呂源，李納新，張世斌

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病1a 消化中心；1b 專科護(hù)理門診；1c 消化中心,北京,100069）

65%以上肝癌患者初診時(shí)已屬中晚期，根治性手術(shù)切除比例低于30%，其他多采用以放化療為主的綜合治療方式［1-2］。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是輸注化療藥物等刺激性藥物或高滲溶液及營(yíng)養(yǎng)支持的重要途徑［3］。 PICC 置管期間并發(fā)癥發(fā)生率較其他中心靜脈導(dǎo)管高約2.2~2.5 倍，導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎、穿刺部位滲血，增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)［4-5］。 且肝癌患者血液處于高凝狀態(tài)，凝血系統(tǒng)活化，是血栓高危人群，且PICC 置管使肢體活動(dòng)減少，血流速度減緩，血液瘀阻，更易出現(xiàn)深靜脈血栓。肝癌PICC 置管患者置管期間并發(fā)癥發(fā)生率約為19%，其中導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率約占10%，感染率超過(guò)4%［6-7］。 預(yù)防多采用藥物（低分子肝素鈣抗凝劑）或物理方法，如置管側(cè)有效上肢運(yùn)動(dòng)、反復(fù)做握拳-松拳運(yùn)動(dòng)， 能改善患者置管側(cè)肢體血液循環(huán)，降低置管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8-9］，但未明確統(tǒng)一的鍛煉方法，缺乏量化依據(jù)，握拳姿勢(shì)及力度未規(guī)范［10］。 握力器較握拳-松拳運(yùn)動(dòng)可量化握力，但價(jià)格昂貴，肢體活動(dòng)復(fù)雜，受費(fèi)用、時(shí)間或場(chǎng)地的制約，長(zhǎng)期依從性較差，在基層醫(yī)院和普通家庭推廣難度大［11］。 握力球硅膠材質(zhì)， 握力圈范圍多在20~90 lb （重量9~41 kg），握力可控，適合老弱、新手抓握，患者可自行購(gòu)買，便攜不受場(chǎng)地和時(shí)間的限制。本研究旨在探討握力球手部鍛煉預(yù)防肝癌患者PICC 置管并發(fā)癥和非計(jì)劃性拔管的作用，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法， 選取2019 年2 月至2022 年2 月在本院行PICC 置管化療的105 例肝癌患者。根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣樣本量估算公式［12］，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，容許誤差δ=0.05，總體率估計(jì)值P=0.6，總體含量n=145，計(jì)算所需樣本含量為105 例。 按簡(jiǎn)單隨機(jī)法中雙色球法將患者分為觀察組（n=52）與對(duì)照組（n=53）。 為避免干預(yù)過(guò)程造成的沾染，兩組患者安排在不同病房，均完成護(hù)理及隨訪，無(wú)脫落病例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 歲及以上；病理活檢確診為肝癌，病理分期為中晚期；PICC 置管（巴德-單腔-耐高壓型PICC 導(dǎo)管）， 由經(jīng)驗(yàn)?？谱o(hù)士穿刺置管1次成功；既往無(wú)肢體功能障礙；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病；凝血功能障礙；終末期肝癌；合并認(rèn)知障礙、癡呆或合并精神疾病者；有抗凝藥物長(zhǎng)期應(yīng)用史；穿刺部位皮膚破潰、皮疹、皮炎者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用常規(guī)靜療護(hù)理，包括置管宣教、置管護(hù)理及維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防、合理營(yíng)養(yǎng)飲食。 置管24 h 后配合置管側(cè)松拳-握拳運(yùn)動(dòng)，每次約5 min，每天3 次。

1.3.2 觀察組 觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加握力球手部鍛煉。 鍛煉開(kāi)始前由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行握力球健康宣教指導(dǎo)， 向每位患者解釋握力球手部鍛煉的方法及意義， 告知握力球手部鍛煉對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血栓預(yù)防的重要性，取得其理解與配合，并指導(dǎo)患者每次握力球手部鍛煉后填寫(xiě)運(yùn)動(dòng)日記。 由護(hù)士示范演示握力球手部鍛煉方法， 使每位患者掌握。 取坐位，屈肘90°，前臂中立位，向每位患者發(fā)放1 個(gè)握力球，置管側(cè)肢體使用握力球做握球運(yùn)動(dòng)，護(hù)士先演示，伸展手臂，肘部與臺(tái)面為中心呈45°，置管手掌完全握住握力球， 以個(gè)人能達(dá)到的最大手指握力握住握力球，持續(xù)5 s 后松開(kāi)，5 s 后再繼續(xù)握球，促進(jìn)血液回流。 每日約握球500 次，每次10 min，每次完成運(yùn)動(dòng)后填寫(xiě)握力球日記卡， 每次鍛煉結(jié)束觀察置管側(cè)手臂有無(wú)疼痛、紅腫和發(fā)熱、發(fā)紅現(xiàn)象，遵醫(yī)囑處理。每日早中晚各1 次。住院期間由護(hù)士監(jiān)督握力球手部鍛煉情況，直至拔管。出院后通過(guò)微信群打卡握力球手部鍛煉情況，家屬輔助監(jiān)督，并叮囑患者出現(xiàn)置管側(cè)手臂滲液、紅腫、局部發(fā)熱或疼痛后立即停止握力球手部鍛煉，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員來(lái)院B 超復(fù)查有無(wú)血栓形成。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 置管側(cè)上肢血液循環(huán) 置管側(cè)上肢血液循環(huán)指標(biāo)包括腋靜脈單位時(shí)間內(nèi)平均血流速度、 最大血流速度和腋靜脈血管內(nèi)徑， 主要用于評(píng)估患者置管側(cè)上肢血液循環(huán)情況。 PICC 置管前、置管4 周均于運(yùn)動(dòng)1 h 后使用美國(guó)GE 公司LOGIQ E9 型彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定。

1.4.2 手部鍛煉依從性 手部鍛煉依從性： 完全依從，能完全依照醫(yī)護(hù)人員指令完成上肢功能鍛煉；部分依從， 能依照醫(yī)護(hù)人員指令完成部分上肢功能鍛煉，但存在次數(shù)較少或力度減少等情況；不依從，不能完全依照醫(yī)護(hù)人員指令完成上肢功能鍛煉。 PICC置管4 w 后由護(hù)理人員評(píng)估， 護(hù)理人員每周檢查統(tǒng)計(jì)運(yùn)動(dòng)日記本數(shù)據(jù)，判斷其依從性。

1.4.3 置管并發(fā)癥和非計(jì)劃性拔管 PICC 置管并發(fā)癥主要包括穿刺部位滲血（穿刺部位滲血或紅腫，持續(xù)2d 或以上）、導(dǎo)管相關(guān)性血栓（超聲提示靜脈血管直徑明顯增粗，血管腔內(nèi)無(wú)回聲或見(jiàn)低回聲，擠壓后靜脈血管管腔無(wú)法閉合，血流信號(hào)缺失，血流頻譜期相性消失，Valsalva 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)消失或減弱，側(cè)支循環(huán)形成則為導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成）、 機(jī)械性靜脈炎（置管側(cè)手臂穿刺點(diǎn)有明顯脹痛、紅腫、發(fā)熱現(xiàn)象，靜脈有明顯條索狀改變，可或不可觸及硬結(jié)）、接觸性皮炎（穿刺點(diǎn)局部皮膚瘙癢，周圍見(jiàn)明顯滲出、水泡、紅斑或皮疹等表現(xiàn)）、導(dǎo)管相關(guān)性感染（穿刺點(diǎn)見(jiàn)膿性分泌物，伴紅腫、疼痛，且分泌物經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)存在細(xì)菌感染）。 非計(jì)劃拔管：因并發(fā)癥或患者自身原因?qū)е绿崆鞍喂堋?/p>

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比描述， 比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 ［（Xˉ±S），n/%］

2.2 兩組患者置管前、置管4 周置管側(cè)上肢血液循環(huán)比較

兩組患者置管前、 置管4 w 置管側(cè)上肢血液循環(huán)比較見(jiàn)表2。 由表2 可見(jiàn)，置管前兩組患者置管側(cè)腋靜脈平均血流速度、 最大血流速度及血管內(nèi)徑組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；置管4 周觀察組和對(duì)照組組內(nèi)比較，平均血流速度、最大血流速度均較置管前低，血管內(nèi)徑較置管前短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），置管4 周觀察組平均血流速度、最大血流速度、血管內(nèi)徑前后差值均高于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

表2 兩組置管前、置管4 周置管側(cè)上肢靜脈血液循環(huán)比較 （Xˉ±S）

2.3 置管4 周兩組患者手部鍛煉依從性比較

置管4 周兩組患者手部鍛煉依從性見(jiàn)表3。 由表3 可見(jiàn)，置管4 周觀察組患者手部鍛煉依從性高于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

表3 置管4 周兩組患者功能鍛煉依從性比較 n/%

2.4 置管4 周兩組患者置管并發(fā)癥和非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較

置管4 周兩組患者置管并發(fā)癥和非計(jì)劃性拔管發(fā)生率見(jiàn)表4。 由表4 可見(jiàn)，置管4 周觀察組患者置管并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），非計(jì)劃性拔管發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表4 置管4 周兩組患者置管并發(fā)癥和非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較 n/%

3 討論

3.1 握力球手部鍛煉可改善患者置管側(cè)上肢血液循環(huán)

PICC 置管側(cè)重復(fù)做握拳-松拳或握球-松球運(yùn)動(dòng)能加速置管側(cè)血液循環(huán)［13-14］。 本研究結(jié)果顯示，置管4 周兩組置管側(cè)腋靜脈平均血流速度、 最大血流速度、 血管內(nèi)徑均較PICC 置管前低或窄， 原因?yàn)镻ICC 置管化療藥物持續(xù)對(duì)血管內(nèi)皮的刺激及惡性腫瘤自身高凝狀態(tài)導(dǎo)致血液循環(huán)速度減慢； 觀察組患者采用握力球手部鍛煉鍛煉， 置管4 周前后平均血流速度、最大血流速度、血管內(nèi)徑差值均高于或?qū)捰趯?duì)照組， 說(shuō)明聯(lián)合握力球鍛煉能改善PICC 置管患者置管側(cè)腋靜脈血液循環(huán)，預(yù)防血液瘀阻。主要原因：握力球手部鍛煉通過(guò)反復(fù)握球-松球運(yùn)動(dòng)可促使置管側(cè)前臂肌肉、手掌肌肉快速收縮，在最大握力時(shí)充分發(fā)揮對(duì)上肢靜脈的擠壓作用， 有效促進(jìn)靜脈血流泵出，增加腋靜脈血流量與血流速度，促使靜脈血流回心-返回，發(fā)揮人工泵作用，以加速血液循環(huán)；且握球運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者置管側(cè)血管內(nèi)皮細(xì)胞牽拉力強(qiáng)化，可促進(jìn)舒血管因子如一氧化氮、前列腺素等釋放，促進(jìn)血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)［15-16］。

3.2 握力球手部鍛煉可提高患者手部鍛煉依從性

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 觀察組患者手部鍛煉依從率高于對(duì)照組， 可能原因是傳統(tǒng)護(hù)理中患者上肢鍛煉方式不統(tǒng)一，缺乏針對(duì)性，未規(guī)范強(qiáng)度，難以達(dá)到理想的鍛煉效果［17］；且握拳-松拳鍛煉方式缺乏規(guī)律性、可控性、力度無(wú)法控制，無(wú)法保證置管側(cè)肢體血液充分充盈與排空。而握力球價(jià)格低廉，輔助握力鍛煉方法簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)性高，可重復(fù)性好，患者及家屬易于接受。 且在握力球手部鍛煉干預(yù)開(kāi)展前護(hù)士先講述握力球鍛煉的重要性，取得患者配合，規(guī)定鍛煉頻次及時(shí)間，給予標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化指導(dǎo)，并以握力球日記卡的方式督促患者每日定期展開(kāi)握力球手部鍛煉，提高其鍛煉依從性，促成行為改變，提升鍛煉效果［18］。

3.3 握力球手部鍛煉可減少置管期間并發(fā)癥和非計(jì)劃性拔管

3.3.1 可減少肝癌患者PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生 惡性腫瘤患者自身血液處于高凝狀態(tài)，更易發(fā)生血栓［19］。最新實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)指出［20］，PICC 置管后建議患者在早期開(kāi)展置管側(cè)肢體鍛煉， 與抗凝藥物結(jié)合能提高并發(fā)癥預(yù)防效果。對(duì)置管側(cè)手臂開(kāi)展彈力球鍛煉，配合握拳-松拳運(yùn)動(dòng)可加速置管側(cè)血液流動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥［21］。規(guī)律、科學(xué)活動(dòng)前臂肌可促進(jìn)腋靜脈血液循環(huán)，減少血液瘀積所致血栓、靜脈炎、感染及非計(jì)劃性拔管等風(fēng)險(xiǎn)。 非規(guī)范握拳可能造成供血不足，導(dǎo)管移位，增加靜脈炎及感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；非規(guī)律、不充分的PICC置管側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致患者短期內(nèi)疲勞感增加，舒適度降低，而置管側(cè)肌群無(wú)法得到有效的鍛煉，運(yùn)動(dòng)后乳酸等代謝產(chǎn)物蓄積，導(dǎo)致血流速度減緩，增加置管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［22］。本研究觀察組患者置管并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，可能原因?yàn)椋何樟η蚴植垮憻捦ㄟ^(guò)規(guī)律鍛煉置管側(cè)上肢，加快血液速度，提高血流量實(shí)現(xiàn)充分排空-充盈，局部微循環(huán)得到改善，有助于修復(fù)置管側(cè)靜脈內(nèi)膜，降低血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；此外，規(guī)律、具體化、依從性高的握力球運(yùn)動(dòng)，從握球角度、運(yùn)動(dòng)頻率、握力大小方面嚴(yán)格量化握球時(shí)間、力度，促進(jìn)血液排空、充盈，提高鍛煉效果，對(duì)促進(jìn)置管側(cè)前臂與手臂肌肉收縮作用更好， 通過(guò)緊握球產(chǎn)生擠壓效應(yīng)， 作用于置管側(cè)靜脈， 促使血液快速回流至心臟，松開(kāi)握力球后血液回流，借助握力球“人工泵”效應(yīng)維持置管側(cè)較高的血流速度，避免血液滯留，維持其排空-充盈正常頻率與規(guī)律，避免血流速度減緩所致血栓形成。

考慮常規(guī)靜療護(hù)理未能充分活動(dòng)上肢，靜脈炎、滲血、感染發(fā)生的可能性高。 而機(jī)械性靜脈炎、接觸性皮炎等均可能在置管后期誘發(fā)血栓形成， 導(dǎo)致惡性循環(huán)。因靜脈炎、皮炎等發(fā)生后靜脈血流量無(wú)法實(shí)現(xiàn)回流平衡， 達(dá)不到湍流，PICC 化療藥物無(wú)法快速被稀釋，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能增加滲液、滲血風(fēng)險(xiǎn)，藥物與血管內(nèi)皮持續(xù)接觸，均可能導(dǎo)致凝血活化，反復(fù)調(diào)整或拔管或置導(dǎo)管，導(dǎo)致血管受損，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［23］。而握力球手部鍛煉可基本量化握球力度，不受場(chǎng)地、時(shí)間的制約，患者接受度高，依從性好，配合護(hù)理指導(dǎo)， 且握力球手部鍛煉握力均衡， 耐受性好， 避免活動(dòng)頻率過(guò)高導(dǎo)致穿刺點(diǎn)皮膚與導(dǎo)管摩擦引起的穿刺點(diǎn)滲血及靜脈炎，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.2 可減少肝癌PICC 置管期間非計(jì)劃性拔管的發(fā)生 本研究發(fā)現(xiàn)， 觀察組患者置管期間非計(jì)劃性拔管發(fā)生率低于對(duì)照組。 可能原因：握力球手部鍛煉，結(jié)合物理鍛煉與康復(fù)醫(yī)學(xué)理論，將神經(jīng)發(fā)育學(xué)、生物力學(xué)與運(yùn)動(dòng)學(xué)相結(jié)合， 核心圍繞作用力與反作用力展開(kāi)，采用最大握力，以握球-松球的方式進(jìn)行鍛煉，每日填寫(xiě)鍛煉日記，提高運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性，最大化握力球鍛煉作用，強(qiáng)化置管側(cè)上臂肌群收縮后負(fù)荷，改善局部血液循環(huán)，提升血管內(nèi)皮功能，最大限度減少導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)的摩擦，減少滲液、靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；且握力球手部鍛煉患者依從性更好，并發(fā)癥少，護(hù)士介入干預(yù)置管的頻次減少，血管內(nèi)皮功能維持更佳，進(jìn)而減少因不合理置管或置管并發(fā)癥所引起的非計(jì)劃性拔管，提高患者PICC 置管的舒適度與耐受性。

3.4 鍛煉注意事項(xiàng)

首先，考慮PICC 置管早期若過(guò)度活動(dòng)置管側(cè)上肢，可能加重靜脈壁刺激，導(dǎo)致出現(xiàn)血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，同時(shí)若未選擇科學(xué)、合理的運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)，或運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)高、頻率不當(dāng)可能引起穿刺點(diǎn)滲血，需嚴(yán)格在醫(yī)護(hù)人員示范、指導(dǎo)下開(kāi)展握力球手部鍛煉。 其次，PICC 置管化療期間化療藥物對(duì)血管內(nèi)皮的刺激及機(jī)體不適對(duì)置管血流存在的影響無(wú)法避免， 故每次進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)需配合使用彩色多普勒超聲定期監(jiān)測(cè)置管側(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化， 同時(shí)每日三餐后規(guī)律握球運(yùn)動(dòng)，保持運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)正確，維持適當(dāng)?shù)念l率，避免短期過(guò)度活動(dòng)肢體，以減少并發(fā)癥。 最后，握力球手部鍛煉的效果與患者自我管理、依從性密切相關(guān)，在家屬督促患者自我管理的同時(shí)， 要求患者每日填寫(xiě)日記卡，并及時(shí)隨訪，提高鍛煉的有效性，以減少并發(fā)癥，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

4 結(jié)論

綜上所述， 握力球手部鍛煉可改善PICC 置管肝癌患者置管側(cè)腋靜脈血液循環(huán)，有助于提高鍛煉依從性，降低置管并發(fā)癥發(fā)生率和非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)。