于淼， 王秀閣， 趙蕓蕓， 王國(guó)強(qiáng)

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春 130021）

糖尿病腎臟?。╠iabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病所導(dǎo)致的慢性腎臟疾病，是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一。中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病腎臟病屬于消渴病變證。根據(jù)糖尿病腎臟病的證候表現(xiàn)，可將其歸為中醫(yī)的“水腫”“尿濁”“關(guān)格”“消腎”等范疇。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，本病的病性為本虛標(biāo)實(shí)，對(duì)其具體病機(jī)的認(rèn)識(shí)角度各有側(cè)重，如本虛多從氣血津精或臟腑陰陽(yáng)論之，標(biāo)實(shí)或從濕、濁、痰論之，或從瘀論之，或從毒論之，或從風(fēng)論之，或從伏邪論之[1]。對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的多樣性體現(xiàn)了糖尿病腎臟病的病機(jī)具有復(fù)雜性及不確定性，另一方面也提示了該病在治療中可能存在的諸多難點(diǎn)。

基于多年臨床實(shí)踐并根據(jù)糖尿病腎臟病的發(fā)病特點(diǎn)，本課題組對(duì)糖尿病腎臟病的關(guān)鍵病機(jī)的認(rèn)識(shí)在南征教授提出的毒損腎絡(luò)理論的基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)展為毒伏腎絡(luò)。以下基于毒伏腎絡(luò)病機(jī)探討糖尿病腎臟病的防治。

1 糖尿病腎臟病與毒損腎絡(luò)

糖尿病腎臟病是在消渴病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，其病機(jī)與消渴病的氣陰兩虛、燥熱內(nèi)生的病機(jī)特點(diǎn)相比，具有連續(xù)性，又具有特殊性。消渴病耗氣傷津傷液，日久而致氣陰兩虛，氣虛不運(yùn)、陰液虧虛均可致血行不暢，從而導(dǎo)致氣滯血瘀水停，形成郁、瘀、痰、濕、濁等病理產(chǎn)物，進(jìn)一步陰損及陽(yáng)，臟腑虧損，則留邪更難祛除。病邪蘊(yùn)久成毒，伏藏于絡(luò)脈，致絡(luò)脈痹阻而受損。

毒既是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，循環(huán)反復(fù)，互為因果。毒邪致病的病理機(jī)制闡釋了消渴病日久易出現(xiàn)多種并發(fā)癥的原因：各種并發(fā)癥均可由毒而起，如毒損心脈則易發(fā)為消渴心病，出現(xiàn)胸痹心痛；毒損肢體絡(luò)脈則易出現(xiàn)肢麻；毒損肌膚則易并發(fā)癰疽；五臟之傷，窮必及腎，毒損腎絡(luò)，體用俱傷，敗壞形體，則發(fā)為消渴腎病。毒損腎絡(luò)可較全面地闡釋毒邪、絡(luò)脈、腎三者在糖尿病腎臟病發(fā)病中的作用，基于此，南征教授提出糖尿病腎臟病的病機(jī)關(guān)鍵為毒損腎絡(luò)[2-3]。

2 糖尿病腎臟病與毒伏腎絡(luò)

糖尿病腎臟病的病程相對(duì)較長(zhǎng)，毒損腎絡(luò)雖能詮釋消渴腎病的病機(jī)，但對(duì)糖尿病腎臟病早中期的病機(jī)發(fā)生及發(fā)展變化容易忽視。從臨床實(shí)踐來(lái)看，糖尿病腎臟病是一種起病非常隱匿、進(jìn)展也較隱匿的疾病，多數(shù)患者雖然病情已累及腎臟，甚至進(jìn)入糖尿病腎臟病的臨床期，通常仍然無(wú)明顯的臨床癥狀可察。從中醫(yī)理論來(lái)探尋原因，這應(yīng)是《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“陰者，藏精而起亟也”的體現(xiàn)。“亟”，表示動(dòng)作急促或時(shí)間緊迫，相當(dāng)于“急切”“趕快”等；“起亟”是指快速地向上、向外（輸送）， 相當(dāng)于應(yīng)變、應(yīng)激功能。機(jī)體能在復(fù)雜的內(nèi)外環(huán)境變化中保持平衡，就必須具有隨時(shí)適應(yīng)這些變化的調(diào)控系統(tǒng)?！安鼐鹭揭病泵鞔_指出機(jī)體的應(yīng)變、應(yīng)激功能是由精的作用完成的。腎主水，受五臟六腑之精而藏之。腎為精之府，所以五臟之傷，窮必及腎，是腎主精作用的一個(gè)重要體現(xiàn)。消渴日久，蘊(yùn)久成毒，藏于絡(luò)脈，易入難出，逐漸傷及臟腑經(jīng)絡(luò)陰陽(yáng)氣血精之時(shí)，腎精尚能補(bǔ)給，超負(fù)荷保持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，這其實(shí)是毒邪產(chǎn)生、毒邪潛伏于腎臟絡(luò)脈的過(guò)程，尚未發(fā)展至腎臟受損、精微漏下等階段。相應(yīng)地，臨床暫無(wú)癥狀表現(xiàn)或癥狀不明顯，僅有理化指標(biāo)的輕微改變或無(wú)改變，如糖尿病腎臟病早中期出現(xiàn)的微量蛋白尿，并且經(jīng)治療后部分可逆轉(zhuǎn)。但當(dāng)毒邪伏絡(luò)日久，毒邪與正虛之間的平衡或代償被打破，則腎之絡(luò)脈受損，精微不固，水液泛溢，臨床出現(xiàn)蛋白尿、水腫等糖尿病腎臟病的明確癥狀。

3 基于毒伏腎絡(luò)病機(jī)防治糖尿病腎臟病

關(guān)于“毒”，清代的尤怡在其《金匱要略心典》中記載：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。中醫(yī)認(rèn)為，“毒”可以從氣味偏厚、厚積化毒、其性酷烈這三方面理解[4]。糖尿病腎臟病之毒主要指內(nèi)生之毒，既包含消渴病基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的氣滯血瘀水停所致的郁、瘀、痰、濕、濁等病邪，留而不去，蘊(yùn)久成毒之含義，同時(shí)也包含糖毒、脂毒等病理產(chǎn)物。這些病邪與病理產(chǎn)物均為致病因素，性酷烈，傷人氣血陰陽(yáng)與臟腑經(jīng)絡(luò)之力非普通病邪可比。故治療糖尿病腎臟病需首立解毒之法，根據(jù)毒邪的多樣性及毒邪具體組成成分的不同，分立不同解毒治法，或化痰祛濕解毒，或活血化瘀解毒，或利濕泄?jié)峤舛?，或清熱解毒等?/p>

關(guān)于伏邪，《中醫(yī)大辭典》記載伏邪為藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪[5]。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛則進(jìn)一步將毒邪和伏邪結(jié)合用于內(nèi)傷疾病的病機(jī)中，提出“伏毒”之說(shuō)[6]，認(rèn)為伏毒是指內(nèi)外各種致病毒邪侵入人體，潛藏在臟腑經(jīng)絡(luò)形體官竅；通常情況下，患者的癥狀不明顯，但伏毒日久，毒性久積，一旦發(fā)作往往病情較為危重，具有伏而不覺(jué)和發(fā)時(shí)始顯的雙重特性。毒伏腎絡(luò)為糖尿病腎臟病關(guān)鍵病機(jī)的提出，不但可明確毒邪在糖尿病腎臟病發(fā)病過(guò)程中的重要作用，且提示在治療糖尿病腎臟病過(guò)程中要始終注意祛除伏藏在腎絡(luò)中的毒邪。

經(jīng)絡(luò)為氣血出入之路徑及津液輸布貫通的樞紐和要道，也是毒邪傳變之通道。清代中醫(yī)名家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》指出，疾病初期多為氣結(jié)在經(jīng)，疾病日久則血傷入絡(luò)。糖尿病腎臟病由糖尿病遷延發(fā)展而來(lái)，屬于久病。久病入絡(luò)，絡(luò)脈阻滯，絡(luò)脈虛損。至虛之處必是留邪之所，腎中絡(luò)脈正是糖尿病腎臟病內(nèi)生之毒的伏藏之所，所以治療上需通絡(luò)以解毒[7]。臨床中尤需重視通絡(luò)在糖尿病腎臟病防治中的作用。仝小林[8]明確指出，在糖尿病腎臟病的治療過(guò)程中，針對(duì)絡(luò)滯、絡(luò)瘀、絡(luò)閉等情況，當(dāng)以活血通絡(luò)、破血逐瘀為治則；若進(jìn)一步發(fā)展至絡(luò)損而出現(xiàn)大量精微滲漏時(shí)，當(dāng)以養(yǎng)血通絡(luò)、修復(fù)絡(luò)脈為治則。

糖尿病腎臟病的難治性和相對(duì)較長(zhǎng)的病程，緣于毒邪其性酷烈，具有伏藏于絡(luò)脈“易入難出”的特點(diǎn)，同時(shí)也因正虛精損。“正氣存內(nèi)，邪不可干”（《素問(wèn)·刺法論》）。毒邪伏絡(luò)日久，毒邪與正氣之間的平衡逐漸被打破，毒伏腎絡(luò)到腎絡(luò)受損直至發(fā)病，這個(gè)過(guò)程也是毒邪的產(chǎn)生及伏藏的過(guò)程，與正虛精虧是密不可分的。正虛精虧是毒邪伏藏的病理基礎(chǔ)。臨床上有小部分糖尿病患者，即使病程較長(zhǎng)仍至始至終未罹患糖尿病腎臟病，其原因除了與這部分患者血糖控制較好（即毒邪不甚）有關(guān)，很大一部分原因考慮與腎的先天稟賦較強(qiáng)、精氣較充盛有關(guān)。不虛之處，毒邪自然不易伏藏于腎絡(luò)，或雖有毒伏腎絡(luò)，但始終未打破毒邪與正氣之間的平衡，故而一直未發(fā)生腎臟病變。而另有部分患者，病程即使不長(zhǎng)，病情控制也較好，卻仍很快罹患糖尿病腎臟病，這與此類患者先天腎元不足，腎精虧虛，“藏精而起亟”不及密切相關(guān)。

基于正虛精虧是毒邪伏藏的病理基礎(chǔ)，故益氣固精保腎一直是治療糖尿病腎臟病的重要原則。未病先防，即在糖尿病發(fā)生時(shí)就要調(diào)護(hù)陰陽(yáng)氣血，扶正固本，以防邪蘊(yùn)成毒，伏匿于腎絡(luò)；及至糖尿病腎臟病發(fā)生時(shí)，更要既病防變，益氣固精，扶正以祛邪，減少毒的進(jìn)一步產(chǎn)生及壯大，所謂“必伏其所主，而先其所因”（《素問(wèn)·至真要大論》）。

綜上，從毒伏腎絡(luò)的病機(jī)角度來(lái)探討糖尿病腎臟病的防治涵蓋了毒邪、伏邪、絡(luò)病學(xué)、未病先防等中醫(yī)理論，毒伏腎絡(luò)理論能高度概括糖尿病腎臟病的核心病機(jī)，較毒損腎絡(luò)理論更能體現(xiàn)糖尿病腎臟病的病機(jī)動(dòng)態(tài)變化及治療中未病先防、既病防變的思想，因此更能契合臨床實(shí)際。據(jù)此可擬定解毒通絡(luò)保腎臟、益氣固精除伏毒為糖尿病腎臟病的治療總則，并且隨著疾病的進(jìn)展、病情的演變、正虛與邪實(shí)所占比重的變化以及針對(duì)疾病的不同階段，具體治法需有所側(cè)重，但總以解毒通絡(luò)保腎臟、益氣固精除伏毒為要。

3 病案舉例

患者李某，女，42 歲，2020 年4 月9 日初診?；颊哂刑悄虿〔∈?0 年，糖尿病腎臟病病史5 年，目前應(yīng)用胰島素皮下注射降糖，平素血糖控制尚可，血壓正常?？滔掳Y見(jiàn)：口干，腰酸，乏力，眠欠佳；泡沫尿，夜尿頻，每晚3 ～5 次；大便每日1 ～2 次，有時(shí)不成形，有時(shí)較黏；雙下肢輕度水腫；舌暗紅，舌底脈絡(luò)迂曲，苔薄膩，脈沉濡。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示：糖化血紅蛋白為7.5%，空腹血糖為7.6 mmol/L，肌酐為91 μmol/L，24 h 尿蛋白定量為1.65 g/24 h。西醫(yī)診斷：糖尿病腎臟?。ㄅR床蛋白尿期）；中醫(yī)診斷：消渴腎?。怅巸商搳A濕瘀證）。中藥治療以益氣養(yǎng)陰、祛濕化瘀、解毒通絡(luò)保腎為法。處方用藥如下：黃芪30 g，人參9 g，山茱萸肉12 g，酒大黃6 g，萆薢15 g，石韋12 g，芡實(shí)15 g，丹參15 g，水蛭3 g，茯苓20 g。12 劑，每日1 劑，水煎取汁約300 mL，分兩次于早晚飯后半小時(shí)口服，每次150 mL。每服6 d停用1 d。

2020 年4 月23 日二診。患者自訴口干減輕，偶有腰酸，乏力改善，眠可；泡沫尿減輕，夜尿每晚2 ～3 次；大便每日1 ～2 次，基本成形；雙下肢無(wú)水腫；舌暗紅，舌底脈絡(luò)迂曲減輕，苔薄白，脈濡緩。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示：空腹血糖為7.0mmol/L，24 h 尿蛋白定量為0.87 g/24 h。處方用藥于初診方基礎(chǔ)上去茯苓，其余用藥不變。共12 劑，每日1劑，煎服法同前。

2020 年5 月7 日三診?；颊咦栽V癥狀明顯改善，偶有口干，無(wú)明顯乏力感，勞動(dòng)過(guò)度則有倦怠感；肉眼無(wú)泡沫尿，夜尿每晚1 次；大便每日1 次，成形；無(wú)水腫；舌略暗紅，舌底脈絡(luò)瘀滯，苔薄白，脈濡。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示：空腹血糖為6.5 mmol/L，24 h 尿蛋白定量為0.43 g/24 h，肌酐82 μmol/L。處方用藥同二診方。共5 劑，制成水丸口服，每日3次，每次6 g。

按：該病案患者由于消渴日久，氣陰虧虛，久而氣血水運(yùn)行失暢，氣滯津停濕聚血瘀，蘊(yùn)邪成毒，毒邪伏藏于腎絡(luò)，腎絡(luò)受損，腎氣不固，精微下泄，可見(jiàn)蛋白尿；腎為水臟，腎氣不足，氣化不利，可見(jiàn)水腫；氣陰虧虛日久血行不利，則有舌下絡(luò)脈迂曲；舌、脈、癥均提示氣陰兩虛夾濕瘀證。

處方用藥以黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)并利水消腫，人參大補(bǔ)元?dú)饧梆B(yǎng)陰生津，二者共為君藥，以補(bǔ)一身之氣，氣足津運(yùn)精血生以奏扶正之力，扶正以祛邪。酒大黃化瘀解毒泄?jié)幔伤Z利濕泄?jié)?，石韋通淋泄?jié)?，三者共用針?duì)濕濁毒邪，共為臣藥，以祛邪為主，從下焦導(dǎo)邪外出，解毒祛濕邪以扶正。山茱萸肉益腎固精收澀，張錫純稱其斂正氣不斂邪氣；芡實(shí)益腎固精，健脾除濕，二者共為佐藥，佐助君藥以增扶正保腎之力。丹參活血通絡(luò)，水蛭逐瘀通絡(luò)，能將伏藏于腎絡(luò)之邪搜剔逐出，二者共用則瘀祛絡(luò)通，為佐使藥。而黃芪、人參補(bǔ)腎絡(luò)虛，山茱萸、芡實(shí)均固精益腎絡(luò)，可使邪無(wú)藏身之處。二診時(shí)，患者浮腫明顯消退，故去茯苓。二診方與三診方均以初診方為基本方，三診方改為丸劑緩緩圖之。全方立意基于毒伏腎絡(luò)論治糖尿病腎臟病，通過(guò)解毒通絡(luò)保腎臟、益氣固精除伏毒而獲效。