì)家屬進(jìn)行干預(yù)。

4 結(jié)論

本研究基于癥狀管理理論的“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)可減少OSAHS 患者使用CPAP 治療部分副作用，如口腔干燥、鼻腔干燥、喉嚨干燥等，提高患者治療依從性，從而改善患者的癥狀，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。