陳慕鏇， 陳怡， 杜子琪， 曾蕾 （指導(dǎo)：廖慧慧）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

脫花煎最早記載于《景岳全書(shū)·新方八陣》，由當(dāng)歸、川芎、紅花、肉桂、牛膝、車(chē)前子組成，具有溫通化瘀、祛瘀下胎之效，是中醫(yī)婦科學(xué)中祛瘀下血的代表方劑。脫花煎在臨床上被廣泛應(yīng)用于多種婦科疾病的治療，為婦科常用的方劑之一。

廖慧慧教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科主任醫(yī)師、嶺南羅氏婦科流派第四代主要傳承人之一。廖慧慧教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，以加味脫花煎治療排卵障礙型異常子宮出血、不全流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜息肉等婦科疾病，其療效頗佳。以下通過(guò)介紹廖慧慧教授運(yùn)用加味脫花煎的臨證經(jīng)驗(yàn)及典型病案，探討加味脫花煎在現(xiàn)代婦科疾病中的應(yīng)用，以期為臨床應(yīng)用加味脫花煎提供借鑒。

1 古方脫花煎的組成及應(yīng)用

脫花煎出自于《景岳全書(shū)·新方八陣》，文中記載脫花煎：“凡臨盆將產(chǎn)者，宜先服此藥，催生最佳，并治產(chǎn)難經(jīng)日或死胎不下，俱妙”[1]。其組方如下：當(dāng)歸七八錢(qián)或一兩，肉桂一、二錢(qián)或三錢(qián)，川芎、牛膝各二錢(qián)，車(chē)前子錢(qián)半，紅花一錢(qián)（催生者不用此味亦可）。方中當(dāng)歸、川芎、紅花活血祛瘀，皆具溫性，合肉桂共奏溫通血脈之功；且當(dāng)歸味甘質(zhì)潤(rùn)，能補(bǔ)血養(yǎng)血，川芎辛香行散，又能行血中之氣；牛膝甘平，活血通經(jīng)，又善引血下行；車(chē)前子甘寒滑利以下胎。本方通補(bǔ)兼施，但以活血祛瘀為主，養(yǎng)血補(bǔ)虛為輔；寒溫并用，溫藥為主，輔以少量涼藥，使溫而不燥，多用于治療氣血運(yùn)行失常、瘀血阻滯胞宮之證，療效頗佳。

除原文記載之應(yīng)用外，后世醫(yī)家基于脫花煎所對(duì)應(yīng)之病機(jī)，多有發(fā)揮?！队子准伞吩疲骸芭R產(chǎn)時(shí)驚動(dòng)太早，血先下而胎元干涸，僵死腹中……惟以脫花煎加芒硝三五錢(qián)，水煎熱服，其胎化水而下矣”[2]。緣產(chǎn)時(shí)驚動(dòng)，擾亂氣機(jī)，氣血失常，瘀阻胞宮，礙胎排出。其亦云：“胞衣來(lái)遲，氣虛弱也，急服脫花煎”。產(chǎn)時(shí)耗氣傷血，氣虛則無(wú)力推動(dòng)余血濁液，瘀血留阻于胞宮，可用脫花煎。

由上可知，古籍中記載的脫花煎主要運(yùn)用于臨產(chǎn)（促進(jìn)產(chǎn)程）、胎死不下（助排死胎）、胞衣不下（促進(jìn)殘留胎盤(pán)、胎膜組織排出）。

2 加味脫花煎的臨床應(yīng)用

2.1 加味脫花煎組成及方解

廖慧慧教授基于“婦人以血為本，以血為用”以及“婦人多瘀”的生理、病理特點(diǎn)，在古方脫花煎的基礎(chǔ)上靈活加減而成加味脫花煎一方。加味脫花煎的藥物組成如下：當(dāng)歸20 g，川芎15 g，肉桂6 g（后下），鹽牛膝30 g，車(chē)前子15 g（包煎），益母草30 g，生蒲黃20 g（包煎），黃芪30 g，卷柏15 g，枳殼30 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g。

加味脫花煎為古方脫花煎去紅花，加益母草、生蒲黃、黃芪、卷柏、枳殼、三棱、莪術(shù)而成。益母草功善祛瘀調(diào)經(jīng)，卷柏入血分而活血通經(jīng)，生蒲黃散瘀而止血；三棱、莪術(shù)最善破血消瘀，加黃芪益氣使瘀血去而不傷氣血；枳殼行氣散結(jié)以助血行。加味脫花煎較之古方脫花煎，既增加行氣活血之力，又有黃芪健脾益氣，攻補(bǔ)兼施，寒溫并用，使祛邪而不傷正，溫通而不燥熱。婦人氣血貴乎溫通，正如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之”[3]。氣血得以溫通，則痰瘀自消。全方共奏溫通活血、行氣逐瘀之效。

廖慧慧教授認(rèn)為，在臨床應(yīng)用中，此方雖當(dāng)歸、川芎用量較大，然車(chē)前子甘寒制溫?zé)嶂裕瘦^少引起溫?zé)嵘匣瓞F(xiàn)象；且隨著瘀血排出，縱有熱，亦隨血去。

2.2 加味脫花煎的現(xiàn)代應(yīng)用研究

臨床研究顯示，加味脫花煎用于治療藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)不全等疾病療效肯定?？盗x華等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用加味脫花煎治療早期妊娠藥物流產(chǎn)，能促進(jìn)孕囊排出，減少陰道流血及胚胎組織殘留，促進(jìn)子宮復(fù)舊，從而降低了再次清宮及流產(chǎn)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。梁結(jié)玲等[5]運(yùn)用加味脫花煎治療不全流產(chǎn)，結(jié)果表明，加味脫花煎能清除宮內(nèi)殘留組織物，提高治愈率，預(yù)防和減少人工流產(chǎn)并發(fā)癥的產(chǎn)生。許英等[6]的研究顯示，加味脫花煎輔助米非司酮及米索前列醇的藥流方案可顯著提高完全流產(chǎn)率，縮短陰道流血時(shí)間。甄玉花[7]發(fā)現(xiàn)，加味脫花煎治療人流不全的療效與二次清宮手術(shù)比較無(wú)顯著性差異，但月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間早于清宮手術(shù)組，提示臨床合理運(yùn)用加味脫花煎，可避免部分患者行二次清宮手術(shù)，從而降低手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷，保護(hù)女性生育能力。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，當(dāng)歸、川芎、牛膝、紅花均有促進(jìn)子宮收縮的作用，此類(lèi)活血祛瘀藥在體外或動(dòng)物體內(nèi)均有增強(qiáng)纖維蛋白溶解的作用，能改善蛻膜與宮壁間的粘連，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的剝離，從而達(dá)到物理性診刮或孕激素藥物性診刮的效果[7-11]，對(duì)人流不全等婦科疾病起治療作用。

3 廖慧慧運(yùn)用加味脫花煎治療現(xiàn)代婦科疾病的特色經(jīng)驗(yàn)

現(xiàn)代婦科疾病雖各自具有其不同的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)，然中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血瘀始終貫穿婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)疾病的演變過(guò)程，瘀血停滯胞宮是多種月經(jīng)病、妊娠病的某一階段的根本病機(jī)。

廖慧慧教授認(rèn)為，崩漏之出血期，胎墮不全、胎衣不下之組織物殘留，以及子宮內(nèi)膜之息肉，其主癥的出現(xiàn)均與瘀血阻滯胞宮有關(guān)。崩漏是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡，為月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的病證[12]，其出血乃離經(jīng)之血溢于脈外，血不歸經(jīng)，瘀血停留，舊血不去，新血難安而成。胎墮不全、胎衣不下之組織物殘留，為胚胎殞墮或產(chǎn)后部分組織物殘留于宮腔[13]，乃瘀血濁物留滯胞宮難以排出所致。子宮內(nèi)膜息肉屬中醫(yī)“癥瘕”范疇[12]，緣寒凝、氣滯、氣虛等致血行不暢，瘀血內(nèi)生，留滯胞宮，日久而成癥瘕。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“惡血”“衃血”“血實(shí)”“留血”“石瘕”等與婦科病癥相關(guān)的論述，并提出了“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)” “血實(shí)宜決之”等治則。正如《靈樞·水脹》所論：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門(mén)，子門(mén)閉塞，氣不得通，惡血當(dāng)瀉不瀉，衃以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時(shí)下，皆生于女子，可導(dǎo)而下”[14]。導(dǎo)血下行，瘀血得下，則石瘕自消。故血瘀當(dāng)化瘀，化瘀之法視其病證表現(xiàn)可采用活血化瘀、活血消癥、溫經(jīng)活血、清熱活血等法。

廖慧慧教授在對(duì)現(xiàn)代婦科疾病的長(zhǎng)期臨證中，緊扣瘀血阻滯胞宮之病機(jī)，結(jié)合“急則治其標(biāo)”之理論，治以溫通活血、行氣逐瘀之法，靈活運(yùn)用加味脫花煎加減治療崩漏之出血期、不全流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜息肉等現(xiàn)代婦科疾病，可促進(jìn)瘀血、組織物及息肉排出，避免了手術(shù)創(chuàng)傷。其具體臨證運(yùn)用方法如下：

3.1 排卵障礙型異常子宮出血運(yùn)用加味脫花煎治療瘀血阻滯型崩漏之出血期，能促進(jìn)瘀血排出，有效加快止血，可避免激素藥物的副反應(yīng)。具體治療方案為：即服加味脫花煎3 ～5 d，待瘀去后，再辨證澄源復(fù)舊。

3.2 不全流產(chǎn)及產(chǎn)后胎盤(pán)胎膜殘留對(duì)于不全流產(chǎn)或產(chǎn)后組織物殘留的患者，運(yùn)用加味脫花煎治療可避免清宮術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷。加味脫花煎治療不全流產(chǎn)或產(chǎn)后組織物殘留的適應(yīng)證如下：生命體征平穩(wěn)；血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）＜400 U/L；B 超測(cè)定組織物殘留最大直徑≤3 cm，殘留組織物周邊無(wú)血流信號(hào)的治療效果優(yōu)于有血流信號(hào)。用藥方案：口服加味脫花煎治療1 周以上，長(zhǎng)可達(dá)1個(gè)月。同時(shí)，臨證時(shí)需注意：不全流產(chǎn)及產(chǎn)后組織物殘留盡量在2 周內(nèi)處理，越早越好，殘留時(shí)間最好不超過(guò)1個(gè)月；可同時(shí)選用其他活血祛瘀中成藥。

3.3 子宮內(nèi)膜息肉對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉患者，運(yùn)用加味脫花煎治療可避免宮腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。加味脫花煎治療子宮內(nèi)膜息肉的適應(yīng)證為子宮內(nèi)膜息肉直徑＜10 mm。具體用藥方案如下：口服加味脫花煎治療2周至1個(gè)月，經(jīng)期第1 ～3天繼續(xù)服用。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 異常子宮出血病案患者權(quán)某，女，28 歲，已婚，因“陰道不規(guī)則流血23 d”于2013 年5 月17日初診。

患者放置宮內(nèi)節(jié)育器半年來(lái)月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期5 ～8 d，周期30 d，量中，色黯，有血塊、稍腰酸。末次月經(jīng)：2013 年4 月24 日至今。懷孕6 次，順產(chǎn)2次，曾行清宮術(shù)4次（G6P2A4），現(xiàn)已放置宮內(nèi)節(jié)育器半年。2013 年5 月17 日子宮附件彩超檢查結(jié)果示：（1）內(nèi)膜厚約6 mm，子宮大小及雙側(cè)附件未見(jiàn)異常；（2）宮內(nèi)節(jié)育器位置正常。尿妊娠試驗(yàn)陰性，血常規(guī)、凝血四項(xiàng)未見(jiàn)異常?，F(xiàn)癥見(jiàn)：少量陰道流血，色黯黑，納眠可，二便調(diào)。舌淡暗，苔黃厚膩，脈弦細(xì)。

西醫(yī)診斷：（1）異常子宮出血；（2）宮內(nèi)節(jié)育器。中醫(yī)診斷：崩漏（血瘀證）。治法：活血行血，化瘀止血。處方用藥如下：當(dāng)歸20 g，川芎15 g，肉桂3 g（后下），鹽牛膝30 g，車(chē)前子15 g（包煎），黃芪30 g，益母草30 g，生蒲黃20 g（包煎），卷柏15 g，姜厚樸10 g，廣東王不留行20 g，廣藿香15 g。共4 劑，每日1 劑，水煎至200 mL分兩次，于早晚飯后溫服。

2013 年5 月27 日患者復(fù)診，自訴服上方2 d 后陰道流血即已止。

按：患者陰道流血已久，“久漏必有瘀”，此乃瘀滯胞宮，血不循經(jīng)所致。故此時(shí)塞流不予收斂止血，以防閉門(mén)留寇；“急則治其標(biāo)”，以通因通用為法，使邪有出路，待瘀去則新生，予加味脫花煎加減以活血行血、化瘀止血，瘀去則血止。

4.2 產(chǎn)后惡露不絕病案患者王某，女，28 歲，已婚，因“產(chǎn)后81 d，陰道流血6 d”于2021 年5 月9日初診。

患者懷孕1 次， 順產(chǎn)1 次， 未曾流產(chǎn)（G1P1A0）?；颊哂?021 年2 月17 日順產(chǎn)1 子，現(xiàn)為哺乳期。2021 年4 月22 日惡露凈，2021 年5 月4 日始出現(xiàn)少量陰道流血，5 月6 日至5 月7 日量多，色紅，腰酸，無(wú)血塊、腹痛。既往有子宮肌瘤病史。2021 年5 月7 日子宮附件彩超檢查結(jié)果示：（1）子宮肌瘤聲像（前壁，大小約6 mm×4 mm）；（2）宮腔內(nèi)等回聲團(tuán)（大小約14 mm×6 mm），組織物殘留？；（3）雙附件區(qū)未見(jiàn)明顯占位性病變?？滔掳Y見(jiàn)：少量陰道流血，護(hù)墊可，無(wú)腹痛，口干不苦，納眠可，二便調(diào)。舌紫黯，邊瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦細(xì)。

西醫(yī)診斷：產(chǎn)后組織物殘留。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后惡露不絕病（血瘀證）。治法：活血行氣，祛瘀止血。處方用藥如下：當(dāng)歸20 g，川芎15 g，肉桂6 g（后下），鹽牛膝30 g，黃芪30 g，益母草30 g，生蒲黃20 g（包煎），卷柏15 g，麩炒枳殼30 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，廣東王不留行20 g。共7 劑，每日1劑，水煎至200 mL，分兩次于早晚飯后溫服。

2021 年5 月16 日復(fù)診，患者訴現(xiàn)無(wú)陰道流血。當(dāng)日子宮附件彩超檢查結(jié)果示：（1）內(nèi)膜厚約9 mm，子宮未見(jiàn)明顯異常；（2）雙附件區(qū)未見(jiàn)明顯占位性病變。

按：患者因產(chǎn)后留瘀，胞衣胎膜殘留，瘀血內(nèi)阻，新血難安，不得歸經(jīng)，以致惡露不凈，故治療以活血行氣、祛瘀止血為法，方選加味脫花煎加減。以加味脫花煎原方去車(chē)前子，加廣東王不留行，以取通經(jīng)排瘀之效。服藥7 劑，舊血已去，新血?dú)w經(jīng)，惡露自止。

4.3 子宮內(nèi)膜息肉病案患者吳某，女，28 歲，已婚，因“檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異?；芈? d”于2021年2月28日初診。

患者平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期3 ～4 d，周期25 ～28 d，量少，色黯，有血塊，同時(shí)見(jiàn)痛經(jīng)、腰酸、經(jīng)前乳脹及煩躁。末次月經(jīng)時(shí)間：2021 年2 月26 日至今。未曾懷孕，暫無(wú)懷孕要求。2021 年2 月22 日子宮附件彩超檢查結(jié)果示：（1）子宮內(nèi)膜增厚（厚約17 mm）伴高回聲團(tuán)（大小約18 mm ×10 mm）；（2）雙附件區(qū)未見(jiàn)明顯占位性病變?？滔掳Y見(jiàn)：納可，眠一般，入睡稍難，易醒，二便調(diào)；舌淡暗紅，苔薄微黃，脈弦細(xì)數(shù)。

西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜息肉。中醫(yī)診斷：癥瘕（血瘀證）。治法：活血行氣、祛瘀消癥。處方用藥如下：當(dāng)歸20 g，川芎15 g，肉桂6 g（后下），鹽牛膝30 g，益母草30 g，生蒲黃20 g（包煎），黃芪30 g，卷柏15 g，麩炒枳殼30 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，三七粉6 g（沖服）。共20 劑，每日1 劑，水煎至200 mL，分兩次于早晚飯后溫服。

2021 年3 月28 日患者復(fù)診?；颊咦栽V經(jīng)前乳脹、煩躁及腰酸較前好轉(zhuǎn)。囑患者本次月經(jīng)干凈后第3 天復(fù)查子宮附件彩超。2021 年3 月31 日子宮附件彩超檢查結(jié)果示：（1）內(nèi)膜厚約9 mm，子宮未見(jiàn)明顯異常；（2）雙附件區(qū)未見(jiàn)明顯占位性病變。

按：患者平素工作壓力大，易情緒緊張。此乃因肝失疏泄，氣行不暢則瘀血內(nèi)生，日久而成癥瘕。經(jīng)前乳脹、煩躁為肝氣郁滯之象；經(jīng)色黯、有血塊，為瘀血內(nèi)阻之象。故治療以活血行氣、祛瘀消癥為法，方選加味脫花煎加減。以加味脫花煎原方去車(chē)前子，加三七粉以增強(qiáng)活血化瘀之效。服藥20劑后，瘀血已去，癥瘕已除。

5 結(jié)語(yǔ)

排卵障礙型異常子宮出血、不全流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜息肉此3 種疾病，雖病種不同，然細(xì)探其病機(jī)，均為瘀血阻滯胞宮所致，故治療皆可予加味脫花煎以溫通活血、行氣逐瘀，體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的治療原則。廖慧慧教授臨證時(shí)以“辨證論治”為臨床診治的核心思維，謹(jǐn)守疾病病機(jī)，將加味脫花煎運(yùn)用于多種現(xiàn)代婦科疾病的治療，把握適應(yīng)證，實(shí)現(xiàn)“異病同治”，療效較顯著，值得臨床借鑒。