張秋蕊，趙曉瓊，高 飛，金以超

（1.昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650034）

腋臭（axillary osmidrosis，AO）多發(fā)生于青中年人群中，主要表現(xiàn)為腋下異味伴多汗，夏季和運動后更明顯，一般不影響健康，但其可能導(dǎo)致部分正值青春期的患者進入逃避外出及運動，壓抑自我而變得孤僻的惡性循環(huán)，久治不愈的患者也可能變得自卑內(nèi)向、敏感脆弱［1］。探明腋臭的發(fā)病機制，尋求有效根治且能達到美容要求的治療方法，是亟待解決的問題。

1 腋臭的產(chǎn)生機制

雖然腋臭的形成機制尚被未完全闡明，但目前的研究表明其是細(xì)菌與腋窩頂泌汗腺分泌物相互作用產(chǎn)生的一種生理狀態(tài)，而頂泌汗腺的數(shù)量和密度、（E）-3-甲基-2-己烯酸（E-3-methyl-2-hexenoic acid，E-3M2H）的分泌，以及耳耵聹的類型等都與人類ATP 結(jié)合盒C11（ATP binding cassette C11，ABCC11）基因密切相關(guān)［2-4］。

1.1 基因與遺傳 患者多有家族史，氣味強度也存在一定的種族差異。研究發(fā)現(xiàn)，80%—95%的東亞人缺乏產(chǎn)生強烈體味的基因［5］。越來越多的證據(jù)表明腋臭的發(fā)病與ABCC11 基因的多態(tài)性位點538G/A（rs17822931）聯(lián)系密切，其影響頂泌腺的發(fā)育，決定頂泌腺的分泌表型，可使頂泌汗液及腋臭的前體化合物過量產(chǎn)生，導(dǎo)致腋臭和濕性耳耵聹。已發(fā)現(xiàn)腋臭患者多攜帶G 等位基因且伴濕性耳耵聹，而正常人多為AA 型伴干性耳耵聹。此外，ABCC11 基因538G/A的等位基因頻率在不同種族間也表現(xiàn)出廣泛差異，這與不同人種氣味水平不同的表現(xiàn)一致［6-8］。近來有研究提出，HLA 基因分型與腋臭也存在一定相關(guān)性［2］。然而，腋臭的特征性臭味物質(zhì)不會因ABCC11 基因分型而嚴(yán)格不同，rs17822931 中的單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）還影響腋窩微生物群的組成。Harker 等［9］研究發(fā)現(xiàn)AA 型的氣味強度雖明顯低于GA 或GG 基因型，但仍產(chǎn)生可感知的腋臭水平。這也許可以用支鏈和直鏈酸在3 種基因型中具有相同的流行率來解釋，而AA 腋下菌群的相對豐度及其代謝產(chǎn)物量都顯著低于帶G基因者。此外，ABCC11 基因SNP 還與氣味前體分子結(jié)合蛋白載脂蛋白D（apolipoprotein D，ApoD）表達的下調(diào)有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)攜帶G 等位基因的患者ApoD mRNA 的表達更高［10］，而當(dāng)G →A 時，ApoD 則有所下調(diào)，這提示ABCC11 基因可能通過影響ApoD 的表達而影響氣味水平。

1.2 組織學(xué)與微生物 人體的汗腺可分為小汗腺（即外泌汗腺）和大汗腺（即頂泌汗腺），小汗腺負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)體溫，大汗腺連接毛囊排脂肪性汗。人體皮膚頂泌汗腺多分布于腋窩、乳暈、腹股溝等處的真皮網(wǎng)狀層、淺脂肪層及兩者交界區(qū)，在腋窩，多數(shù)大汗腺分布于腋毛區(qū)外1.0cm 的范圍內(nèi)，腋臭患者的腺體大小和腺管數(shù)目均為正常人的幾倍［3］。腋窩菌群（主要是棒狀桿菌、葡萄球菌和厭氧菌）將無臭的頂泌汗液轉(zhuǎn)化為揮發(fā)性氣味分子，達到或超過人的嗅覺閾值，即所謂的“腋臭”。有報告表明，棒狀桿菌是引起腋臭的主要原因，且年齡、性別、種族均對腋下細(xì)菌組成有一定的影響［11］。腋臭氣味由揮發(fā)性酸、類固醇、硫化物等共同組成，研究發(fā)現(xiàn)異味的主要貢獻者是E-3M2H，而3-羥基-3-甲基己酸（3-hydroxy-3-methylhexanoic acid，HMHA）占數(shù)量優(yōu)勢［4］。頂泌腺分泌物結(jié)合蛋白（apocrine secretion odor-bindingprotein，ASOB）有ASOB1 和ASOB2 兩種形式，其中ASOB2 與ApoD 高度同源［12］。腋臭患者頂泌汗腺細(xì)胞中ApoD 的含量是正常人的2 倍，ApoD 與大汗腺生成的E-3M2H 共價結(jié)合使其轉(zhuǎn)運至皮膚表面，細(xì)菌產(chǎn)酶分解該復(fù)合物為單體，從而釋放氣味［3］。

1.3 腋臭的影響因素

1.3.1 性激素 腋臭普遍始于青春期，中年后逐漸減輕，女性發(fā)病以月經(jīng)期和妊娠期較為明顯，這提示性激素可能是影響腋臭水平的因素之一。實際上，頂泌汗腺在性成熟前多靜止，青春期后因性激素的刺激而分泌活躍。有研究發(fā)現(xiàn)，雄激素受體（androgen receptor，AR）在頂泌腺中高表達，且核內(nèi)和胞內(nèi)的受體水平無顯著性別差異，這表明大汗腺是雄激素的直接靶點，腋窩頂泌腺的激素調(diào)節(jié)可能類似于皮脂腺，即其分泌活性的調(diào)節(jié)通過雄激素作用于AR 實現(xiàn)［13］。Chen 等［14］發(fā)現(xiàn)腋臭患者中ApoD 和AR 的表達顯著增加，雄激素與AR 結(jié)合后可通過激活JNK1信號通路刺激ApoD 表達，同時，JNK1 可促進AR的轉(zhuǎn)錄使ApoD 上調(diào)，這提示雄激素還可間接影響臭味水平。此外，Hu 等［15］提出雌激素受體β 基因rs1256061 位點的多態(tài)性與腋臭的發(fā)生有關(guān)，但相關(guān)機制還有待進一步研究。

1.3.2 神經(jīng)因素 出汗是正常的生理反應(yīng)，汗液的分泌受神經(jīng)精神因素調(diào)控，外泌汗腺主要受交感膽堿能纖維支配，頂泌汗腺由交感膽堿能神經(jīng)纖維及腎上腺素能纖維支配。神經(jīng)沖動增多或腺體興奮性增高可導(dǎo)致多汗，而汗液聚集為細(xì)菌提供了一個更適宜生長的環(huán)境，細(xì)菌快速增殖，單位時間內(nèi)產(chǎn)生的氣味前體物質(zhì)增多，同時大量汗液使產(chǎn)物擴散，揮發(fā)性氣味分子更易溢出，這可能是許多腋臭患者伴有多汗的原因［16］。局部注射肉毒毒素能阻斷乙酰膽堿的釋放，抑制汗腺分泌，從而直接和間接地降低腋臭水平。

1.3.3 飲食因素 一項早期研究稱食用肉類對腋臭有負(fù)面影響，但后來有學(xué)者得出了相反的結(jié)論，這可能與攝入肉類食品的量有關(guān)，大量食用會產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，而適量食用可能起到一定的積極影響［17］。Fialová 等研究發(fā)現(xiàn)大蒜可降低細(xì)菌菌群密度導(dǎo)致腋窩氣味強度降低［18］，這一研究結(jié)果與臨床觀察結(jié)論不一致，患者往往自訴食用大蒜和洋蔥等食物后氣味水平增加，這可能與其所含揮發(fā)性硫化物釋放有關(guān)，因有關(guān)大蒜對腋臭的影響的研究不多，應(yīng)待綜合考慮更多研究結(jié)果后再下結(jié)論。

1.3.4 其他因素 夏季高溫、體育運動等因素往往對臭味水平有放大作用。有研究發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)（body mass index，BMI）和血脂水平也與腋臭風(fēng)險呈正相關(guān)。Zheng 等［19］研究了203 名腋臭患者，發(fā)現(xiàn)腋臭患者的BMI 和血脂檢驗值均顯著高于正常對照組。此外，近年有研究發(fā)現(xiàn)血管緊張素Ⅱ受體2（angiotensin II receptor 2，Ang Ⅱ2R）在腋臭患者頂泌腺中的表達量高出正常人的7 倍以上，且隨氣味強度的增加和汗腺的分泌而增加，這提示Ang Ⅱ2R 可能與腋臭的發(fā)生相關(guān)［20］。

2 腋臭的非手術(shù)治療

2.1 外用藥物及遮掩劑 除臭劑和止汗劑通過其中所含的香料、止汗藥、抗菌藥等抑制汗腺分泌、吸附氣味、消滅細(xì)菌來達到暫時掩蓋或消除不良?xì)馕兜哪康模L期使用可能會導(dǎo)致皮膚干燥或色素沉著，因而只適用于臨時或短期遮掩氣味。其未來的研究重點是尋找更可持續(xù)、更天然的藥物，或利用生物技術(shù)合成新化合物［11］。

2.2 光電治療

2.2.1 激光治療 目前針對腋臭的CO2激光主要有點陣和超脈沖2 種模式。前者是用規(guī)則排列的多點紅外光，以蓋章的方式掃描氣化毛囊組織。后者是用點狀光斑逐個垂直燒灼、氣化大汗腺。Nd：YAG 激光發(fā)射的光可選擇性地被黑色素吸收，進而破壞大汗腺血供，對周圍組織的輻射小，并發(fā)癥風(fēng)險較低，有人對腋臭患者行1444nm Nd：YAG激光真皮下凝固治療，取得了良好的療效。研究發(fā)現(xiàn)Nd：YAG 激光還可降低ApoD 和AR 蛋白的表達［12］。

2.2.2 電離子治療 電離子治療是將電針垂直插入毛囊，通過電場作用直接凝固和破壞大汗腺。但操作過程中無法精準(zhǔn)把握插入深度，可能造成破壞過多或破壞不徹底。有Meta 分析顯示，三者的療效排序為：YAG 激光>CO2激光>電離子治療［21］。

2.2.3 射頻微針治療 目前新興的射頻微針治療可直達皮下，通過電熱效應(yīng)造成頂泌腺損傷，具有微創(chuàng)、治療時間短、愈合快等優(yōu)勢，但由于其密度、深淺不易控制，容易造成遺漏，很難達到根治，同時還容易出現(xiàn)皮膚感覺異常等并發(fā)癥。一項研究顯示其在減輕異味、減少出汗的同時對腋毛的影響小于手術(shù)和微波治療，可推薦給想保留腋毛的男性患者［22］。

2.2.4 微波治療 微波是介于紅外線和無線電波之間的中間波長的電磁波，微波治療的設(shè)備選擇性地加熱富含水分的真皮和皮下組織交界面，而大汗腺在此層面尤為密集。Li 等［22］比較了手術(shù)、微針射頻和微波的治療療效，發(fā)現(xiàn)此3 種療法的客觀有效率及復(fù)發(fā)率相似，手術(shù)治療的主觀有效率最合理，但并發(fā)癥最多，微波治療具有最佳的安全性。

2.3 注射治療

2.3.1 A 型肉毒毒素注射 A 型肉毒毒素是一種神經(jīng)毒素，由肉毒桿菌產(chǎn)生，其改善腋臭的機制可能如下：一是通過抑制突觸前膜乙酰膽堿的釋放使小汗腺去神經(jīng)化，抑制小汗腺提供的潮濕環(huán)境從而間接降低腋臭水平；二是通過阻斷膽堿能途徑影響頂泌腺，使其萎縮、功能衰退，直接阻礙腋臭的發(fā)生［16］。肉毒毒素局部注射是目前推薦的一線非手術(shù)治療方案，在青少年患者的長期隨訪中也被證實是安全有效的，有創(chuàng)傷小、起效快、副作用風(fēng)險低、不影響工作等優(yōu)點，缺點是維持時間短，需定期注射，但反復(fù)注射可能延長療效［23，24］。

2.3.2 局部乙醇注射 局部注射乙醇可使細(xì)胞脫水、凝固壞死，既往用于肝細(xì)胞癌的局部消融，因其腫瘤消融率與切除率相似，臨床上也可用來治療腋臭［25］。但在實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥風(fēng)險較大，目前較少使用。2.3.3 芍倍注射液治療 芍倍注射液作為一種新型純中藥軟化萎縮劑，最初用于治療痔瘡。該藥可引起血管收縮、部分管腔閉合，同時使組織蛋白凝固，從而達到破壞大汗腺，減輕異味的目的。其主要活性成分芍藥苷，也被證實能通過促進凋亡、自噬及活性氧生成抑制汗腺細(xì)胞增殖［26］。宋俊宏［27］將0.5%利多卡因和芍蓓注射液按1 ∶2 濃度配制15—20ml，加入1mg α-糜蛋白，于腋毛區(qū)行點狀皮下注射，7 例中治愈6 例，癥狀明顯改善1 例。此種新興方法在多數(shù)患者中首次治療即可獲得良好療效，且短期內(nèi)未見明顯并發(fā)癥，但其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥還有待進一步研究。

3 腋臭的手術(shù)治療

3.1 腋窩皮膚梭形切除術(shù) 梭形切除也叫整塊切除，是最早的手術(shù)療法，即沿腋毛分布長軸梭形切除腋毛區(qū)皮膚及皮下組織，術(shù)后形成一直線狀瘢痕，但術(shù)后可能出現(xiàn)瘢痕增生或攣縮產(chǎn)生牽拉，限制上肢的活動。后來出現(xiàn)了一些改良療法，如梭形切除+Z 改形術(shù)和S 形皮瓣真皮層切除術(shù)，通過改變張力方向，減輕或避免了瘢痕對上肢的牽拉。

Hong 等［28］嘗試了一種新技術(shù)，他們沿腋窩折痕設(shè)計寬度為3.5—4cm 的橢圓形切口線，作整體切除，用剪刀刮除兩側(cè)剩余腋毛區(qū)的真皮下區(qū)域，若腋毛區(qū)過長，則進行超聲輔助吸脂，以消除殘留的頂泌汗腺，獲得了較高的滿意度。

3.2 小切口大汗腺翻剪術(shù) 沿腋窩皺襞作一條約3cm 的切口，或在近上下緣的腋毛區(qū)內(nèi)作兩條約1.5cm的切口，銳性分離皮膚和皮下組織至腋毛區(qū)外1cm，翻剪皮下組織、頂泌腺和毛囊，直至無脂肪顆粒和完整毛囊，皮瓣呈青紫色。Hu 等［29］采用吸脂后小切口修剪的方法治療了79 名患者，隨訪1—2 年后75例（94.9%）效果良好，4 例復(fù)發(fā)，93.7%的患者對一年后的結(jié)果感到滿意。

3.3 微創(chuàng)剪刮術(shù) 在腋毛區(qū)作兩個長約1cm的切口，分離皮下組織，用剪刀或刮匙清除皮下脂肪和汗腺組織。其優(yōu)點是瘢痕小、恢復(fù)快；缺點是可視范圍有限，易殘留大汗腺致復(fù)發(fā)，還可能誤傷腋部血管神經(jīng)，或使皮片過薄而壞死。Xiong 等［30］選取腋皺襞下緣和手術(shù)范圍最外緣作切口，不僅提高了剪除效率，還減少了血腫的形成。

3.4 微創(chuàng)吸刮術(shù) 腫脹麻醉后，在腋窩邊緣作2 個微小的刺傷切口，進行鈍性分離，以有效刮除和抽吸皮下組織。因在非直視下操作，使用此術(shù)式時應(yīng)注意控制抽吸次數(shù)和時間，避免破壞術(shù)區(qū)血供。Yang 等［31］比較了淺表吸脂刮除術(shù)（LC）、皮下激光和微波治療的療效，發(fā)現(xiàn)LC 組的患者得到了良好改善，較其他組復(fù)發(fā)時間延長，但并發(fā)癥風(fēng)險較其他組大。

4 其他

王永翔等［32］對80 例患者采用微波、刮吸、搔刮三聯(lián)術(shù)式治療，治愈率為92.5%。這種復(fù)合微創(chuàng)術(shù)式彌補了單一及兩聯(lián)術(shù)式治療層次和范圍不全的缺點，治愈率高、恢復(fù)快、并發(fā)癥低，為進一步改良手術(shù)方案提供了新思路。Wang 等［33］使用鼻內(nèi)窺鏡輔助抽吸切割器去除頂分泌汗腺，在可視化的條件下減少了不必要的組織損傷，能精確清除頂泌汗腺，但費用昂貴，對醫(yī)生的技術(shù)要求較高。腋臭術(shù)后包扎方式是影響預(yù)后的重要因素之一。科學(xué)有效的包扎穩(wěn)固、舒適、使局部受力均勻，有利于防止術(shù)后血腫、皮瓣壞死等并發(fā)癥。李彥鋒等［34］對腋臭術(shù)后患者依次采用打包加壓包扎、3M 醫(yī)用自粘彈力繃帶以適當(dāng)壓力包扎和彈力繃帶“8”字形輕度加壓包扎，有效杜絕了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

5 總結(jié)與展望

腋臭對個人的心理社會功能產(chǎn)生負(fù)面影響。本文就腋臭的發(fā)生機制、影響因素、非手術(shù)治療及手術(shù)治療等方面進行了闡述，Meta 分析指出，目前腋臭最佳的非手術(shù)治療是A 型肉毒毒素注射，而腫脹抽吸+皮下修剪是最好的手術(shù)治療［21］，兩者各有利弊，需個性化選擇。隨著人們對個人形象和生活品質(zhì)要求的提高，腋臭的治療越來越受到醫(yī)患雙方的重視。目前腋臭發(fā)生的機制還未完全闡明，ABCC11 基因影響腋臭的具體機制，HLA 基因分型與腋臭的關(guān)系，是否還能找到其他因素參與發(fā)病的確切依據(jù)，這些問題的進一步探討有助于為其治療提供新的突破點。針對腋臭的研究不斷進步，手術(shù)方式不斷創(chuàng)新，一些新技術(shù)的療效也在持續(xù)驗證中，尋求既能有效根治，又能兼顧美容、學(xué)習(xí)和工作安排的方案是腋臭治療的發(fā)展趨勢。